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Prise en charge du zona M. Chakroun Service des Maladies Infectieuses EPS Monastir

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Prise en charge du zona M. Chakroun Service des Maladies Infectieuses EPS Monastir - PowerPoint PPT Presentation


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Prise en charge du zona M. Chakroun Service des Maladies Infectieuses EPS Monastir. Introduction. Expression clinique de la réactivation du VZV, virus de la famille des Herpesviridae, présent à l’état latent dans les ganglions de racines sensitives .

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Presentation Transcript
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Introduction

  • Expression clinique de la réactivation du VZV, virus de la famille des Herpesviridae, présent à l’état latent dans les ganglions de racines sensitives.
  • Peut survenir à tout âge de la vie mais préférentiellement chez l’adulte au-delà de 50 ans.
  • Evolution souvent bénigne.
  • Gravité liée au terrain, à la localisation et à la survenue de ce complications.
  • La prise en charge en milieu hospitalier ou en ambulatoire :
    • Traitement de l’infection virale
    • Traitement des complications
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Le zona : Quelles manifestations cliniques ?

  • Le zona touche 10 à 20% de la population
  • Peut survenir à tout âge de la vie mais préférentiellement chez l’adulte au-delà de 50 ans.
  • Eruption vésiculeuse suivant un trajet métamérique, unilatérale, accompagnée de douleurs.
  • Aspect typique : 90%
  • Localisation intercostale : 50-70%
  • Atypies : topographie ou diffusion inhabituelle, signes trompeurs, association à une dermatite atopique.
  • Formes de l’immunodéprimé : lésions ulcéro-hémorragiques et nécrotiques, plurimétamériques, atteinte polyviscérale.
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Le zona : un diagnostic clinique

  • Le diagnostic est essentiellement clinique
  • Le recours aux examens complémentaires est exceptionnel en pratique courante (isolement du virus, IFD, PCR, sérologie)
  • La survenue d’un zona impose la pratique d’un examen clinique minutieux et d’un bilan biologique à la recherche de facteurs favorisant : immunodépression cellulaire (maladie de Hodgkin, lymphome, néoplasie, traitement immunosuppresseur).

La survenue d’un zona chez un jeune ayant des comportements à risque : sérologie VIH

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Le zona : quelles complications ?

  • Evolution souvent bénigne.
  • La gravité est liée au terrain, à certaines localisations et à la survenue de certaines complications.
  • Immunodépression : risque de zona généralisé, complications graves (nécrose rétinienne, leucoencéphalite)
  • Zona ophtalmique (7-10%) : risque de complications oculaires (50%) graves dominées par la kératite  cécité.
  • La complication majeure est la survenue d’algies post-zostériennes dont l’incidence augmente avec l’âge : 50% des cas à 50 ans, plus de 70% des cas > 70 ans.
objectifs du traitement
Objectifs du traitement
  • Traiter l’infection virale et prévenir certaines complications : Antiviraux
  • Eviter et traiter une surinfection bactérienne :
    • Soins locaux
    • Antibiothérapie
  • Eviter et traiter une complication oculaire grave en cas de zona ophtalmique : Avis spécialisé et traitement précoces.
  • Traiter les algies post-zostériennes : Antalgiques
  • Prévention de l’infection et des APZ : Vaccination
traiter l infection les antiviraux
Traiter l’infection Les antiviraux
  • Aciclovir
  • Valaciclovir
  • Famciclovir
  • Foscarnet
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Aciclovir

RESPECT DE LA

CELLULE SAINE

CELLULE INFECTEE

Activation par une enzyme

virale spécifique (TK) Blocage définitif et total de la réplication virale:

ADN polymérase

inhibition de l’élongation de l’ADN

Enzymze cellulaire (kinases)

Action sélective au niveau des cellules infectées.

