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isquemia miocárdica Se puede definir como un trastorno en que parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y oxigeno, surge de manera especifica cuando hay un desequilibrio entre el aporte de oxigeno y la necesidad de el por dicha capa muscular. FISIOPATOLOGIA La angina de pecho es el principal síntoma de cardiopatía isquémica causada por ataques pasajeros de isquemia del miocardio,pordesequilibrios de la relación entre la demanda y el aporte de oxigeno al miocardio o ambos.
MANIFESTACIONES CLINICAS 1-INFARTO DE MIOCARDIO:en forma brusca o aguda 2-LA ANGINA DE PECHO TIPICA:como en la ateroesclerosis coronaria esta puede determinar el flujo coronario epicardio y originar síntomas de angina cuando aumenta la demanda de oxigeno. 3-ANGINA INESTABLE: como en la trombosis hay síntomas de angina sin incrementos de la demanda miocárdica de oxigeno sino que es consecuencia de la disminución súbita del flujo sanguíneo. 4-ANGINA VARIANTE O DE PRINZMETAL:vasoespasmos coronarios.
FACTORES CONDICIONANTES 1.Reducción en el aporte de oxígeno a) alteraciones en los vasos coronarios(FD) • Trombosis, embolia • Vasoespasmo • Agregación plaquetaría 2. Aumento en la demanda de oxígeno b) alteraciones en la presión de perfusión coronaria • Ateroesclerosis • factores hemodinámicos • factores metabólicos
fármacos • Nitrovasodilatadores • Antagonistas de los receptores beta adrenérgicos • Antagonistas de los canales de calcio • Antiplaquetarios • Estatinas:inhibidores de enzima(HMG-CoA)
NITRATOS ORGANICOS Son profármacos que producen oxido nítrico que disminuyen la demanda de oxigeno y producen relajación del musculo liso (vasodilatación) y son: • Dinitrato de isosorbide (DNIS) • 5-mononitrato de isosorbide (MNIS) • Gliceriltrinitrato (o nitroglicerina = NTG) PROPIEDADES QUIMICAS • Los nitratos orgánicos son esteres de poliol del oxido nítrico. • Los nitritos orgánicos son esteres del acido nitroso.
Aplicaciones terapéuticas • Angina • Insuficiencia cardiaca congestiva • Angina de pecho inestable • Infarto agudo de miocardio
PROPIEDADES farmacológica mecanismo de acción Todos los antianginososfuncionan al mejorar el equilibrio entre el aporte y demanda miocárdica de oxigeno y proporcionan: • Tratamiento sintomático • Tratamiento terapéutico • Reducción de muerte súbita Originan la formación del radical libre reactivo ON en musculo liso el ON activa la guanililciclasa y aumenta la concentración de el GMPc resultado es una reducción de la fosforilacion de la cadena ligera de la miosina vaso relajación muscular y regula la conservación del estado contráctil en el musculo liso.
EFECTOS CARDIVASCULARES 1-EFECTOS HEMODINAMICOS • los nitrovasodilatadorespromueven la relajación del musculo liso vascular. • Disminución de la resistencia vascular pulmonar y el gasto cardiaco. • Bajas concentraciones de nitroglicerina provocan mayor dilatación venosa mas que la arterial y disminuyen la resistencia de ambas cámaras ventriculares. • Altas dosis de nitratos producen estasis venosa y descenso de las resistencias arteriolares, Disminuyendo la presión diastólica, sistólica y el gasto cardiaco. • Sobre la circulación coronaria Hay un efecto vasodilatador de los nitratos sobre las arterias de mayor calibre (las coronarias) con ello aumentan el flujo coronario.
2-EFECTOS sobre el flujo sanguíneo coronario regional y total • La isquemia constituye un potente estimulo para la vasodilatación coronaria, el flujo sanguíneo regional se ajusta por medio de mecanismos autorreguladores. • los nitratos orgánicos alivian el dolor anginoso mediante la dilatación de las arterias coronarias y con ello el aumento del flujo sanguíneo coronario. • Los nitratos tienden a restituir el flujo sanguíneo hacia lo normal en regiones donde hay disminución desproporcionada del flujo sanguíneo, hacia regiones subendocardicas donde hay una mayor compresión durante la sístole(estenosis coronaria)
3-EFECTOS sobre los requerimientos miocárdicos de oxigeno • Disminuyen la demanda miocárdica de oxigeno • Los nitratos orgánicos no alteran directamente el inotropismo y cronotropismo del corazón. • Disminuyen la precarga y poscarga como resultado de la dilatación respectiva de los vasos de capacitancia venosa y de resistencia arteriolar. • Puede verse además mejoría del estado con mayor rapidez por la relajación temprana ventricular causado por un mejoramiento de la isquemia o a un incremento de la actividad simpática.
