O quanto a VIGILÂNCIA DOS ÓBITOS INFANTIS pode contribuir ...

1. O quanto a VIGILÂNCIA DOS ÓBITOS INFANTIS pode contribuir ... na melhoria da qualidade da informação e da assistência: A experiência do Recife

2. Contextualizando os desafios: • Reduzir iniqüidades • Magnitude • Perfil epidemiológico polarizado • Estrutura organizacional ineficiente • Modelo de Atenção:-baixa complexidade da rede • - centrado na demanda espontânea • - focado na assistência curativa • - hospitalocêntrico • Precedentes: • Vigilância • - SIM e Sinasc municipalizado (1994) • - vigilância doenças notificação compulsóriaeóbito materno (1994) • Assistência • - tradição de boa formação pediátrica • - herança da 2ª maior rede pública de hospitais • - duplo comando da rede pública • - ausência de coordenação da assistência à saúde (nível central da Secretaria Municipal de Saúde)

3. Política Municipal de Atenção à Saúde da Ciainça • Problemas prioritários • - Menor de um ano: mortalidade infantil • 1 a 9 anos: violência contra a criança • 10 a 19 anos: gravidez na adolescência • Componentes da intervenção para Redução da Mortalidade Infantil • Promoção e educação em saúde • PACS/PSF • Programa de Assistência Integral a Saúde da Criança • Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher • Assistência Hospitalar e Pré-hospitalar à criança • Assistência ao Parto • Sistema de Informação em Saúde • Vigilância do óbito

4. Reordenamento do Modelo de Atenção à Saúde e as implicações na assistência à Saúde da Criança • Em construção a partir dos pressupostos do SUS • Necessidade de compreender/introjetar proposta (PSF e política saúde da criança) • Perspectivas do trabalho: - formação dos trabalhadores - cobertura • - integralidade • - intensidade Dimensões: -Organizacional (acesso, globalidade, continuidade) - Técnica (qualidade, adequação de critérios e normas) - Relações interpessoais (apoio ao usuário, satisfação)

5. VIGILÂNCIADE ÓBITOS INFANTIS na implementação da qualidade do sistema de saúde Aspectos relacionados aos Sistemas de Informação • Avaliação da Adequação dos SIS: cobertura, regularidade e a definição da causa básica, completitude das variáveis, fidedignidade dos dados ... • SIS pouco utilizados para tomada de decisão (definições de prioridades e alocação de recursos) • Motivos: indisponibilidade, baixa qualidade dos dados e oportunidade • Uso regular dos dados: aprimora a base de dados e as análises • Cobertura dos SIS e a magnitude e variabilidade das causas mal definidas: relacionam-se às condições sócio-econômicas, culturais e de saúde na localidade • O óbito notificado e com causa básica declarada: influencia o perfil de mortalidade • O acesso aos serviços: influenciam a qualidade da Declaração da causa básica do óbito • Cálculo Mortalidade Infantil no Brasil

6. O óbito infantil como evento sentinela Aspectos relacionados a Avaliação dos serviços • Rustein (1976) - qualquer caso de doença, incapacidade ou óbito prevenível por um sistema de saúde efetivo • Casos que não deveriam ocorrer • Ocorrência é diretamente ligada à qualidade ou à efetividade do sistema de saúde • Implica necessidade de investigação do evento (estudo de caso, trajetória de caso) • Relaciona-se com o acesso (relacionados a disponibilidade, oportunidade, conformidade e responsividade)e a qualidade de assistência prestada • Vigilância Epidemiológica desses eventos para identificar falhas na assistência, como parte integrante da operacionalização do PAISC

7. A construção de um olhar crítico reflexivo a partir do evento sentinela: óbito infantil Aspectos relacionados aos ao processo formativo • Paradoxo • - sobrevivência de prematuros extremos tecnologia • - mortes por desnutrição, diarréias, doenças imunopreviníveis • O Profissional de Saúde: está preparado para atuar com competência neste cenário ? Discurso X Prática Conhecimento científico X atitudes e práticas Hiatos existentes ... ( gestores, profissionais de saúde e de educação e mães)

8. Como pensar um processo formativo ... • Formação universitária (separa os objetos de seu contextos e as áreas de conhecimento, fechada em disciplinas, fragmentada, atemporal, reducionista, ênfase na especialização e forma profissionais com uma visão tecnicistas e biologicistas) • “Como esperar de profissionais com esta formação o exercício de uma prática integralizadora, crítica, intencional e transformadora” • A Vigilância do Óbito e a educação permanente • o inacabamento da formação • aprendizagem contextualizada • aprendizagem significativa • a construção de estratégias de mudança da lógica instituída

