Prise en charge du zona m chakroun service des maladies infectieuses eps monastir
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Prise en charge du zona M. Chakroun Service des Maladies Infectieuses EPS Monastir. Introduction. Expression clinique de la réactivation du VZV, virus de la famille des Herpesviridae, présent à l’état latent dans les ganglions de racines sensitives .

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Prise en charge du zona m chakroun service des maladies infectieuses eps monastir

Prise en charge du zonaM. ChakrounService des Maladies InfectieusesEPS Monastir


Prise en charge du zona m chakroun service des maladies infectieuses eps monastir

Introduction

  • Expression clinique de la réactivation du VZV, virus de la famille des Herpesviridae, présent à l’état latent dans les ganglions de racines sensitives.

  • Peut survenir à tout âge de la vie mais préférentiellement chez l’adulte au-delà de 50 ans.

  • Evolution souvent bénigne.

  • Gravité liée au terrain, à la localisation et à la survenue de ce complications.

  • La prise en charge en milieu hospitalier ou en ambulatoire :

    • Traitement de l’infection virale

    • Traitement des complications


Prise en charge du zona m chakroun service des maladies infectieuses eps monastir

Le zona : Quelles manifestations cliniques ?

  • Le zona touche 10 à 20% de la population

  • Peut survenir à tout âge de la vie mais préférentiellement chez l’adulte au-delà de 50 ans.

  • Eruption vésiculeuse suivant un trajet métamérique, unilatérale, accompagnée de douleurs.

  • Aspect typique : 90%

  • Localisation intercostale : 50-70%

  • Atypies : topographie ou diffusion inhabituelle, signes trompeurs, association à une dermatite atopique.

  • Formes de l’immunodéprimé : lésions ulcéro-hémorragiques et nécrotiques, plurimétamériques, atteinte polyviscérale.


Prise en charge du zona m chakroun service des maladies infectieuses eps monastir

Le zona : un diagnostic clinique

  • Le diagnostic est essentiellement clinique

  • Le recours aux examens complémentaires est exceptionnel en pratique courante (isolement du virus, IFD, PCR, sérologie)

  • La survenue d’un zona impose la pratique d’un examen clinique minutieux et d’un bilan biologique à la recherche de facteurs favorisant : immunodépression cellulaire (maladie de Hodgkin, lymphome, néoplasie, traitement immunosuppresseur).

La survenue d’un zona chez un jeune ayant des comportements à risque : sérologie VIH


Prise en charge du zona m chakroun service des maladies infectieuses eps monastir

Le zona : quelles complications ?

  • Evolution souvent bénigne.

  • La gravité est liée au terrain, à certaines localisations et à la survenue de certaines complications.

  • Immunodépression : risque de zona généralisé, complications graves (nécrose rétinienne, leucoencéphalite)

  • Zona ophtalmique (7-10%) : risque de complications oculaires (50%) graves dominées par la kératite  cécité.

  • La complication majeure est la survenue d’algies post-zostériennes dont l’incidence augmente avec l’âge : 50% des cas à 50 ans, plus de 70% des cas > 70 ans.


Objectifs du traitement

Objectifs du traitement

  • Traiter l’infection virale et prévenir certaines complications : Antiviraux

  • Eviter et traiter une surinfection bactérienne :

    • Soins locaux

    • Antibiothérapie

  • Eviter et traiter une complication oculaire grave en cas de zona ophtalmique : Avis spécialisé et traitement précoces.

  • Traiter les algies post-zostériennes : Antalgiques

  • Prévention de l’infection et des APZ : Vaccination


Traiter l infection les antiviraux

Traiter l’infection Les antiviraux

  • Aciclovir

  • Valaciclovir

  • Famciclovir

  • Foscarnet


Prise en charge du zona m chakroun service des maladies infectieuses eps monastir

Aciclovir

RESPECT DE LA

CELLULE SAINE

CELLULE INFECTEE

Activation par une enzyme

virale spécifique (TK) Blocage définitif et total de la réplication virale:

ADN polymérase

inhibition de l’élongation de l’ADN

Enzymze cellulaire (kinases)

Action sélective au niveau des cellules infectées.

