Nelson Albuquerque de Souza e Silva Professor Titular

1. Incorporação Tecnológica no Sistema de Saúde Nelson Albuquerque de Souza e Silva Professor Titular Faculdade de Medicina/Instituto do Coração Edson Saad/UFRJ

2. Medicina Atividade Humana caracterizada pela caridade* * caritas = cuidado ou cuidado com o seu semelhante, fazer positivamente o bem a outros, dando alguma coisa de si. (Lalande A. Vocabulário técnico e crítico de Filosofia. São Paulo: Martins Fontes; 1999:137-38.)

3. Medicina Objetivos do ato médico - 1 • Diagnóstico (diagnose: arte de distinguir ou conhecer doenças; do grego diagnóstikós: dia=através + gnôskó=conhecer). • Caracteriza-se uma doença ou um estado de vida. • Prognóstico (conhecer o que vai acontecer; do grego prognostikós: pro = antes + gnôskó = ação de conhecer). • Observa-se o comportamento da doença para depois prever sua evolução.

4. Medicina • Objetivos do ato médico – 2 • Intervenções terapêuticas • (do grego therapeutikê = arte ou ciência de cuidar dos doentes), para modificar a evolução. • Relações ou associações causais • (entre características do paciente, da sociedade em que se organiza ou de seu meio ambiente e que possam estar influindo seja no aparecimento da doença seja na sua evolução).

5. Para alcançar esses objetivos são utilizadas novas técnicas. Principalmente para o diagnóstico e para a terapêutica. Essas técnicas, de uso diário na prática clínica, precisam ser avaliadas quanto à sua performance.

6. Performance • Performance cultural • - associada à expressividade de atuação do homem; • 2.Performance organizacional • - associada, por exemplo, à tarefa de conduzir grupos de trabalho; • 3.Performance tecnológica • - associada, por exemplo, à crescente utilização de • linguagens e tecnologias da comunicação, ou outras tecnologias como a tecnologia em saúde. Salis FA. Performance na Comunicação. O Homem Enquadrado [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2003.

7. O Método Clínico “A Clínica se consubstancia na prática à beira do leito do doente. O médico colhe o maior número possível de informações relevantes sobre o “doente” (a pessoa) e sua “doença” (estado de evolução da vida), raciocina em um contexto de incertezacom base epidemiológica (o paciente, a sociedade e seu eco sistema) e decide sobre odiagnóstico mais provável, escolhendo o tratamento mais adequado em função doprognóstico mais favorável”.

8. A decisão de intervir ou de não intervir na história natural da pessoa, em um contexto de incertezas, implica na probabilidade de erro.

9. UM CONTEXTO PARA PENSAR A MEDICINA • 44.000 a 98.000 pacientes morrem por ano nos Estados Unidos por erro médico. • Morre-se mais por erro médico do que por acidente automobilístico, câncer de mama ou AIDS. • (Institute of Medicine, 1999) Anualmente morrem 329 pessoas na aviação comercial dos Estados Unidos. A taxa de mortalidade por erro médico equivale a uma queda de avião jumbo por dia. (ZHANG, 2000)

10. Na tentativa de reduzir a probabilidade de erro busca-se tomar decisões com base em “evidências”.

11. A Prática Clínicacom base em “Evidências”. Somente 15 % das intervenções praticadas em medicina, têm informações vindas de ensaios clínicos controlados que as suportem. (Congressional Office of Tecnology Assessment - USA). Somente 1 % das publicações médicas representam “boa ciência”. Em contraste, a desinformação advinda de propaganda, interêsses específicos, “má ciência” etc., está a disposição para suportar quase tudo.

12. Os resultados das pesquisas publicadas, em sua maioria, são falsos* * Ioanidis JPA: “Why most published research findings are false”. PLoS Medicine 2005: 2 (vol. 8, august - e124.); 0696 - 0701. www.plosmedicine.org

13. Corolários sobre a probabilidade de que os resultados de um estudo sejam verdadeiros A probabilidade de ser verdadeiro é tanto menor quanto: • Menor os estudos. • Menor o tamanho do efeito. • Maior o número e menor a seleção das relações testadas. • Maior a flexibilidade nos desenhos de estudos, definições de desfechos e modos analíticos. • Maior os interesses econômicos e outros interesses e prejulgamentos. • Mais em moda o assunto (com maior número de cientistas envolvidos).