Toxicité plus faible

ACV-MP

ACV-TP

aciclovir zovirax
Aciclovir : Zovirax ®
  • Absorption orale variable et médiocre : 15 à 30% avec l’augmentation de la posologie. T1/2 courte : 2-3 H
  • Elimination : 70 à 99% dose par voie urinaire en 24 h.
  • Diffusion large au niveau des tissus et des fluides organiques
    • [C] liquide de vésicule = [C] sériques.
    • Encéphale = 25 à 70 % [C] sériques,
    • LCR = 50 % [C] sériques.
  • Présentations :
    • Cp et suspension à 200 mg et 800 mg (non disponible en Tunisie)
    • Ampoules pour perfusion IV à 250 mg et 500 mg,
    • Crème dermique et pommade ophtalmique.
  • Posologie :10-15 mg/kg/24 heures.Adaptation si insuffisance rénale.
  • Effets secondaires : Nausées, vomissements, tremblements.
valaciclovir z litrex
Valaciclovir : Zélitrex®
  • VACV = ester L-valyl de l’ACV. : prodrogue de l’ACV
  • Activité in vitro : identique à celle de l’ACV.
  • Biodisponibilité   54-64 %.
    • Transformation rapide après passage hépatique en ACV
    • biodisponibilité VACV = ACV oral x 3-5
  • Elimination :
    • Urinaire 80 à 85 % sous forme d’ACV

adaptation des posologies si insuffisance rénale

  • Présentation : cp à 500 mg
  • Bonne tolérance : Effets indésirables = ACV
famciclovir oravir
Famciclovir : Oravir®
  • Famciclovir = prodrogue du penciclovir, bien toléré
  • Activité anti-virale : activité in vitro superposable à ACV
  • Mécanisme d’action : P PMP  PDP  PTP
  • Absorption suivi d’une transformation intestinale puis hépatique en PCV
  • Biodisponibilité = 70%, non modifiée par les aliments.
  • Demi-vie sérique = 1,9 h.
  • Demi-vie intracellulaire = 10-20 h.
  • Elimination : principalement rénale.
  • Présentation : cp à 125 et 250 mg.
  • Bonne tolérance : Effets indésirables = ACV
quand traiter
Quand traiter ?
  • Patient immunodéprimé : traitement systématique quelque soit la forme.
  • Patient immunocompétent : traitement en cas de :

- Age > 50 ans : prévention des algies post-zostériennes

  • - Forme compliquée :
    • zona ophtalmique,
    • zona extensif,
    • atteinte neurologique.
comment traiter
Comment traiter ?
  • Patient immunocompétent :

Zona ophtalmique compliqué (kératite profonde) et Zona grave.

  • Hospitalisation, avis spécialisé urgent si zona ophtalmique.
  • Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 heures, en tenant compte de la fonction rénale, pendant 7-10 jours.

Zona ophtalmique non compliqué et Zona du sujet > 50 ans.

  • Hospitalisation en fonction de la localisation et de l’état du malade
  • Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 h (tenir compte de la fonction rénale).
  • Valaciclovir : 1g x 3 / j pendant 7 jours.
  • Famciclovir : 500 mg x 3/jour pendant 7 jours.
  • Avantages :
  • Traitement oral.
  • V-ACV et FCV : Prévention des APZ chez les sujets > 50 ans
  • V-ACV : Prévention des complications oculaires du zona ophtalmique.
  • A condition d’une administration précoce au maximum 72 heures après le début de l’éruption.
comment traiter1
Comment traiter ?
  • Patient immunodéprimé :

Zona sévère ou compliqué (ophtalmique, extensif, atteinte neurologique)

  • Hospitalisation
  • Aciclovir IV : 10-15 mg/kg/8 heures, en tenant compte de la fonction rénale, pendant 7-10 jours.

Zona non compliqué et immunodépression stable :

  • Valaciclovir : 1 g x 3 /jour pendant 7 jours.
  • Famciclovir : 500 mg x 3/jour pendant 7 jours.
  • Formes à VZV / ACV-R (TK d) : Foscarnet (Foscavir)®

180 mg/kg/24 heures en 2 perfusion IV pendant 7 à 10 jours.