Toxicité plus faible

ACV-MP

ACV-TP


Aciclovir zovirax

Aciclovir : Zovirax ®

  • Absorption orale variable et médiocre : 15 à 30% avec l’augmentation de la posologie. T1/2 courte : 2-3 H

  • Elimination : 70 à 99% dose par voie urinaire en 24 h.

  • Diffusion large au niveau des tissus et des fluides organiques

    • [C] liquide de vésicule = [C] sériques.

    • Encéphale = 25 à 70 % [C] sériques,

    • LCR = 50 % [C] sériques.

  • Présentations :

    • Cp et suspension à 200 mg et 800 mg (non disponible en Tunisie)

    • Ampoules pour perfusion IV à 250 mg et 500 mg,

    • Crème dermique et pommade ophtalmique.

  • Posologie :10-15 mg/kg/24 heures.Adaptation si insuffisance rénale.

  • Effets secondaires : Nausées, vomissements, tremblements.


Valaciclovir z litrex

Valaciclovir : Zélitrex®

  • VACV = ester L-valyl de l’ACV. : prodrogue de l’ACV

  • Activité in vitro : identique à celle de l’ACV.

  • Biodisponibilité   54-64 %.

    • Transformation rapide après passage hépatique en ACV

    • biodisponibilité VACV = ACV oral x 3-5

  • Elimination :

    • Urinaire 80 à 85 % sous forme d’ACV

      adaptation des posologies si insuffisance rénale

  • Présentation : cp à 500 mg

  • Bonne tolérance : Effets indésirables = ACV


Famciclovir oravir

Famciclovir : Oravir®

  • Famciclovir = prodrogue du penciclovir, bien toléré

  • Activité anti-virale : activité in vitro superposable à ACV

  • Mécanisme d’action : P PMP  PDP  PTP

  • Absorption suivi d’une transformation intestinale puis hépatique en PCV

  • Biodisponibilité = 70%, non modifiée par les aliments.

  • Demi-vie sérique = 1,9 h.

  • Demi-vie intracellulaire = 10-20 h.

  • Elimination : principalement rénale.

  • Présentation : cp à 125 et 250 mg.

  • Bonne tolérance : Effets indésirables = ACV


Acv v acv et famciclovir

ACV- V-ACV et Famciclovir


Quand traiter

Quand traiter ?

  • Patient immunodéprimé : traitement systématique quelque soit la forme.

  • Patient immunocompétent : traitement en cas de :

    - Age > 50 ans : prévention des algies post-zostériennes

  • - Forme compliquée :

    • zona ophtalmique,

    • zona extensif,

    • atteinte neurologique.


Comment traiter

Comment traiter ?

  • Patient immunocompétent :

    Zona ophtalmique compliqué (kératite profonde) et Zona grave.

  • Hospitalisation, avis spécialisé urgent si zona ophtalmique.

  • Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 heures, en tenant compte de la fonction rénale, pendant 7-10 jours.

    Zona ophtalmique non compliqué et Zona du sujet > 50 ans.

  • Hospitalisation en fonction de la localisation et de l’état du malade

  • Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 h (tenir compte de la fonction rénale).

  • Valaciclovir : 1g x 3 / j pendant 7 jours.

  • Famciclovir : 500 mg x 3/jour pendant 7 jours.

  • Avantages :

  • Traitement oral.

  • V-ACV et FCV : Prévention des APZ chez les sujets > 50 ans

  • V-ACV : Prévention des complications oculaires du zona ophtalmique.

  • A condition d’une administration précoce au maximum 72 heures après le début de l’éruption.


Comment traiter1

Comment traiter ?

  • Patient immunodéprimé :

    Zona sévère ou compliqué (ophtalmique, extensif, atteinte neurologique)

  • Hospitalisation

  • Aciclovir IV : 10-15 mg/kg/8 heures, en tenant compte de la fonction rénale, pendant 7-10 jours.

    Zona non compliqué et immunodépression stable :

  • Valaciclovir : 1 g x 3 /jour pendant 7 jours.

  • Famciclovir : 500 mg x 3/jour pendant 7 jours.

  • Formes à VZV / ACV-R (TK d) : Foscarnet (Foscavir)®

    180 mg/kg/24 heures en 2 perfusion IV pendant 7 à 10 jours.

