Interpretação de Exames Laboratoriais

1. Interpretação de Exames Laboratoriais Luciane Cristina Feltrin de Oliveira

2. BASES PARA INTERPRETAÇÃO DE EXAMES DE LABORATÓRIO “As aparências para a mente são de quatro tipos. As coisas são o que parecem ser; ou não são, nem parecem ser; ou são e não parecem ser; ou não são, mas parecem ser. Posicionar-se corretamente frente a todos esses casos é a tarefa do homem sábio.” Epictetus, século II d.C. Fletcher RH; Fletcher SW & Wagner EH. Epidemiologia Clínica: Elementos Essenciais. Porto Alegre, Artes Médicas, 3a Ed, 1996. Medronho R et al. Epidemiologia. São Paulo, Atheneu, 2002. Hulley SB et al. Pesquisa Clínica, Uma Abordagem Epidemiológica.Porto Alegre, Artmed, 2a. Ed., 2003.

3. Propósitos para aplicação de testes de auxílio diagnóstico • Detectar a presença de uma enfermidade; • Definir sua gravidade; • Predizer seu curso clínico e o prognóstico do paciente; • Descartar a presença de uma enfermidade (“diagnosticar saúde”); • Estimar tolerância e/ou potencial de resposta a terapia suposta; • Acompanhamento de eficácia terapêutica.

4. Analíticos: para mais para menos Fisiológicos: para mais: stress e fumo, sobre a glicemia, para menos: eritromicina, sobre a glicose. Precisa-se atentar para: dieta, exercício físico, stress, postura, momento da coleta, tabagismo, uso de álcool, medicamentos. Fatores que interferem nos exames de laboratório

5. Causas pré-analíticas de variações nos resultados de laboratório • Variações cronobiológicas; • Posição corpórea; • Atividade física; • Dieta e jejum; • Uso de medicamentos e drogas; • Infusão de medicamentos, hidratação parenteral; • Aplicação de torniquete; • Hemólise; • Lipemia, icterícia.

6. Fatores que Podem Interferir na Interpretação dos Exames Laboratoriais • Fatores fisiológicos: • Idade • Ex.: Aumento dos níveis de fosfatase alcalina em crinaça em relação a dultos; • Sexo • Ex.: Níveis séricos de ácido úrico mais altos em homens que em mulheres; • Etnia • Ex.: Valores mais altos de creatina-fosfoquinase em homens afro-americanos do que em europeus.

7. Fatores que Podem Interferir na Interpretação dos Exames Laboratoriais • Período do dia • Ex.: Níveis séricos mais elevados de cortisol pela manhã que à noite; • Refeições • Ex.: Efeitos sobre a glicemia; • Posição do corpo • Ex.: Mudança de postura e alterações de valores diversos

8. Fatores que Podem Interferir na Interpretação dos Exames Laboratoriais • Efeitos dos medicamentos

9. Fatores que Podem Interferir na Interpretação dos Exames Laboratoriais • Drogas que afetam plaquetas

10. Fatores que Podem Interferir na Interpretação dos Exames Laboratoriais • Efeitos dos procedimentos de trabalhos hospitalares: • Administração de líquidos intravenosos no momento da coleta da amostra; • Efeitos da desidratação; • Efeitos do uso de heparina; • Coleta de material feita de maneira inadequada – contaminação de amostras;

11. Exames Hematológicos Básicos e Classificação das Anemias Luciane Cristina Feltrin de Oliveira

12. Hematologia • Ênfase em três elementos celulares do sangue: • Eritrócitos (hemácias); leucócitos e plaquetas; • Hemoglobina (HB): proteína contida nos eritrócitos que transporta oxigênio; • Quantidade de HB por 100mL de sangue – índice de capacidade de transporte de O2 no sangue. • Valores normais: mulheres – 12-16g/dL; homens – 13-18g/dL; crianças – 11,5–14,5g/dL.

