Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Vol .24 (2); 58-66, Junho de 2005

1. Traumatismos Cranioencefálicos Leves:Estudo comparativo entre observação clínica e realização de exames complementares Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Vol .24 (2); 58-66, Junho de 2005 Centro de Trauma do Hospital Governador João Alves Filho (Aracaju, SE) - Carlos Alberto Pereira (Professor Adjunto Doutor do Departamento De Medicina da Universidade Federal do Sergipe) - Aline Santos Barreto (Médica do Centro de Trauma do Hosp. Governador João Alves Filho, Aracaju, SE) Melo Moreira (Médica do Centro de Trauma do Hosp. Governador João Alves Filho, Aracaju, SE)

2. Introdução • Nos EUA, o TCE é a principal causa de morte entre indivíduos até 45 anos • Graus leves de TCE originam mais de 2 milhões de atendimentos de emergência por ano nos EUA • TCE tem de ser presumido em todos pacientes que apresentem alteração do sensório ou relato de perda de consciência após traumatismo • No mínimo, vítimas de TCE devem passar por uma avaliação neurológica e, de preferência, complementada por métodos diagnósticos de imagem ou por um período suficiente de observação hospitalar • A TC é o exame de escolha para diagnóstico e conduta

3. TCE Leve • Definido como lesão cerebral que resulte em escore entre 13 e 15 na Escala de Coma de Glasgow, com retorno ao nível normal da consciência e do estado mental em 24 horas

4. Revisão da Literatura • Maioria dos TCEs é leve (80%), mas o protocolo de avaliação e tratamento desse grande grupo pacientes permanece controverso • Recomendações para uso de TC variam para todos os casos, baseados na Anamnese e Ex. Físico • A observação continua sendo a conduta padrão quando há perda de consciência, mesmo se a investigação diagnóstica excluir lesão intracraniana (exames falso-negativos, crença de diagnóstico de lesão oculta, aspectos médico-legais)

5. Livingston e cols, 1999, avaliaram prospectivamente 2152 pacientes e demonstraram que a TC é necessária em todos os casos em que há perda de consciência ou amnésia pós-traumática , já que nenhum conjunto de variáveis pode predizer quais terão resultado positivo à avaliação tomográfica. Viram que TC sem injúria associado à ausência de lesões em outros órgãos e de achados neurológicos, podem receber alta hospitalar com segurança. • Taheri e cols, critérios para alta seriam ECGl 15, ausência de déficit neurológico (exceto amnésia), ausência de sinal de intoxicação e nenhuma evidência de fratura de base de crânio ao exame clínico ou fratura linear ao Rx. Esses podem receber alta hospitalar com segurança.

6. Amnésia por mais de 5 minutos e vômitos, além de alterações do nível de consciência e sinais neurológicos positivos foram associados a um alto risco de piora posterior • Alguns estudos defendem o uso de Rx de Crânio no processo de decisão enquanto outros recomendam que todos casos que apresentem um ou mais sinais ou sintomas, ou com intoxicação alcoólica, sejam admitidos para observação • Duus e cols, 1993, afirma que o Rx de crânio não adiciona informação relevante capaz de influenciar a decisão de admitir ou não pacientes com TCE leve paara observação clínica ou internamento

7. Há consenso que pacientes com ECGl 13 e 14 são categorizados com alto risco de desenvolverem lesões expansivas intracranianas (grupo especial: quase sempre sob efeito de álcool ou drogas ilícitas, dificultando avaliação por ECGl). Preconiza-se avaliação de TC, e mesmo normal, internação para novas avaliações • Pacientes considerados de médio risco: TC + observação por 12 horas • TCE leve de baixo risco: Rx crânio a critério médico (se anormalidade TC é necessária; essa normal observa-se, e alterada interna-se). Alta com Folha de Orientação.

8. Dinamarca: 76,5% não empregam Rx sob nenhuma hipótese em TCE leve • Na Noruega 73% e na Suécia 96% não realizam o Rx de rotina (na Suécia os outros 4% nunca empregam o Rx e sempre realizam TC em todos casos) • Protocolos britânicos: TC realizada em TCE leve que constate perda de consciência, amnésia, sinais ou sintomas nerológicos, fístula liquórica, trauma penetrante, hematoma subgaleal • Diretrizes italianas: TC em pacientes com escore 14 e 15 exceto em subgrupo deminado zero: contusão no couro cabeludo com dor local, sem fatores de risco ou outros sinais e sintomas -> alta após 6 horas de observação (sem realização de Rx)

9. Protocolos franceses: não recomendam uso rotineiro de Rx, e admitem alta após 6 horas de observação, sem exame de imagem em grupo com TCE puro e ECGl 15, sem perda de consciência, nem fatores de risco, mesmo que apresentem algum sinal clínico (cefaléia, naúseas ou vômitos) • Com a possibilidade do desenvolvimento de lesões tardias, torna-se necessário o uso de documento de orientações relativas a sinais e sintomas na alta hospitalar

