Etats confusionnels
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ETATS CONFUSIONNELS. JM DOREY, R. GONTHIER CHU de SAINT-ETIENNE. 26/11/2008. DEFINITION. Confusion mentale = Delirium chez les anglophones Définition

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ETATS CONFUSIONNELS

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Presentation Transcript


Etats confusionnels

ETATSCONFUSIONNELS

JM DOREY, R. GONTHIER

CHU de SAINT-ETIENNE

26/11/2008


Definition

DEFINITION

Confusion mentale = Delirium chez les anglophones

Définition

Syndrome cérébral organiquetemporaire et réversible caractérisé par la présence simultanée d'une perturbation de la conscience et de la vigilance, de l'attention, de la perception, de l'idéation, de la mémoire, du comportement psychomoteur, des émotions et du rythme veille - sommeil".

Situation ambiguë entre médecine et psychiatrie

"C'est la maladie mentale la plus médicale" !


Clinique de la confusion

CLINIQUE DE LA CONFUSION

Début : Installation brutale ou rapide

  • Inversion du rythme veille - sommeil

  • Désorientation intermittente

  • Abattement ou inversement excitation sur le soir ou durant la nuit

    Période d'état

    A)Altération de la vigilance

    B) Troubles cognitifs: « engourdissement intellectuel », altération du jugement, trouble attentionnels et de concentration..

    B)Désorientation temporo-spatiale.

    C)Inversion du cycle nycthéméral.

    D) Amnésie antérograde: oubli au fur et à mesure

    E) Fluctuation du tableau clinique, avec majoration des troubles en fin de journée ou la nuit


Clinique de la confusion1

CLINIQUE DE LA CONFUSION

Période d'état

F) délire onirique possible:

- « délire de rêve » à mécanismes surtout hallucinatoires + illusions.

- Visions de scènes animées: zoopsies, visions kaléidoscopiques, personnages menaçants.

- Contenu variable du délire en fonction du niveau de vigilance.

- Adhésion absolue du patient, « rêve agi », indistinction entre la rélaité et le contenu onirique.

G) Troubles du comportement

H) Signes physiques variables en fonction de l ’étiologie


Clinique de la confusion2

CLINIQUE DE LA CONFUSION

Formes cliniques

(1) Forme hypoactive: ex. hypothyroïdie

Ralentissement moteur : gestes très lents

Réduction du flux des idées, perplexité

Réduction de la fluence verbale

Difficultés d'émission de la parole

Mimique peu expressive

Hyporéactivité

(2) Forme hyperactive: ex. delirium tremens

Hyperéactivité, sueurs, agitation

Exaltation de l'humeur, logorrhée

Fuite des idées, idées délirantes exprimées

Hostilité, turbulence

Anomalies perceptives (animaux, forme d'êtres vivants…)


Confusion du sujet g

Confusion du sujet âgé

  • Incidence élevée

    • A l'admission à l'hôpital : 10 à 30 %

    • Durant l'hospitalisation : 10 à 35 %

    • Réa et chirurgie : > 30 %

      Ex. 50 % 15 premiers jours après chirurgie

      pour Fx du col du fémur

  • Maladie mal reconnue

    Aux urgences : diagnostic non fait dans

    30 % des cas

  • Mortalité au décours de l'épisode

    Par phénomène en cascade (déshydratation, chute…) 8 à 12 %


Etiologies

ETIOLOGIES

  • Pathologies cérébrales

    AIT, hématome (sous-dural), trauma.

    Infections neuroméningées, tumeurs

    Épilepsie

  • Syndromes infectieux

    •   âge =>  tolérance à l'hyperthermie

    • Dépend de l'intensité du stress cytokinique

      (parallélisme avec CRP)

  • Bas débit cérébral avec hypoxie

    • HypoTA mal compensée et brutale

    • Insuffisance cardiaque (IDM, troubles du rythme…)

    • Affections pulmonaires hypoxémiantes

      (EP, BCPO décompensé…)

    • Anémie aiguë


Etiologies1

ETIOLOGIES

Troubles métaboliques

  • Déshydratation (+ + +), hypo ou hypernatrémie

  • Hypo ou hyperglycémie

  • Hypercalcémie (métastases osseuses)

  • Décompensation hépatique

    hyperamoniémie

  • Décompensation rénale (I. Rénale aiguë)

  • Hypovitaminoses : B1 B6 B12

    Iatrogènie

  • Intoxication CO, métaux lourds

  • Corticoïdes à fortes doses

  • Sevrage involontaire (BZD, IRS)

    Toxiques

  • Abus de substances psycho-actives: drogues, alcool, tranquillisants

  • Intoxications aiguës ou syndromes de sevrage


Etiologies2

ETIOLOGIES

EXEMPLE SEVRAGE ALCOOLIQUE

(1) sevrage simple: Insomnies, cauchemards, temblements, dysarthrie, troubles de la coordination motrice, sueurs.