13. Alterações de Hemoglobina que não são causadas por perda de sangue • Aumento • Fumantes inveterados; • Desidratação; • Diminuição: • Criança; • Mudança de posição em decúbito para a posição ereta; • Gravidez; • Variação diurna; • Afro-descendentes; • Sexo feminino; • Líquidos intravenosos.

14. Hematócrito e Volume Corpuscular Médio • Hematócrito: percentagem de massa de eritrócitos em relação ao volume original de sangue; • Valores normais: mulheres – 36-48%; homens – 39-54%; • crianças – 35-37,5%. • VCM: utiliza o efeito do tamanho dos eritrócitos sobre o hematócrito • Aumento do tamanho médio dos eritrócitos – aumento do hematócrito; • Valor do hematócrito/contagem de eritrócitos; • Valores normais: mulheres e homens – 80-98;

15. Causas de Aumento do VCM (Macrocitose) • Comuns: • Deficiência de folato ou vitamina B12; • Hepatopatia crônica; • Alcoolismo crônico; • Quimioterapia citotóxica; • Síndromes mielodisplásicas; • Menos comuns: • Leucemia crônica/mielofibrose; • Doença renal crônica;

16. Concentração de Hemoglobina Corpuscular (CHCM) • Representa a concentração média de hemoglobina no eritrócito; • Depende da relação entre a quantidade de hemoglobina e o volume de eritrócitos (Hb/Hct); • Valores de referência: 32-36% (métodos manuais) e 31-37% (equipamento); • CHCM diminuída: • Deficiência crônica de ferro; • Anemia sideroblástica.

17. Contagem de Reticulócitos • Reticulócitos ocupam posição intermediária entre os eritroblastos da medula óssea e os eritrócitos maduros; • Índice de produção de eritrócitos maduros pela medula óssea (atividade da medula óssea); • Contagem de reticulócitos – índices normais: 0,5-1,5% • Aumento no nº de reticulócitos – maior liberação de eritrócitos no sangue em resposta a determinado estímulo;

18. Causas mais Comuns de Reticulocitose • Anemia hemolítica; • Sangramento agudo; • Após tratamento de deficiência de vitamina B12/folato/ferro;

19. Contagem de Leucócitos • Leucócitos • 1-3 anos: 6.000-12.000/mm3 • 4-12 anos: 4.500-11.000/mm3 • Adultos: 4.000-10.000/mm3; • Leucocitose neonatal • 18.000- 22.000 ao nascer até 3 dias, cai abruptamente no quarto dia de nascido;

20. Tipos de Leucocitoses • Leucocitose neutrofílica • Frequente em infecções bacterianas, porém ausente em 15-30% dos casos (neutrófilos e bastonetes); • Infecções virais – contagens normais ou leucopenia; • Destruição tecidual: abcessos, queimaduras, hemorragia, infarto, cirrose, cirurgia; • Estados metabólicos tóxicos: uremia, acidose diabética, crises de gota; • Drogas e substâncias químicas: esteróides, adrenalina, carbonato de lítio, chumbo; • Valores normais neutrófilos: 40-75%;

21. Leucocitose • Monocitose: • Endocardite bacteriana subaguga; • Tuberculose disseminada; • Leucemias; • Anemias hemolíticas; • Linfomas; • Doenças reumatóies; • Febre tifóide. • Valores normais: 2-10%

22. Leucocitose • Eosinofilia • Parasitoses; • Crises agudas de alergia; • Dermatoses extensas e crônicas; • Certas infecções bacterianas: escarlatina e brucelose; • Valores normais: 1-6% • Basofilia • Leucemia mielógena crônica; • Valores normais: 0-3%

23. Leucocitose • Reação leucemóide: • Contagem leucocitária não-leucêmica superior a 50.000/mm3 • Infecções bacterianas graves; • Estados tóxicos graves: queimaduras, necrose tecidual; • Anemia hemolítica grave; • Perda aguda e grave de sangue; • Artrite reumatóide juvenil.

