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Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH et de leurs enfants

Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH et de leurs enfants Bujumbura, Avril 2008 Dr Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes, France. 1. Risque de transmission nul pendant les 2 premiers trimestres

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Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH et de leurs enfants

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  1. Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH et de leurs enfants Bujumbura, Avril 2008 Dr Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes, France 1

  2. Risque de transmission nul pendant les 2 premiers trimestres Etude thymus de 100 fœtus du 2ème trimestre par PCR = tous négatifs, sauf 1 co-infecté VIH-toxoplasmose Donnée confirmée par la comparaison des traitements précoces et tardifs Transmission Dernières semaines (< 5%) Péri-partum (15-20%) Allaitement (10-15%) Histoire naturelle de la TME 4

  3. Charge virale VIH maternelle (CV) +++ Mesurée en routine dans le sang Bon reflet de la CV sécrétions génitales Mais il n’existe pas de seuil en dessous duquel le risque est nul Rupture prématurée des membranes (durée) Risque de TME linéaire Accouchement prématuré Etat immunitaire de la mère (CD4) Infection génitale (IST) Principaux déterminants de la TME 5

  4. Fièvre pendant le travail Chorio-amniotite Gestes invasifs ou traumatisants en cours de grossesse amniocentèse cerclage version par manœuvres externes amnioscopie Pas d’incidence de l’épisiotomie, déchirure vaginale, extraction instrumentale Transmission post-natale : allaitement Principaux déterminants de la TME 6

  5. Dépistage précoce et systématique Objectif < 1% de refus si proposé, quelque soit le pays < 10% de grossesses non dépistées en France Une règle d’or: ne pas compliquer le parcours des femmes enceintes A renouveler en cours de grossesse si FDR Suivi rapproché (grossesse à risques) Encadrement multidisciplinaire Notamment psycho-social Traitement antirétroviral +++ Eviter gestes invasifs si accouchement voie basse Prévention de la TME 7

  6. Historique des essais de prévention 8

  7. La zidovudine réduit des deux tiers le risque de transmission materno-fœtale de VIH-1 (ACTG 076) • Étude randomisée, en double aveugle, de la zidovudine vs placebo : • ante-partum : 500 mg par jour (début : 14 à 34eme semaine) • intra-partum : 2 mg/kg en perfusion d’une heure puis • 1 mg/kg/heure • nouveau-né : 2 mg/kg per os, 4 fois par jour pendant 6 semaines • Mères avec CD4 > 200/mm3, pas de ZDV préalable. Risque de transmission calculé sur 363 naissances 30 % 25,5 % 25 % 20 % 15 % 8,3 % 10 % 5 % 0 % zidovudine placebo Connor et al. N Engl J Med. 1994, 331: 1173-80 9

  8. Prévention de la transmission materno-fœtale de VIH-1 par zidovudine et charge virale de la mère (ACTG 076) 40,6 % 45 % 291 couples mère-enfants 40 % 35 % 26,2 % 30 % zidovudine 25 % Risque de transmission 18,8 % placebo 20 % 13,3 % 15 % 7,1 % 7,5 % 10 % 5,9 % 2,5 % 5 % 0 % < 1 730 1 731-5 660 5 661-15 000 > 15 000 copies/ml Charge virale de la mère (RT-PCR) Sperling et al. N Engl J Med. 1996, 335: 1621-9 11

  9. 0,5 ZDV (n = 354) pas de ZDV (n = 122) 36 % 0,4 0,3 0,2 15 % 14 % % de transmission 8 % 0,1 4 % 3 % 0 < 200 200-500 > 500/mm3 Prévention de la transmission materno-fœtale de VIH-1 par zidovudine et taux des CD4 de la mère : l’expérience française Lymphocytes CD4+ de la mère Mayaux et al. J Pediatr. 1997, 131: 857-62. 12