14. Achado do estudo e Relações verdadeiras R= razão entre número de “relações verdadeiras” e “não relações”. R/(R+1)= probabilidade pré-estudo de uma relação verdadeira. 1- β = probabilidade de encontrar uma relação verdadeira (poder). α = probabilidade de apontar uma relação quando esta realmente não existe (erro tipo I) c = número de relações que estão sendo buscadas.

15. Achado do estudo e Relações verdadeiras na presença de viezes R= razão entre número de “relações verdadeiras” e “não relações”. R/(R+1)= probabilidade pré-estudo de uma relação verdadeira. 1- β = probabilidade de encontrar uma relação verdadeira (poder). α = probabilidade de apontar uma relação quando esta realmente não existe (erro tipo I) c = número de relações que estão sendo buscadas. u = proporção das analises buscadas que não seriam resultados do estudo.

16. Qual o significado de “evidência” ?

17. Max Born, prêmio Nobel de Física de 1954 (Teoria Quântica) “A mecânica Newtoniana é determinística no seguinte sentido: Se o estado inicial (posição e velocidade de todas as partículas) de um sistema for dado acuradamente, então o estado em qualquer outro tempo (mais cedo ou mais tarde) pode ser calculado a partir das leis da mecânica”. “O determinismo mecânico tornou-se gradativamente uma espécie de artigo de fé: o mundo como uma máquina, uma automação”. “Esta idéia é o produto do imenso sucesso da mecânica Newtoniana, Particularmente na astronomia. No século 19 tornou-se um princípio filosófico básico para o papel das ciências exatas. Eu pergunto a mim mesmo se isto foi realmente justificável”.

18. O método científico • O método, como concebido por Descartes, enfatizava a necessidade de proceder em qualquer pesquisa a partir de certezas estabelecidas, um conjunto de regras certas e permanentes, seguidas mecanicamente, de maneira ordenada. Método como programa aplicado a uma natureza ou sociedade onde só existe ordem ou determinismo.

19. Sócrates - Volta, pois, para o começo, Teeteto, e procura explicar o que é conhecimento. Não me digas que não podes; querendo Deus e dando-te coragem, poderás. Teeteto — Realmente, Sócrates, exortando-me como o fazes, fora vergonhoso não esforçar-me para dizer com franqueza o que penso. Parece-me, pois, que quem sabe alguma coisa sente o que sabe. Assim, o que se me afigura neste momento é que conhecimento não é mais do que sensação. Versão eletrônica do diálogo platônico “Teeteto” - Tradução: Carlos Alberto Nunes Créditos da digitalização: Membros do grupo de discussão Acrópolis (Filosofia) Homepage do grupo: http://br.egroups.com/group/acropolis/

20. A conduta científica portanto, principalmente na Medicina, não pode ser determinística.

21. Onde está a verdade em medicina?

22. A Medicina tem como alicerce de sua prática milenar o julgamento clínico,arte que se desenvolveu com base na ética, na compaixão (intenso sentimento pela dor do seu semelhante), na caridade (ato de cuidar) e na observação criteriosa dos pacientes e suas inter-relações com o seu meio ambiente. Nos séculos XVII e XVIII foi adicionada uma forte base “científica” (anatomia, fisiologia, química, física etc.) e progressiva incorporação tecnológica (estetoscópio, aparelho de pressão, métodos de imagem etc..)

23. medicina baseada em “evidências” Então não podemos ter uma e sim uma Medicina com Base na “Complexidade”

24. Na complexidade olhamos para padrões e não para eventos específicos. Estes padrões desenvolvem-se espontaneamente no tempo. Para os sistemas complexoso processo de simplificação centrado nos processos iterativos ( na “organização”) e não na estrutura parecem melhor.

25. Ludwig von Bertalanffy • Teoria Geral dos Sistemas “General System Theory: foundations, development, applications” (1968) “É necessário estudar não apenas as partes e os processoa isoladamente, mas resolver os problemas decisivos que são encontrados na organização e ordem que os unificam e que fazem com que o comportamento das partes sejam diferentes quando estudados isoladamente ou dentro do todo”.(p.31). Somos forçados a lidar com complexidades, com “totalidades” ou sistemas” (p.5). “GST é uma ciência logico-mathematica da “totalidade” (p.256).