9. A Vigilância do Óbito Infantil na formação dos profissionais de saúde • A compreensão do SUS, do modelo de atenção e integração com a realidade local • Trabalhar os profissionais para enfrentar problemas do seu tempo • Pensar uma nova lógica de organizar o conhecimento • Permanência da ênfase no conteúdo é insustentável • Aprender é enfrentar incertezas Na prática a problematização do óbito infantil envolve: • Parte da realidade concreta do sujeito • Cria o conflito cognitivo • Cria uma situação onde o sujeito possa dar o seu referencial • Identifica o que precisa ser mudado • Busca os conhecimentosnecessários para intervir na realidade

10. Operações envolvidas no método utilizado na vigilância do óbito infantil • Representação do óbito infantil • - Partir do conhecimento empírico dos profissionais de saúde • - Construção do conflito cognitivo • Relação • - Leitura do caso • - discussão interdisciplinar e utilização de múltiplos focos • - Releitura das diversas fontes de informação • - Contato prático na “vida real” • Ação • - Prática nos diferentes níveis de gestão e atenção • - Proposições para resolução de problemas • - Testar as proposições

11. Fluxo Operacional do SIM - Recife Coleta diária (75 estabelecimentos de saúde, 15 cartórios, 6 DS, SVO, IML) Emissão da DO (+ 20.000 / ano) Codificação (causa básica, logradouro, estabelecimento, ocupação) Lote “limpo” (+ 7.000 DO = 35%) • Vigilância de óbitos de residentes: • Menor 1 ano (+ 300 DO) • MIF (+ 600 DO) • DNC (+ 500 DO) Produção de lotes Lote “sujo” (+ 13.000 DO = 65%) Digitação Resgate de variáveis (óbitos ocorridos: + 11.600 DO) Banco final Alteração da digitação das variáveis Codificação de variáveis (vigilância / resgate) (causa básica, logradouro, estabelecimento, ocupação)

12. A construção da proposta de Vigilância do óbito em Recife • Elaboração em 2002 pelas Diretorias de Epidemiologia e de Saúde da Criança Fase de discussão da proposta: • - oficinas municipais, distritais, e de avaliação • Participação de técnicos e gestores dos níveis Local, Distrital, Central • Implantação: 2003 (2 DS), 2004 (1 DS), 2006 (3 DS)

13. Vigilância do Óbito Infantil em Recife Características Natureza institucional, multiprofissional, confidencial, não punitiva, educativa e formativa • Análise do óbito (evitabilidade) • Informativa (correção estatísticas oficiais, divulgação) • Formativa e Educativa (discussão e debate) • Medidas de promoção e preventivas • Mobilizadora (interlocução com outras secretarias municipais e instituições a partir das conclusões e recomendações) Finalidade e Função

14. IDENTIFICAÇÃO DOS ÓBITOS INFANTIS Declaração de Óbito (SIM)  Distritos Sanitários INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA Hospital, unidades de atendimento, domicílio e serviços de necrópsia Níveis Central, Distrital e Local DISCUSSÃO  Ação Técnicos/Gestores de hospitais, atenção primária, Distritos e Nível central SISTEMA DE INFORMAÇÃO Componentes da VIGILÂNCIA DO ÓBITO INFANTIL

15. IDENTIFICAÇÃO DOS ÓBITOS Declaração de Óbito • Coleta diária • Triagem das DO residentes • Codificação do Logradouro e Bairro • Cópia da DO e DNV  DS (compatibilização SIM-SInasc) • Notificação Semanal aos DS Notificação Semanal dos Óbitos Infantis aos DS Validação dos endereços

16. INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA Critério de inclusão: Todos os óbitos < 1 ano, exceto Malformação Congênita Instrumento para investigação: Ficha Confidencial de Investigação Fontes de Informação DO, DNV, cartão da gestante e da criança, prontuários ambulatoriais e hospitalares, serviços de necrópsia e entrevista domiciliar

17. INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA • Distritos Sanitários (DVE ou PSF) • - validação do endereço •     - abertura de Ficha de Investigação • - triagem dos óbitos infantis Óbitos de residentes ocorridos em hospitais que realizam a investigação Óbitos de residentes ocorridos em outros hospitais, domicílio, transporte ou via pública Investigações: - Hospitalar NEPI- hospitalar DS/DVE - Ambulatorial DS (PSF/gerência território ou DVE) - Domiciliar DS (PSF/gerência território ou DVE) - IML/SVO DVS • Conclusão da investigação 60 dias após notificação do óbito