24. Linfocitose • Infecção viral; • Linfocitose verdadeira com leucocitose: coqueluche, leucemia linfocítica, linfocitose infecciosa, agranulocitose induzida por medicamentos;

25. Neutropenia • Contagem de leucócitos inferior a 4.000/mm3; • Anemia megaloblástica, anemia aplásica, leucemia aguda, hiperesplenismo de etiologia diversa, induzida por drogas, infecções como febre tifóide, septicemia

26. Avaliação do Paciente com Anemia • Histórico clínico; • Exame físico completo; • Sequência lógica de exames laboratoriais

27. Avaliação do Paciente com Anemia • Eritrócitos microcíticos – excluir cuidadosamente a possibilidade de perda crônica de sangue; • Eritrócitos macrocíticos – considerar a possibilidade de anemia megaloblástica ou de retuculocitose em consequência de sangramento agudo; • Presença de eritroblastos – substituição de medula óssea ou eritropoese medular acentuada comum nas anemias hemolíticas;

28. Avaliação do Paciente com Anemia • Presença de macrócitos – produzidos por reticulocitose, mas associados com anemia megaloblástica, uremia, alcoolismo ou hipertireoidismo; • Células falciformes – anemia falciforme;

29. Causas Comuns de Anemia de Acordo com a Morfologia dos Eritrócitos • Microcítica e hipocrômica: • Deficiência crônica de ferro; • Talassemia; • Microcítica e normocrômica: • Alguns casos de doenças sistêmicas crônicas

30. Causas Comuns de Anemia de Acordo com a Morfologia dos Eritrócitos • Normocítica e hipocrômica: • Alguns casos de doenças sistêmicas; • Muitos casos de intoxicação por chumbo; • Normocítica e normocrômica: • Alguns casos de doenças sistêmicas; • Casos associados a doença hipofisária, tireóide ou supra-renal; • Perda aguda de sangue; • Anemia hemolítica; • Substituição ou hipoplasia da medula óssea; • Anemia dos corredores de longa distância.

31. Causas Comuns de Anemia de Acordo com a Morfologia dos Eritrócitos • Macrocítica e normocrômica: • Deficiência ou má-absorção de vitamina B12 ou ácido fólico; • Alcoolismo crônico; • Reticulocitose; • Alguns casos de hepatopatias crônicas e de hipotireoidismo; • Síndromes de mielodisplasia/anemia aplástica induzida por drogas.

32. Anemias por Deficiência de Fatores

33. Ferro • Hemoglobina – 70% do ferro corporal; • Ingestão média de ferro/dia: 10mg/dia – 10% são absorvidos; • Perdas de ferro/dia: • 1mg/dia (mulheres e homens); • 2mg/dia (mulheres (no ciclo menstrual); • Ingestão: férrico; • Absorção: ferroso (duodeno e jejuno, melhor em jejum); • Transporte no sangue: transferrina; • Armazenamento: ferritina e hemosiderina;

34. Deficiência de Ferro • Ingestão insuficiente; • Ferro indisponível para eritropoese apesar de quantidades adequadas de ferro corporal; • Perda aumentada de ferro corporal (perda sanguínea)

35. Deficiência Crônica de Ferro • Lactentes: • Peso ao nascer; • Tipo de leite oferecido; • Tempo de alimentação com leite; • Período Menstrual: • Ingestão insuficiente de ferro; • 5% das adolescentes brancas sadias apresentam anemia ferropriva crônica.

36. Deficiência Crônica de Ferro • Gravidez: • Utilização do ferro materno pelo feto; • Deficiência anterior por sangramento menstrual ou múltiplas gestações; • Alcoólatras crônicas: 50%; • Anemia megaloblástica: 20-40%;

37. Sangramento Crônico • Esforço contínuo da medula óssea para restaurar o nível sanguíneo de hemoglobina; • Anemia microcítica hipocrômica; • Mulheres: menstruação; • Homens: sangramento GI – úlcera péptica ou carcinoma; • Pesquisa de sangue oculto nas fezes.