26. Conceitos básicos dos sistemas complexos adaptativos Um sistema complexo adaptativo é um conjunto de agentes individuais, com liberdade para agir de modo nem sempre previsível e cujas ações são interconectadas, de modo que a ação de um agente muda o contexto dos demais agentes.

27. Conceitos básicos dos sistemas complexos adaptativos • Limites nebulosos ao invés de rígidos. • A ação dos agentes tem por base regras internas • Os agentes e o sistema são adaptativos no tempo e a • adaptação pode ser para melhor ou para pior • dependendo do ponto de vista considerado. • Os sistemas estão relacionados a outros sistemas e • co-evolvem. • Tensão e paradoxo são fenômenos naturais e não • necessariamente precisam ser resolvidos.

28. Conceitos básicos dos sistemas complexos adaptativos • Interação leva continuamente à emergência de novos • comportamentos. • A não linearidade é inerente ao sistema. • Imprevisibilidade é inerente ao sistema – para conhecê-lo • é preciso observá-lo. • Dentro da imprevisibilidade há um padrão. • Pode existir um comportamento atrator. (Ex.: variação de • cada batimento cardíaco). • - Auto-organização.

29. A ciência complexa sugere que frequentemente é melhor tentar múltiplas abordagens, e deixar a direção da ação surgir por mudanças graduais com o tempo e a atenção devotadas às coisas Que parecem Funcionar melhor. Protocolos rígidos são corretamente, rapidamente abandonados.

30. “Caminhante, não há caminho, faz-se caminho ao andar”.* Antonio Machado – Obras, poesias y prosa. Buenos Ayres, Lousada – 1964, estrofe XXIX

31. Para lidar com a crescente complexidade • nos cuidados de saúde, devemos: • - conhecer a limitação dos modelos lineares; • - aceitar a imprevisibilidade; • - respeitar e utilizar a autonomia e criatividade; • responder flexivelmente aos • padrões emergentes e oportunidades

32. As “evidências” podem ser: - imprecisas, - equívocas - ou mesmo conflitantes

33. Os ensaios clínicos e outros métodos de pesquisa clínica, atualmente aceitos, nos auxiliam na busca da verdade? Nos auxiliam no entendimento da complexidade dos problemas clínicos? Como interpretar os resultados dos ensaios clínicos, estudos de coorte, casos e controles, série de casos, inquéritos, mineração de dados e outros métodos?

34. Os resultados das Avaliações Tecnológicas em saúde dependem em grande parte da adequação no uso das metodologias (tipo e protocolo) em sua elaboração. Essas metodologias são passíveis de viezes que distorcem as consequências verdadeiras das tecnologias e podem alterar a decisão a respeito de sua incorporação e utilização. A grande questão é a da adequação da evidência a ser utilizada na tomada de decisão.

35. O Problema das Doenças Cardiovasculares

36. Mortalidade por Doença Isquêmica Coronariana A B C Mortalidade por 100.000 Ano Ano Ano Mortalidade por doença coronariana (por 100.000) em homens entre 45 e 64 anos de idade. (A) Estados Unidos, Canada, Australia e Nova Zelandia. (B) Paises da Europa Ocidental. (C) Paises da Europa Oriental.

37. Taxas de mortalidade por Doenças Cerebrovasculares Adultos de 20 anos ou mais – 1980 a 2002 Estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sula a Padrão: população do Estado do Rio de Janeiro em 2000. As taxas são ajustadas por sexo e idade e compensadas para minimizar o impacto dos óbitos por causas mal definidas. Oliveira GMM, Klein CH e Souza e Silva NA: Revista da OPAS 2006

38. Anos de vida produtiva perdidos por DCV(ano de 2.000 – faixa etária entre 35 e 64 anos) • Brasil ---------------- 2.121 anos / 100.000 hab • Estados Unidos --- 1.267 anos / 100.000 hab Leeder S., R.S., Greenberg H.,A race against time. The Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies. 2004, Columbia University: New York.

