MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI DELLE ESTREMITA’

1. MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI DELLE ESTREMITA’ Il termine ARTERIOSCLEROSI OBLITERANTE denota il limite tra l’aging (diametro, rigidità, contenuto di Ca2+) e la lesione ostruttiva  L’ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVA è la più frequente patologia vascolare periferica L’istopatologia della lesione è identica a quella dell’aorta e delle altre sue diramazioni (aa. coronarie, viscerali, cerebrali) Fenomeno fisiopatologico essenziale: ischemia d’organo Fenomen secondari: ectasia significativa; rottura del vaso arterioso

2. MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI DELLE ESTREMITA’ Epidemiologia • 80% di tutte le arteriopatie •  prevalenza rispetto al sesso • prevalenza rispetto all’età (sino a 75 anni con predominanza doppia fino alla V-VI decade del sesso maschile) • prevalenza ampiamente modificata dai F di R • sottostimata per il lungo periodo preclinico, con maggior grado di asintomaticità nei soggetti anziani • anticipazione di morbilità e mortalità cardiaca e/o cerebrovascolare

3. MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI DELLE ESTREMITA’ Epidemiologia (segue) incidenza annuale di ischemia sintomatica (Framingham Heart Study) - 2.6/1000 sesso maschile (picco VI decade x aorto-iliache e VII decade x femoro-poplitee) - 1.2/1000 sesso femminile (dopo la menopausa incremento simile a quello maschile) prevalenza stimata su base di questionari e/o indagini cliniche=0.5%-6% (differ. geografiche e di metodo); INDICE PRESSORIO: 0.7% donne, 1.3% uomini N.B. L’indice pressorio caviglia/braccio è utile criterio per la prognosi: la mortalità totale, la mortalità per cardiopatia ischemica e la frequenza di eventi cardiaci risultano significativamente più frequenti in soggetti con indice pressorio <0.9

4. MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI DELLE ESTREMITA’ Storia naturale e prognosi ·    Lesione ostruttiva in stadio precoce della vita adulta ed evoluzione lenta sino a livello emodinamicamente significativo ·    Aumento progressivo di casi sintomatici per prolungamento della vita media ·    Frequenza di lesioni ostruttive superiore a manifestazioni ischemiche relative: primi sintomi spesso preceduti da manifestazioni di un’insufficienza coronarica o cerebrovascolare

5. MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI DELLE ESTREMITA’ Storia naturale e prognosi (segue) ·  Alta variabilità (da andamento lento e favorevole a decorso rapido e complicato) ·  Prognosi migliore per localizzazioni prossimali: sviluppo di collaterali - conservazione dell’arto Mortalità/anno = 5% (cardiaca o cerebrovascolare)

6. MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI DELLE ESTREMITA’ Storia naturale e prognosi (segue) Mortalità: 2-3 volte più elevata della popolazione generale • 50% malattia coronarica • 10% disfunzione cerebrovascolare Anche la malattia moderata e perfino ASINTOMATICA dimostra un aumentato rischio di mortalità

7. MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI DELLE ESTREMITA’ Storia naturale e prognosi (segue) RR legato alla arteriopatia SINTOMATICA = 1.3 nell’uomo,2.1nella donna ASSOCIAZIONI: ca. 70% di stenosi di un vaso coronarico in pz. con severa arteriopatia Possibilità di stabilizzazione o remissione spontanea (modifica dello stile di vita) Frequenza annuale di AMPUTAZIONE: in pz. con solo trattamento farmacologico = 1.4%

8. MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI DELLE ESTREMITA’ ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVA  Localizzazione ADDOME aorta infrarenale +++ aa. iliache comuni ++ COSCIA a. femorale superficiale +++ a. poplitea al di sopra del ginocchio ++

9. MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI DELLE ESTREMITA’ ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVA  Localizzazione GAMBA - a. poplitea al di sotto del ginocchio ++ - a. tibiale posteriore + - a. tibiale anteriore + PICCOLE ARTERIE (digitali) di regola risparmiate o interessate, in stadi avanzati, per embolizzazione da distretti più prossimali NOTA Aorta toraco-addominale > coronarie > ilio-femorali > carotidi > renali > mesenteriche > vertebrali > tibio-peroneali > succlavie > brachiali > radiali > ulnari