18. DISCUSSÃO DOS CASOS • Enfoques • Causalidade • Fatores de evitabilidade • Medidas de intervenção • Participantes • Atenção Primária:PSF, ACS, Centros de Saúde • Atenção Secundária: Profissionais do hospital de ocorrência do óbito • Gestão: Equipes da VE, Sistema de informação e de Atenção à Saúde (criança e adolescente, mulher, atenção básica), gerente de território e Distrito • Conclusões e recomendações SISTEMA DE INFORMAÇÃO • DVS (nível central) • Incorporação dos dados ao SIM • Análise situação epidemiológica do município • Distrito Sanitário(DVE) • Processamento dos casos • Encaminhamentos das recomendações • Análise da situação epidemiológica do DS

19. REUNIÃO DE DISCUSSÃO DO ÓBITO INFANTIL VIII. Conclusão Tipo de Óbito:  Neonatal Precoce1 (< 6d)  Neonatal Tardio2 (7- 27d)  Pós-Neonatal3 (28-364d)

20. REUNIÃO DE DISCUSSÃO DO ÓBITO INFANTIL VIII. Conclusão

21. REUNIÃO DE DISCUSSÃO DO ÓBITO INFANTIL VIII. Conclusão

22. REUNIÃO DE DISCUSSÃO DO ÓBITO INFANTIL IX. Recomendações:

23. VIGILÂNCIA DO ÓBITO INFANTIL Nº total de Óbitos       282  Recife 222 óbitos elegíveis • 97,8% dos óbitos investigados • 51,4% discutidos em grandes grupos de técnicos e gestores • Demais discutidos por técnicos da Vigilância (nível central + DS)

24. Proporção de óbitos infantis segundo Redutibilidade da Causa Básica. Recife, 2000 e 2007 2000 2007 104 óbitos Óbitos redutíveis por medidas do setor saúde: 186 (65,5%) 33 óbitos 49 óbitos Fonte: DVS/Secretaria de Saúde do Recife

25. Coeficiente de mortalidade infantil segundo critérios de evitabilidade. Recife, 2000 e 2007 Fonte: DVS/Secretaria de Saúde do Recife

26. Situação atual Coeficiente de Mortalidade Infantil. Recife, 1980 a 2007 Fonte: DVS/SM Recife

27. Coeficientes de Mortalidade Infantil, Neonatal e Pós-neonatal (por 1000 Nascidos Vivos). Recife, 2000 e 2007* Fonte:DVS-SMS-PCR *Dados provisórios até 10.08.2006

28. A Construção do Novo Olhar a partir de um processo crítico reflexivo cotidiano Formação de novos Profissionais Mudanças Estruturais Um novo sistema de saúde universal, acolhedor, integral e eqüanime

30. Metas do milênio • Para 2015: reduzir em 2/3 Mortalidade Infantil de 1990 • Mortalidade Infantil do Recife • 1990: 47,1 /1000 nv • meta 2015: 15,7/1000 nv • 2006: 14,4 /1000 nv - META ALCANÇADA • 2007:13,0 /1000 nv • Estimativa de alcance da meta • Brasil (2012), Norte (2018),Nordeste (2010), Sul (2008), Sudeste (2011)

31. Número e Coeficiente de Mortalidade (por 100000)segundo Faixa Etária. Recife. 2000 e 2007 Fonte:DVS-SMS-PCR *Dados provisórios até 29062008 ** CM para os < 1 ano é calculado com os nascidos vivos por 1000 *** População projetada pela GOIMN/GEPI/DVS/SS-Recife

32. Número e coeficiente de mortalidade ( por 100000) por grupo de causas. Recife, 2000 a 2007* Fonte: DVS

33. Indicadores de Natalidade. Recife, 2000 – 2007 Fonte:DVS

34. Desafios para a próxima gestão • - Manter os ganhos com a sobrevivência • - Investir no desenvolvimento infantil • Enfrentar as questões relacionadas as subespecialidades pediátricas • Qualificar a atenção básica com foco particular na atenção pré-natal • Melhorar a estrutura física dos hospitais pediátricos e maternidades • Desenvolver programas de saúde do adolescente com alcance populacional que estimule o protagonismo juvenil • Estruturar atenção hospitalar aos adolescentes