39. A Prevalência dos Fatores de Risco “Clássicos”.(I.G. – Rio de Janeiro) • Hipertensão arterial ----- 38 % • Tabagismo ------------------ 33 % • Obesidade ----------------- 13 % • Diabetes Mellitus -------- 7,6 % Klein, CH, Souza e Silva, NA et als, 1992 - Ministério da Saúde

40. Por que a mortalidade por doenças cardiovasculares é a principal causa de mortes no mundo e no Brasil e principalmente nos países não desenvolvidos e em faixas de idade mais baixas que nos países desenvolvidos? Por que está reduzindo gradativamente, em alguns países no mundo e não em outros e com defasagens temporais?

41. Os Fatores de Risco

42. Resultados Prevalência dos Fatores de Risco Tese doutorado 2006: Matos, MFD Orientadores: Souza e Silva NA, Rondinelli E, Souza e Silva EA

43. A Associação dos Fatores de Risco com Doença Aterotrombótica Coronariana ou Cerebrovascular

44. Risco de Infarto do Miocárdio e FRCV(262 centros em 52 paises – 12.461 casos e 14.637 controles) Interheart study sept. 3, 2004-The Lancet

45. A base genética das doenças complexas.

46. Base genética e HA Número de genes relacionados à Hipertensãopor Classes Funcionais • 1. Apolipoproteinas (7) • 2. Canais e transportadores (28) • 3. Citoesqueleto e adesão (7) • 4. Endotelinas (6) • 5. Regulação de lipídios (6) • 6. Regulação de glicose (16) • 7. Fatores de crescimento e hormônios (13) • 8. Eixo hipotálamo-hipofisário (6) • 9. Mensageiros intracelulares (9) • 10. Via cininas-calicreína (4) • 11. Peptídios natriuréticos (6) • 12. Sistema Renina-Angiotensina (10) • 13. Esteróides (5) • 14. Sistema Nervoso Simpático (11) • 15. Prostaglandinas (9) • 16. Outros (7) Total de 150 GENES (Microarray)

47. Provavelmente mais de 100 genes devem estar envolvidos no processo de aterosclerose Lusis, A.J., A.M. Fogelman, and G.C. Fonarow, Genetic basis of atherosclerosis: part II: clinical implications. Circulation, 2004. 110(14): p. 2066-71. Lusis, A.J., A.M. Fogelman, and G.C. Fonarow, Genetic basis of atherosclerosis: part I: new genes and pathways. Circulation, 2004. 110(13): p. 1868-73.

48. Genes com evidência preliminar de associação com Doença isquêmica coronariana 5-HT2Areceptor-indica receptor 2A da serotonin; ACE, angiotensin-converting enzyme; ADD1, adducina 1; AGE, advanced glycosylation end product; aP2, fatty acid– binding protein; BMPs, bone morphogen proteins; C3, componente 3 do complemento; CCR2, chemokine receptor 2; CLPN10, calpaina 10; COX2, cyclooxygenase-2; CRP, C-reactive protein; CYP7A, cholesterol 7-reductase; EL, endothelial lipase; GPIIIA, glycoprotein IIIA; HL, hepatic lipase; HO-1, heme oxygenase-1; HSD-1, 11-hydroxysteroid e reductase-1; IL, interleucina; INF, interferon; MC4R, melanocortin-4; MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1; MGP, matrix gla protein; MHC, major histocompatibility complex; MMPs, metalloproteinases; MPO, yeloperoxidase; NOS, nitric oxide synthase; RAGE, receptor for AGE; SAA, serum amyloid A; SLC 2A1, solute carrier family 2, glucose transporter, membrane 1; sPLA2, secretory phospholipase; TIMPs, tissue inhibitors of metalloproteinasese; TLR4, tolllike receptor 4; TNF, tumor necrosis factor; VCAM, vascular cell adhesion molecule-1; and VEGF, vascular endothelial growth factor.

49. Como os fatores de risco cardiovascular mais conhecidos se inter-relacionam com os polimorfismos que já estudamos? Utilizando novos modelos estocásticos

50. O modelo oculto de Markov aplicadoao problema Hipertensão Arterial