10. Pacientes e Métodos • Critérios de Inclusão: estudados 216 pacientes admitidos no Centro de Trauma do Hospital Governador João Alves Filho (Aracaju, SE), vítimas de TCE leve entre agosto de 2002 e julho de 2004 • Critérios de exclusão: Escore inferior a 13 na ECGl; escore entre 13 e 15, com doença neurológica preestabelecida ao trauma e/ou seqüelas neurológicas decorrentes de TCE prévio

11. Desenho do estudo • Estudo comparando admissão para observação clínica e realização de exames complementares que evidenciassem condições de alta hospitalar (Rx e TC) • Dados coletados através de protocolo elaborado previamente e analisados através do Epi-info 2002 (dados alocados e cruzados) • Observados: idade, sexo, procedência , causas do TCE, tempo decorrido entre o trauma e a admissão, perda da consciência no momento do trauma, episódios de vômito , queixa de cefaléia, alocados dados referentes ao exame neurológico realizado pelo neurocirurgião de plantão, exames solicitados (Rx e TC) e conduta: referente à observação hospitalar, orientações para observação domiciliar e internamento.

12. ResultadosDos 216, idade variou de 0 a 87 anos, com média de 22,27

13. Predomínio de sexo masculino (78,24%)

14. Das causas, predominaram os acidentes de trânsito - 33,33% (moto 15,74% - apenas 4 do sexo feminino, atropelamento 10,18%, carro 7,41%), seguido pelas quedas - 32,86% (desses 56,34% tinha entre 0 e 10 anos)

15. Em 50,46%, o TCE leve estava associado a politraumatismo, desses apenas 25,69% fizeram TC.108 pacientes foram questionados com relação ao intervalo de tempo entre o trauma e a admissão hospitalar. 54,63% procurou o serviço nas primeiras 3 horas após o trauma

16. Em 50% o ECGl foi avaliado na admissão:

17. 26% do pacientes apresentaram vômitos, destes 34.4% apresetaram perda da consciência associada e, 46,9% cefaléia. 5 pacientes apresetaram as 3 concomitantemente.Do total, 51,4% apresentaram ao menos 1 das 3 alterações32,41% receberam Dx de TCE leve sem serem perguntados em relação a pelo menos uma dessas 3 alterações.

18. 57,87% (125) foi submetido a Rx de crânio. Destes, 12% realizaram também TC, 23,2% ficaram em observação, 5,6% forma submetidos a TC e observação e 2,4% à TC e internamento.Nenhum dos pacientes que relizaram Rx apresentou alterações que pudessem ser vistas nesse exame

19. Dos pacientes submetidos a TC, 68,63% (35) tiveram laudo escrito na Ficha de Atendimento; desses 14,29% (5) apresentaram alterações nesse exame e 4 necessitaram de internação. Dos 5, dois foram submetidos a Rx anteriormente. • De todos, 3,7% receberam, exclusivamente, orientações para observação domiciliar; 4,17% foram submetidos apenas a observação hospitalar e 2,31% a ambas. • Nenhum paciente recebeu orientação formal (documento padronizado) a respeito de alterações clínicas que pudessem sobrevir.

20. Discussão • Houve predomínio da primeira e terceira décadas de vida • Predominância do sexo masculino (78,24%) • Predomínio de acidentes automobilísticos, seguido por quedas (nesse 56% pertencia a faixa etária de 0 a 10 anos • Em 50% TCE leve associado a politraumatismo (nesses casos muitos autores preconizam o uso de Tce , mesmo com resultado normal, internamento para novas investigações) Apenas 25% foram submetidos a TC

21. Maior parte dos pacientes questionados procurou atendimento nas primeiras 3 horas após o trauma • Em apenas 50% dos casos o escore ECGl foi avaliado na admissão ( e este é parâmetro em diversos serviços) • 32% dos pacientes receberam diagnóstico de TCE leve sem serem questionados sobre vômitos, perda de consciência e cefaléia; que são preditores de risco de deterioração • A Radiografia simples não mostrou alterações em,nenhum caso (58% submetido) • Nenhum recebeu orientação formal de observação domiciliar como preconiza a literatura

22. Conclusão: • TCE leve requer maior atenção por parte do profissional de emergência médica (avaliação com cautela para conduta mais adequada) • O Rx, embora ainda seja amplamente utilizado, nãs parece útil nos quadros de TCE leve e tende a ser abandonada, por possuir baixar sensibilidade • A observação clínica cuidadosa pode ser considerada conduta padrão, sendo a tendência atual durar 6 horas quando não há sinal de alerta • A TC tem mostrado sensibilidade e especificidade diagnósticas bastante satisfatórias, e é tendência realizar nos casos em que há déficits neurológicos focais ou qualquer alteração persistente (cefaléia, vômitos, perda de consciência) • Há necessidade de criação de protocolos com vistas a otimizar o atendimentoe melhor o prognóstico.