Traitement à débuter dans 72 h

il faut savoir que
Il faut savoir que :
  • L’option d’un traitement par l’aciclovir par voie orale n’est pas possible en Tunisie en raison de :
    • La nécessité de doses élevées : 800 mg x 5/jour
    • La non disponibilité de la forme cp à 800 mg : 4 cp à 200 mg x 5 = 20 cp/jour.
  • Chez les sujets < 50 ans : un traitement antiviral peut être prescrit en présence de facteurs prédictifs d’APZ : intensité des prodromes, intensité des douleurs à la phase éruptive et gravité de l’éruption.
  • Les antiviraux ne sont actifs que sur les virus en réplication et ne permettent l’éradication du VZV : aucune action sur les virus latents donc sur les éventuelles récidives (4%)
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Eviter les surinfections cutanées

Soins locaux

  • Douches ou bains quotidiens à l’eau tiède avec un pain,
  • un savon ou un lavant dermatologique.
  • Soins locaux à base d’antiseptique (chlorhexidine)
  • L’utilisation de talc : risque de surinfections graves (fasciite nécrosante, épidermolyse staphylococcique aigue)
  • L’utilisation de crèmes, de pommades, de gels, d’antibiotiques locaux, d’antiviraux locaux, d’anesthésiques et de colorants est déconseillée.
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Quand prescrire une antibiothérpaie ?

  • En cas de surinfection cutanée.
  • Germes en cause : Staphylococcus aureus, Streptocoques pyogenes.
  • Antibiotiques : voie orale, courte durée.
    • Pénicillines M (oxacilline, flucloxacilline), CIG (Céfadroxil), C2G (Céfuroxime).
    • Si allergie aux bêtalactamines : macrolide ou pristinamycine.
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Traiter les algies associées au zona

  • A la phase aiguë : le traitement fait appel aux antalgiques de classe II
    • paracétamol-codéine,
    • paracétamol-dextropoxifène.
    • Pas de corticothérapie : aucun bénéfice sur les APZ.
  • Les algies post-zostériennes nécessitent d’utiliser d’autres traitements
    • Antidépresseurs tricycliques :

Amitriptyline (Elavil®, Laroxyl®) : 50 à 100 mg/j,

ou Maprotiline (Ludiomil®) : 100 mg/j.

    • Les anticonvulsivants :

Carbamazépine (Tégrétol®) : 400 à 1200 mg/j,

Clonazépam (Rivotril®) : jusqu’à 5 mg/j.

Gabapentine (Neurontin®) : 2400 mg à 3600 mg/j.

    • Si douleur persistante :adresser le patient au centre anti-douleur.
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Prévenir le zona ?

  • Dans l’entourage d’un malade : l’isolement vis-à-vis d’une femme enceinte et des immunodéprimés non immuns s’impose afin de leur éviter tout contage.
  • Au plan individuel : un vaccin est disponible : Zostravax®.
  • Au cours d\'une vaste étude de Phase III comprenant 38546 hommes et femmes âgés de 60 ans et plus, qui ont reçu une dose de vaccin ou de placebo, le vaccin a réduit par au placebo :
    • l\'incidence du zona de 51%
    • l\'incidence des APZ de 67%
    • et l\'impact global de la douleur et de l\'inconfort dus au zona de 61%.
  • AMM en Europe :
    • Indication : prévention du zona et des névralgies post-herpétiques liées au zona chez les sujets de 60 ans et plus.
  • La généralisation de son utilisation n’est actuellement pas recommandée.
les erreurs viter
Les erreurs à éviter
  • Interrompre une corticothérapie justifiée.
  • Négliger l’examen ophtalmologique en cas de zona ophtalmique.
  • Se limiter à la voie orale et négliger la voie IV dans le traitement d’une forme ophtalmique, de l’immunodéprimé, extensive ou neurologique.
  • Négliger la prise en charge de la douleur surtout chez les sujets > 50 ans.
  • Laisser en contact un sujet atteint de zona avec un sujet à risque (immunodéprimé, femme enceinte, etc.)
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Conclusion

  • Infection virale fréquente en pratique courante.
  • Impose la pratique d’un bilan à la recherche d’une immunodépression.
  • Le traitement antiviral est indiqué en cas d’immunodépression, de formes compliqués ou sévères, sujets > 50 ans.
  • Les principales complications sont dominées par la gravité kératite et la chronicité des APZ.
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