4-mecanismo del alivio de síntomas de angina de pecho • Alivio del dolor tipo anginoso inducido por nitrato • Su acción consiste fundamentalmente en la reducción de la actividad mecánica del corazón a través de los efectos sistémicos disminución de la presión arterial de la circulación general con disminución de la tensión de la pared del ventrículo izquierdo.
METABOLISMO DE LOS NITRATOS DINITRATO DE ISOSORBIDA • La vía principal de metabolismo ocurre mediante la disnitracion enzimática • Los metabolitos iniciales primarios 2- mononitrato de isosorbida y 5- mononitrato de isosobida tienen semividas mas prolongadas (3-6 h) la eficacia terapéutica depende de estos metabolitos. • El 5-mononitrato de isosorbide es el metabolito activo del dinitrato de isosorbide. • La vida media del dinitrato de isosorbide es de 20-30 minutos, y la del 5-mononitrato 4-5 horas
METABOLISMO MONONITRATO DE ISOSOBIDA • No sufre metabolismo de primer paso por lo tanto biodisponibilidad excelente • Semivida mucho mas prolongada que el dinitrato de isosorbida • Se formulo en tableta y en preparado de liberacion sostenida(capsula) ambas tienen acciones mas prolongadas que el dinitrato
DOSIS Dinitratode isosorbide (ISORDIL, SORBITRATE) T:2.5 a 10 mg cada 2 o 3 hrs T(M): 5 a10 mg cada 2 o3 hrs. C: 40 a 80 mg cada 8 a 12 hrs. • En angina de pecho es de 40-80 mg, en 2 o 3 tomas diarias. T(O): 5 a 40 mg cada 6 hrs. • En angina de pecho son: C: 40-80 mg, en 2 o 3 tomas diarias,
DOSIS • etranitratode eritritilo T: 5 a 10 mg según se requiera. • T(O):10mg 3 veces al día. Las dosis recomendadas en angina de pecho es de 20-40 mg en dos tomas. T: 10 a 40 mg 2 veces al día. • C: 60 a120mg al día. Las dosis recomendadas en angina de pecho son de 20-40 mg en dos tomas.
NITROGLICERINA • Vida media de 2-3 minutos. • Las formas farmacéuticas son: la sublingual (NTG y DNIS), en comprimidos (con formas de acción prolongada), en parches y endovenosa (para solución) Los parches de Nitroglicerina deben ser de 20/60 mg/24 hs, aplicados durante no mas de 12-14 horas. • La biodisponibilidad oral es del 22%, mientras que la sublingual es del 59%, y la de las preparaciones de liberación sostenida del 75%. La sublingual ejerce su efecto dentro de los 2 a 5 minutos de administrada, mientras que la forma oral lo hace a los 15-40 minutos. El efecto de la forma sublingual dura 1-2 horas, y de la forma oral 4-6 horas
DOSIS • Nitroglicerina ( trinitrato de glicerilo) T: 0.3 a 0.6mg según se requiera. A: 0.4 mg en aerosol según se requiera. C: 2.5 a 9 mg dos a cuatro veces al dia. B: 1mg cada tres a cinco hrs. D: un disco(2.5 a 5 mg)por 12 a 24 h/dia. IV: 5 ug/min.
Interacciones medicamentosas • Atenúan su efecto: acetilcolina, histamin, noradrenalina • Intensifican el efecto hipotensor: alcohol, antihipertensivos,opiáceos • Reducción del efecto antianginoso: simpaticomiméticos • Disminución de efecto anticoagulante asociada a la forma intravenosa: heparina • Interacciona con inhibidores de la fosfodiesterasa produce disfunción eréctil dar sildenafilo.
Reacciones adversas • Casi siempre son consecutivos a efectos sobre el aparato cardiovascular • Los más frecuente están relacionada con la dosis y son: El enrojecimiento de la cara y cuello, cefalea, náuseas y vómitos, desvanecimiento, taquicardia e hipotensión ortostática. • Menos frecuentes son: piel enrojecida y dolorosa (forma tópica de nitroglicerina), y exantema(todos los nitratos)
TOLERANCIA • La magnitud de la tolerancia esta en función de la posología y de la frecuencia con que se administre la preparacion • La exposición repetida o continuada de altas dosis de nitratos orgánicos conduce a la atenuación marcada de los efectos farmacológicos. • La tolerancia ocurre rápidamente, pero la segunda dosis es menos efectiva que la primera y la tercera menos que la segunda. • Activacion de mecanismos que no son propios de la pared vascular(seudotolerancia) Síndrome de supresión de nitratos orgánicos • La suspensión de estos medicamentos debe realizarse con cuidado en razón de la dependencia a ellos. • Después de una respuesta aguda a los nitratos (cefalea, palpitaciones, hipotensión, trastornos gastrointestinales) viene la adaptación. • La supresión brusca del medicamento da por resultado angina no relacionada con el esfuerzo ni con las emociones