Traitement à débuter dans 72 h


Il faut savoir que

Il faut savoir que :

  • L’option d’un traitement par l’aciclovir par voie orale n’est pas possible en Tunisie en raison de :

    • La nécessité de doses élevées : 800 mg x 5/jour

    • La non disponibilité de la forme cp à 800 mg : 4 cp à 200 mg x 5 = 20 cp/jour.

  • Chez les sujets < 50 ans : un traitement antiviral peut être prescrit en présence de facteurs prédictifs d’APZ : intensité des prodromes, intensité des douleurs à la phase éruptive et gravité de l’éruption.

  • Les antiviraux ne sont actifs que sur les virus en réplication et ne permettent l’éradication du VZV : aucune action sur les virus latents donc sur les éventuelles récidives (4%)


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Eviter les surinfections cutanées

Soins locaux

  • Douches ou bains quotidiens à l’eau tiède avec un pain,

  • un savon ou un lavant dermatologique.

  • Soins locaux à base d’antiseptique (chlorhexidine)

  • L’utilisation de talc : risque de surinfections graves (fasciite nécrosante, épidermolyse staphylococcique aigue)

  • L’utilisation de crèmes, de pommades, de gels, d’antibiotiques locaux, d’antiviraux locaux, d’anesthésiques et de colorants est déconseillée.


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Quand prescrire une antibiothérpaie ?

  • En cas de surinfection cutanée.

  • Germes en cause : Staphylococcus aureus, Streptocoques pyogenes.

  • Antibiotiques : voie orale, courte durée.

    • Pénicillines M (oxacilline, flucloxacilline), CIG (Céfadroxil), C2G (Céfuroxime).

    • Si allergie aux bêtalactamines : macrolide ou pristinamycine.


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Traiter les algies associées au zona

  • A la phase aiguë : le traitement fait appel aux antalgiques de classe II

    • paracétamol-codéine,

    • paracétamol-dextropoxifène.

    • Pas de corticothérapie : aucun bénéfice sur les APZ.

  • Les algies post-zostériennes nécessitent d’utiliser d’autres traitements

    • Antidépresseurs tricycliques :

      Amitriptyline (Elavil®, Laroxyl®) : 50 à 100 mg/j,

      ou Maprotiline (Ludiomil®) : 100 mg/j.

    • Les anticonvulsivants :

      Carbamazépine (Tégrétol®) : 400 à 1200 mg/j,

      Clonazépam (Rivotril®) : jusqu’à 5 mg/j.

      Gabapentine (Neurontin®) : 2400 mg à 3600 mg/j.

    • Si douleur persistante :adresser le patient au centre anti-douleur.


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Prévenir le zona ?

  • Dans l’entourage d’un malade : l’isolement vis-à-vis d’une femme enceinte et des immunodéprimés non immuns s’impose afin de leur éviter tout contage.

  • Au plan individuel : un vaccin est disponible : Zostravax®.

  • Au cours d'une vaste étude de Phase III comprenant 38546 hommes et femmes âgés de 60 ans et plus, qui ont reçu une dose de vaccin ou de placebo, le vaccin a réduit par au placebo :

    • l'incidence du zona de 51%

    • l'incidence des APZ de 67%

    • et l'impact global de la douleur et de l'inconfort dus au zona de 61%.

  • AMM en Europe :

    • Indication : prévention du zona et des névralgies post-herpétiques liées au zona chez les sujets de 60 ans et plus.

  • La généralisation de son utilisation n’est actuellement pas recommandée.


Les erreurs viter

Les erreurs à éviter

  • Interrompre une corticothérapie justifiée.

  • Négliger l’examen ophtalmologique en cas de zona ophtalmique.

  • Se limiter à la voie orale et négliger la voie IV dans le traitement d’une forme ophtalmique, de l’immunodéprimé, extensive ou neurologique.

  • Négliger la prise en charge de la douleur surtout chez les sujets > 50 ans.

  • Laisser en contact un sujet atteint de zona avec un sujet à risque (immunodéprimé, femme enceinte, etc.)


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Conclusion

  • Infection virale fréquente en pratique courante.

  • Impose la pratique d’un bilan à la recherche d’une immunodépression.

  • Le traitement antiviral est indiqué en cas d’immunodépression, de formes compliqués ou sévères, sujets > 50 ans.

  • Les principales complications sont dominées par la gravité kératite et la chronicité des APZ.


Questions r ponses

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