(2) Pré DT:

- obnubilation, désorientation, agitation

- délire confuso-onirique avec thème familiaux, professionnels … et mécanismes hallucinatoires, illusion (zoopsie, personnages terrifiants).

(3) Délirium tremens: pré DT + troubles neurologiques et Altération de l ’état général (hyperthermie, sueur, déshydratation, insuffisance rénale).


Etiologies3

ETIOLOGIES

Facteurs déclenchants plus spécifiques du grand âge

Réaction à un traitement médicamenteux "bien prescrit"

  • Antiparkinsoniens au stade de déclin psychique

  • Antiarythmiques de classe I (disopyramide, xylocaïne, diphénylhydantoïne…)

  • Anticholinergiques (ditropan, tricycliques, neuroleptiques de 1ère génération, morphiniques)

  • Bêtabloquant liposoluble

  • Fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, norfloxacine)

  • Morphine à petites doses (introduction rapide)

  • Antiviraux (zovirax, retrovir, cymevan, zelitrex)

  • Anticomitiaux (dépakine à taux sérique "thérapeutique")


Etiologie

ETIOLOGIE

Facteurs déclenchants plus spécifiques du grand âge

  • Douleur chronique mal exprimée

    • Rétention urinaire

    • Fécalome

  • Epilepsie

    • Confusion post-critique qui se prolonge

    • Etat mal partiel sans trouble moteur

      (localisation antérieure)

      D'où la règle d'un EEG systématique au moindre doute

  • Dépression à forme anxieuse avec délire

  • Stress pur

    Veuvage, entrée en institution

    Réveil d'une AG

    Passage aux urgences


Etiologie1

ETIOLOGIE

CAUSES PSYCHIATRIQUES:

- Après avoir éliminer les étiologies organiques

- Ne pas oublier les causes organiques même chez un patient aux antécédents psychiatriques


Diagnostic differentiel

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Démence

  • Principal diagnostic car démence début clinique possible par confusion aiguë

  • Evolution prévisible vers une démence:

    35 - 40 % (Dubos 1996)


Diagnostic differentiel1

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Décompensation psychotique aiguë

  • Début variable, relativement stable au cours de la journée

  • Orientation et attention conservée

  • Délire, hallucinations au 1er plan

  • Vigilance conservée avec EEG normal

    Ictus amnésique

  • Trouble aigu de l'acquisition en mémoire épisodique d'installation brusque et durant 6 à 8 h et lacune amnésique

  • Pas de désorientation dans l'espace

  • Vigilance conservée

    Aphasie de Wernicke

  • Ne comprend pas le sens des mots; agitation, car ne comprend pas l'interlocuteur et les réponses sont incohérentes avec paraphasies sémantiques (un mot pour un autre)

  • Vigilance conservée


Demarche de prise en charge

DEMARCHE DE PRISE EN CHARGE

Interrogatoire

  • antécédents, traitement en cours, mode d ’installation, facteur déclenchant.

  • Capacités cognitives antérieures à l'épisode (IADL…) + +

    Examen clinique

  • Contrôle des fonction vitales: Ventilation, TA, température, pouls...

  • Examen global: État cutané, examen abdominal...

  • Pose Voie veineuse, dextro.

  • Examen neurologique:

    • Évaluer l ’état de conscience: Échelle Glasgow.

    • Rechercher une asymétrie (motricité, tonus, réactivité à la douleur, pupille, babinski).

    • Raideur de nuque


Demarche de prise en charge1

DEMARCHE DE PRISE EN CHARGE

Examens de base

  • NF, CRP, électrolytes, rapport urée / créatinine

  • Glycémie (diabète), Ca, bilan hépatique

  • Recherche état infectieux latent

    Bandelette U, température, radio pulmonaire

  • ECG, TSH

  • Scanner simple si trauma

  • Évaluation de la douleur (globe, fécalome ?)

    Indication du scanner en urgence

  • Signes de localisation

  • Traumatisme crânien avec perte de connaissance

  • Céphalées brutales

  • Première crise d ’épilepsie

  • Modification de l ’état de conscience


Demarche de prise en charge2

DEMARCHE DE PRISE EN CHARGE

Examens supplémentaires si orientation

  • EEG si suspicion de comitialité

    ou pour aide au diagnostic 

  • LCR si suspicion de méningite

  • B12, Ac folique, B6, B1 (contexte alcool)

  • Dosage de toxiques, psychotropes ou métaux lourds

  • Gazométrie ou saturométrie digitale

    si histoire pulmonaire ou pathologie du sommeil

  • Scanner cérébral avec injection d'iode

  • Hémocultures

  • Avis psychiatrique


Traitement de la confusion

TRAITEMENT DE LA CONFUSION

Symptomatique + +

  • Maintenir l'hydratation et l'apport calorique

  • Eviter les privations sensorielles

    (lumière douce, parole…)

  • Favoriser une présence sécurisante

  • Stimuler le patient

    Lever, TV, famille…

  • Eviter certains BZD car agitation paradoxale - confusion iatrogène

  • Si forte agitation psychomotrice : tiapride (Tiapridal)

    Etiologique


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