10. CLAUDICATIO INTERMITTENS Presentazione Clinica SINTOMO PRIMARIO: dolore al polpaccio • massima richiesta di O2 del gastrocnemio durante la marcia • più precoce ischemia sintomatica • equivalenti: pesantezza, vago indolenzimento, senso di fatica, parestesie

11. CLAUDICATIO INTERMITTENS Presentazione Clinica (segue) • ostruzione distale (tibiale, peroneale: dolore a piede o caviglia (difficile da distinguere da neurop. diabetica sensoriale); misura della PA a livello digitale • ostruzione prossimale (aorto-iliaca): fianco, natica, basso dorso Sindrome di Leriche (ostruz. aorto-iliaca) • sintomi di claudicatio prossimale • impotenza • atrofia globale degli arti inferiori

12. CLAUDICATIO INTERMITTENS Fisiopatologia • Riduzione minima di pressione e flusso a riposo • Aumento del gradiente transtenotico da sforzo • Mancata dilatazione in risposta all’incremento di flusso durante esercizio (endotelio-dipendente)

13. CLAUDICATIO INTERMITTENS Fisiopatologia (segue) • Azione periferica di catecolamine e regolazione locale (adenosina, acidemia locale, ipossiemia) resistenze vascolari distali pressione di perfusione • Forze compressive extravascolari imposte dall’esercizio in un compartimento chiuso (arti inferiori)

14. CLAUDICATIO INTERMITTENS Presentazione Clinica La soglia dolorosa è influenzata da numerose variabili • tempo (velocità di marcia) • distanza (pendenza del terreno) • condizioni ambientali (temperatura, vento) • grado di allenamento • reclutamento di altri muscoli in attività diverse: salire scale, nuotare, pedalare

15. CLAUDICATIO INTERMITTENS Altre cause • Aterosclerosi • Occlusione arteriosa acuta (trombo, embolo) • Dissezione • Trauma • Displasia fibromuscolare

16. CLAUDICATIO INTERMITTENS Altre cause (segue) • Vasculiti • Tromboangioite obliterante • Arterite di Takayasu • Arteriti a cellule giganti • Intrappolamento arterioso • Cisti o tumore avventiziale

17. CLAUDICATIO INTERMITTENS Presentazione Clinica Condizioni non correlate alla circolazione arteriosa • Patologie scheletriche Radicolopatia lombo-sacrale (pseudo-claudicatio neurogena) Stenosi spinale Ernia del disco Artrite dell’anca o del ginocchio • Patologie muscolari Miositi Sindrome di McArdle • Claudicatio venosa • Insufficienza venosa cronica

18. CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE Stadio Sintomi _______________________________________________________ I (assenza) sintomi/segni premonitori II Dolore da sforzo: Claudicatio intermittens IIa Autonomia > 200 m IIb Autonomia < 200 m III Dolore a riposo e notturno IV Turbe trofiche: necrosi, gangrena

19. CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE I STADIO • Sensazione di freddo – ipotermia • sudorazione • Rarefazione dei peli • Distrofie ungueali • Presenza di soffi • Iposfigmia dei polsi periferici

20. CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE II STADIO (insufficienza arteriosa relativa) • Dolore da sforzo: claudicatio intermittens soglia fissa periodo di lavoro asintomatico remissione pronta con l’interruzione dello sforzo prevalenza dell’arto più compromesso localizzazione polpaccio +++ coscia e/o anca e/o natica ++ piede +

21. CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE II STADIO (segue) • Sensazione di freddo – ipotermia • Pallore (arto controlaterale, sollevamento) • Ipotrofia muscolare, riflessi tendinei • Iposfigmia o perdita dei polsi periferici • Distrofie degli annessi cutanei

22. CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE III STADIO (insufficienza arteriosa assoluta) • Dolore a riposo - multiple lesioni focali - occlusione critica - Localizzazione - Dita - piede con irradiazione alla gamba - clinostatismo ortostatismo - al freddo al caldo - può essere ridotto o soppresso (anestesia) da neuropatia (diabetica) coesistente   - Sensazione di freddo – ipotermia - Parestesie - Perdita totale di peli

23. CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE IV STADIO (lesioni trofiche dolorose) • Segue di giorni o settimane la comparsa dell’insufficienza arteriosa assoluta • Può essere quadro d’esordio in individui anziani • Ulcere periungueali ed interdigitali • Gangrene delle dita o del piede distale

24. CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE IV STADIO (segue) • Aggravamento condizioni generali • Dolore violento (nel sito delle lesioni) NOTE Il deterioramento progressivo della claudicatio verso il dolore a riposo o la gangrena si verifica nel 15-20% dei pazienti I diabetici hanno 5 volte più possibilità di sviluppare ischemia critica degli arti, e in quelli anziani ulcere e gangrene si verificano 10 volte più di frequente

25. ISCHEMIA CRITICA III + IV STADIO di Fontaine Definizione (valida sia per pz. diabetici che non diabetici) • dolore ischemico persistente (> 2 settimane) e che richiede analgesia • pressione sistolica alla caviglia 50 mm Hg e/o alle dita 30 mm Hg • presenza di lesioni trofiche quali ulcere o gangrene al piede

26. ISCHEMIA CRITICA III + IV STADIO di Fontaine A differenza della claudicatio intermittens l’ischemia critica minaccia la sopravvivenza dell’arto o di parte di esso e produce una disabilità permanente a causa della persistenza del dolore ischemico

27. ISCHEMIA CRITICA III + IV STADIO di Fontaine (segue) Nell’ischemia critica è necessario eseguire • arteriografia (anatomia dei grossi vasi della gamba e del piede) • pressione arteriosa alle dita (inclusi i non diabetici) • possibilmente: capillaroscopia, pressione di O2 transcutaneo, laser doppler

28. ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA MEDICA (I) Deve garantire uno o più dei seguenti risultati 1. miglioramento della capacità funzionale del paziente 2. arresto e, se possibile, regressione della lesione ostruttiva 3. riduzione della morbilità e della mortalità direttamente indotte dalla AOAI o, più spesso, causate dalle concomitanti localizzazioni vascolari cardiache e cerebrali

29. ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA MEDICA (II)  Iniziale approccio di tipo conservativo: • correzione dei fattori di rischio • terapia fisica (esercizio muscolare) • profilassi antitrombotica

30. ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA MEDICA (III) • Correzione dei fattori di rischio niperlipidemia: CT <200mg/dl, C-LDL <115/100mg/dl nipertensione (b-bloccanti/RVS; PA/P di perfusione) ndiabete (sensibilità all’insulina, con o senza iperisulinemia) = frequenza di amputazioni n  fumo: la continuazione del fumo di sigaretta, dopo l’esordio della claudicatio, determina significativo aumento del rischio di IMA e di amputazioni, nonchè, dopo un intervento di rivascolarizzazione, un rischio aumentato di inefficienza degli impianti di protesi. nmenopausa

31. ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA MEDICA (IV) • Difesa e potenziamento delle capacità funzionali Nesercizio fisico: autonomia di lavoro, metabolismo ossidativo; miglioramento ergonomia muscolare. Sufficiente ad IMPEDIRE la PROGRESSIONE al III Stadio NOTA. Il solo controllo dei fattori di rischio, associato con un allenamento fisico adeguato, migliora la patologia (autonomia di marcia) nel 20-30% dei casi

32. ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA MEDICA (V) • Protezione dei tessuti interessati • Controllo dell’evoluzione della pat. ostruttiva narresto e/o regressione dell’aterosclerosi nprevenzione della trombosi arteriosa acuta ·  

33. ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA MEDICA (VI) • Miglioramento del flusso ematico - Vasodilatatori - b-agonisti - a-bloccanti - nitrati - Ca2+- antagon.) - Farmaci attivatori del flusso collaterale - Ketanserina - Agenti emoreologici - Pentossifillina +++

34. ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA MEDICA (VII) • Terapia chelante del Ca2+ nEDTA • Farmaci metabolici nL-carnitina • Prostaglandine nPGE1, PGI2 • Farmaci antitrombotici +++

35. Dyslipidemia Hypertension Statins Fibric Acid Derivates Thiazolidinediones? ACE Inhibitors Angiotensin Receptor Blockers -Blockers Calcium Channel Blockers Diuretics Hyperglycemia Insulin Resistance Platelet Activation and Aggregation Insulin Metformin Thiazolidinediones Sulfonylureas Nonsulfonylureas Secretagogues Aspirin Clopidogrel Ticlopidine