38. Sequência de anormalidades Laboratoriaisna Evolução da Deficiência Crônica de Ferro • Alterações pré-clínicas precoces; • Balanço negativo de ferro; • Diminuição da hemossiderina da medula óssea; • Diminuição da ferritina sérica; • Alterações pré-clínicas tardias: • Aumento da capacidade total de fixação de ferro; • Diminuição do ferro sérico.

39. Sequência de anormalidades Laboratoriaisna Evolução da Deficiência Crônica de Ferro • Alterações relativamente tardias: • Microcitose eritrocítica; • Hipocromia eritrocítica; • Anemia.

40. Indicações Laboratoriais de Deficiência de Ferro • 1ª - Alterações dos níveis de ferro sérico; • 2ª Hipocromia e microcitose – manifestações tardias; • Com o tratamento os resultados normalizam-se na sequência inversa.

41. Exames Laboratoriais para a Deficiência de Ferro • Volume corpuscular médio (VCM): apresenta-se diminuído, abaixo dos limites inferiores de referência; • Nem todos os pacientes possuem índices alterados; • Contagem de reticulócitos: normal na anemia ferropriva crônica não complicada; • Ferro Sérico: queda durante o período que transcorre entre a depleção das reservas teciduais do elemento e o desenvolvimento de anemia. • 10-15% dos pacientes - o ferro sérico permanece dentro do limite inferior de referência.

42. Diagnóstico de Deficiência de Ferro CTFF Doença crônica Níveis séricos de ferro + Níveis séricos de ferro + CTFF normais ou altos Deficiência de ferro Níveis séricos de ferro + ST% Talassemia menor CTFF – capacidade total de fixação de ferro ST – saturação de transferrina

43. Deficiência de Vitamina B12 • Necessária para a síntese adequada do DNA: • Metabolismo do ácido fólico; • Ação do pH do estômago – liberação das proteínas de ligação; • Absorção – íleo com a ajuda do fator intrínseco (FI); • Deficiência: • Incapacidade de absorção: deficiência de fator intrínseco (anemia perniciosa); • Incapacidade de liberar a vitamina das proteínas; • Lesão da mucosa ileal. • Dosagem de vitamina B12 no soro.

44. Deficiência de Vitamina B12 • Anemia megaloblástica – aumento dos precursores eritróides da medula óssea: • Alterações em eritrócitos, leucócitos e plaquetas; • VCM aumentado quase sempre;

45. Anemia Perniciosa • Pacientes com lesões anatômicas específicas + deficiência de FI; • Anemia macrocítica e alterações megaloblásticas na medula óssea; • Alterações medulares: redução de células circulantes;

46. Deficiência de Ácido Fólico • Necessário para a síntese de bases nitrogenadas – precursores do DNA; • Anemia megaloblástica; • Deficiência dietética: alcoolismo crônico; • Mal-absorção – doença primária do intestino delgado; • Uso de fármacos específicos; • Determinação de folato sérico;

47. Anemia por Defeito de Produção

48. Medula Óssea Hipoplásica • Exame da medula óssea – confirmatório; • Substituição da medula por fibrose; • Substituição da medula por neoplasia; • Anemia aplásica: • Normalmente normocítica e normocrômica; • Pancitopenia (diminuição de eritrócitos, leucócitos e plaquetas); • Nenhuma anormalidade citológica da medula; • Induzida por drogas citotóxicas, produtos químicos, radiação;

49. Medicamentos que podem causar Aplasia medular • Pancitopenia: cloranfenicol, fenilbutazona, indometacina, agentes leucêmicos; • Leucopenia: clorpromazina, fenilbutazona, agentes antileucêmicos, sulfonamidas; • Trombocitopenia: quinidina, sulfoniluréias, clorotiazida.

50. Anemia Associada a Doenças Sistêmicas • Doença renal crônica: • Anemia de grau moderado; • Frequente: níveis sanguíneos de uréia duas vezes o valor de referência; • Anemias por neoplasias • Redução da sobrevida de eritrócitos + produção medular diminuída + perda sanguínea + metástases medulares.