Rezultatele fotocoagulării panretiniene în retinopatia diabetică proliferativă

1. Rezultatele fotocoagulării panretiniene în retinopatia diabetică proliferativă Aurora Béres Spitalul de urgenţă „Dr. Fogolyán Kristóf”, Sfântu Gheorghe

2. Introducere • Ochiul fiind unicul organ care interactionează cu lumina,oftalmologia a fost prima specialitate medicală in care laserii au fost utilizaţi in scop terapeutic. • Primele încercări de laserterapie in tratamentul retinopatiei diabetice datează incă din anii 60,şi este legat de personalitatea lui Aiello şi colaboratorii săi.[1,2] • Bazele fotocoagularii retiniene sunt descrise in 1976 de Diabetic Retinopathy Study Research Group.Astfel in cazul in care observăm neovascularizaţie spre vitros sau retinopatie diabetică neproliferativa forma severă se recomandă fotocoagularea indirectă („scatter” sau”panretinal”) a teritoriilor retiniene ischemice in periferia medie şi periferia indepărtată.

3. Introducere • In cazul in care neovascularizatia este intraretiniană se fotocoagulează direct neovasele.[5] • Principiile sus amintite sunt valabile şi in zilele noastre cu câteva modificări minore in ceea ce priveşte indicaţiile şi aplicaţiile tratamentului laser direct şi indirect. [7] Spitalul nostru este inzestrat cu aparat laser din anul 1996. Acesta era un laser cu diodă semiconductoare:Iris Medical OcuLight SLX 810nm,iar din anul 2000 se lucrează cu laser diodă 630-680 nm dublat în frecvenţă:NIDEC YC-1600,Ophtalmic YAG Laser System. • In această lucrare vă vom prezenta rezultatele pe termen lung a fotocoagularii laser panretiniene efectuate la pacienţii diabetici cu retinopatie diabetică proliferativă in ultimii 8 ani.

4. Material şi metodă • Intre 2000-2008 martie s-a efectuat fotocoagulare panretiniană (PCLP) la 317 pacienti cu retinopatie diabetică proliferativă-420 de ochi-.Aceşti pacienţi sunt urmăriţi prin „Fişe laser a pacienţilor diabetici” de unde s-au adunat retrospectiv aceste date. • Din cei 317 pacienti diabetici 156 de pacienti au fost de sex masculin 49,2% şi 161 de pacienti de sex feminin 50.7% (Figura 1).

5. Material şi metodă • Pacienţii diabetici in 62,14% au suferit de diabet zaharat tip I (197 de pacienţi) şi 37,86% de diabet zaharat tip II (120 de pacienţi) (Figura 2) ,media de vârstă fiind 56,2 ani.

6. Material şi metodă • Retinopatia diabetică a apărut la pacienţii non- insulinodependenţi la 12,5 ani de la depistarea bolii,iar la pacienţii insulinodependenţi la 10,2 ani de la depistare. • Retinopatia diabetică proliferativă putem spune că a apărut in ambele tipuri de diabet după 16 ani de la debutul bolii (15,8) insă trebuie să amintim şi acele puţine cazuri la număr (8),care la depistarea diabetului prezentau deja neovascularizaţie retiniană.

7. Material şi metodă • Patologia oculară asociată retinopatiei diabetice in momentul inceperii laser terapiei a fost:cataracta in diferite stadii:210,sinchizis scintillans:25,glaucom cu unghi deschis:21, ARMD:12,glaucom secundar neovascular:6. ( Tabelul I)

8. Material şi metodă • Considerăm că este important să amintim şi bolile generale cel mai des intâlnite asociate diabetului zaharat cum urmează:hipertensiunea arterială 76%, cardiopatia ischemica cronică 36% şi dislipidemiile in 27%.(Tabeul II)

9. Material şi metodă • Fotocoagularea laser s-a efectuat cu laserul diodă dublat în frecvenţă Nidek şi lentila transequatorială.Panfotocoagularea retinei s-a realizat in 3-4 şedinţe,intervalul intre aplicaţiile laser deobicei era o lună.Au fost aplicate in medie 2200de impacte laser (2100-2600) cu diametru de 500 micrometri, la o distanţă de o jumătate de impact una de cealaltă,cu o intensitate medie(0,4 W). Primul control s-a efectuat la 3 luni după panfotocoagulare.In cazul in care regresia neovaselor nu era suficient s-a recurs la completarea fotocoagulării cu incă 500 de impacte după care am mai aşteptat 3 luni.Dacă nici in acest interval rezultatul nu era suficient i s-a recomandat vitrectomie pacientului.