  10. HIVNET 012 : zidovudine abrégée versus névirapineen Ouganda (nouveau-nés nourris au sein) 25,1 % 30 % 25 % 20 % 13,1 % 15 % 10 % 5 % 0 % ZDV NVP • Zidovudine : • 600 mg per os en début de travail puis 300 mg / 3 heures • 4 mg/kg x 2 /j au nouveau-né pendant 1 semaine • Névirapine : • 200 mg per os en début de travail • 2 mg/kg au nouveau-né au cours des 72 premières heures de vie Risque d'infection de l'enfant à 16 semaines de vie (p = 0,0006) Guay et al. Lancet. 1999, 354: 795-802 14

  11. Bras de Ante- Intra- Post- Post- l’étude partum partum partum partum (mère) ( Nné) ZDV + ZDV + ZDV + ZDV + 3TC à 3TC 3TC pdt pdt 25 3TC 22 36 sem. 7 jours 7 jours 20 A Oui Oui Oui Oui 18 20 (n = 380) 15,3 15 14,2 15 B Non Oui Oui Oui (n = 371) 8,9 10 5,7 C Non Oui Non Non (n = 368) 5 D Non Non Non Non 0 (n = 352) A B C D Prévention TME et allaitement au sein : l’expérience PETRA % enfants infectés Allaitement au sein dans 74 % des cas à 6 mois à 18 mois The Petra Study. Lancet. 2002, 359 : 1178-85 16

  12. Augmente le risque de transmission entre 10 et 15 %

  13. Mortalité chez les nourrissons infectés par le VIH Thior I et al. JAMA 2006

  14. Trithérapie + allaitement • 501 femmes enceintes VIH incluses (Tanzanie 2004-2006) • Traitement par ZDV + 3TC + NVP à partir du 3ème trimestre et jusqu'à 6 mois après l'accouchement • Durée moyenne de l’allaitement maternel = 24 semaines • Taux de transmission VIH à S6 : 4,1% et à M6 : 5%

  15. Etude Amata (Rwanda, 2007) • Méthodes • Les mères choisissent avant la naissance entre • allaiter, sous traitement ARV poursuivi • donner du lait artificiel • Dans les 2 cas • les mères reçoivent d4T+3TC+NVP à partir de S26 • les nouveaux-nés reçoivent une dose de NVP et 7 jours d’AZT • Résultats • 573 femmes incluses - 557 ont accouché (juillet 2007) : • 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV • 316 (57 %) : allaitement artificiel • Transmission (431 enfants suivis) : n = 7 (1,6 %) • 6 à la naissance • 1/176 à M7 sous allaitement maternel (0,6%)

  16. Transmission du VIH de la mère à l’enfant • 40% en Afrique • 1 à 2% en France

  17. PMTCT at Kagera Regional Hospital, Bukoba, Tanzania, 2002–2005 12,605 (77% from other urban & rural clinics) women received HIV pre-test counselling. 12,159 (96%) consented to HIV Testing. 754 (6.2%) were HIV+ of which 678 (90%) agreed to enroll on PMTCT Results PMTCT - Tanzania 90% 60% 41%

  18. Activités de PTME: Juillet 2006 à Janvier 2007 Nombre de femmes enceintes dépistés: 20746 Nombre de femmes enceintes positive:1606 (7,8%) Nombre d’accouchements notifiés: 777 (48%) Nombre d’enfants suivis et testés (Tests sérologiques) à 18 mois: 207 (26,6%) Nombre d’enfants testés positifs: 15 (7%) PTME Bukoba, Tanzanie (suite)

  19. Février 2007 à Février 2008 Nombre de femmes enceintes testées: 3582 Nombre de femmes infectées par le VIH: 206 (5,7%) Nombre d’enfants testés: 224 224 enfants mis sous CTX 34 PCR positives 20 enfants ont été référés pour traitement ARV 11 sont sous traitement 3 décès Tests diagnostiques rapides des bébés

  20. Prévention de la transmission mère-enfant 1 – Prévenir les grossesses non désirées 2 - Dépistage systématique VIH dès le diagnostic de grossesse 3 – Diminuer la transmission materno-foetale In Utero : identifier les mères justifiant d’un traitement ARV durant la grossesse (signes cliniques, CD4 bas) Trithérapie systématique au dernier trimestre lors de l’accouchement Traitement ARV mère + bébé Précautions obstétricales 4 - Lors de l’allaitement : trithérapie pour la mère

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