10. Material şi metodă • Examenul fundului de ochi a fost efectuat intotdeauna in midriază şi s-a examinat prin oftalmoscopie binoculară (lentilă Volk 70;90 dsf).Angiofluorografie nu a fost efectuat pacientilor.Urmărirea pacienţilor in primul an postoperator laser s-a efectuat din 3 in 3 luni, dupa care pacienţii s-au prezentat la control din 6 in 6 luni,când a fost luată şi acuitatea vizuală.

11. Rezultate • Inaintea fotocoagulării acuitatea vizuală medie era 0.32.La primul control (după 3 luni) nu am observat o modificare semnificativă a acuităţii vizuale.După 1 an de la tratamentul laser vederea a scăzut uşor,in medie 0,30 .Această tendinţă de scădere a vederii putem observa şi cu ocazia ultimului control,cind acuitatea medie era 0,29 (Figura 3)

12. Rezultate • Vederea s-a imbunătăţit la 68 de pacienţi (21,45%),a rămas nemodificată la 73 de pacienţi (23,02%) şi s-a inrăutăţit la 176 de pacienţi (55,52%)(Figura 4).Deci putem afirma că vederea a rămas aceeaşi sau a prezentat o uşoară imbunătăţire la 141 de pacienţi (44,48%) şi a prezentat o scădere la176 de pacienţi (55,52%).Cauzele cele mai importante care au condus la scăderea acuităţii vizuale au fost: maculopatia diabetică (123) ,hemoragia vitreană (32),cataracta progredientă (12), glaucomul secundar neovascular (5),dezlipire de retină tracţionară (4).

13. Rezultate • Regresia neovaselor s-a observat in 76%,o stagnare s-a observat in 12% şi cu toate eforturile depuse proliferările au progrediat in 12%.In acele cazuri unde neovasele au progrediat s-a indicat pacienţilor vitrectomie posterioară ,de asemenea s-a mai indicat această intervenţie chirurgicală şi in hemoragii vitreene mai vechi de 3 luni fără tendinţă la resorbţie şi in dezlipiri de retină tracţionare. • 35% din pacienţi prezentau maculopatie diabetică la inceputul laser terapiei.In aceste cazuri inaintea panfotocoagulării s-a recurs la laser „grid” sau „focal” după caz.(focal in exudate focale,grid in edem macular difuz).După panfotocoagulare panretiniană incă 40% din pacienţi au necesitat laser macular.

14. Rezultate • In timpul tratamentului laser nu am intâlnit incidente majore cum ar fi :leziuni de cornee,iris ,cristalin sau fovee.Nu am intâlnit dezlipire de retină seroasă ,neovascularizaţie subretiniană datorită valorii prea mari al energiei folosite.Complicaţia cea mai gravă a fotocoagulării laser este scăderea provizorie sau definitivă a vederii datorită edemului macular (CSMO) şi nyctalopia.

15. Concluzii şi discuţii • Analizând rezultatele obţinute putem afirma că fotocoagularea panretiniană este un tratament eficient de prevenire a scăderii vederii la majoritatea pacienţilor cu retinopatie diabetică proliferativă cu condiţia ca tratamentul să fie început la timp. • Cu toate că acuitatea vizuală prezintă o uşoară scadere:de la 0.32 la 0.29 totuşi constatăm că terapia laser este singurul mod de tratament cu ajutorul căruia putem incă asigura pacienţilor o vedere suficientă în deşfăşurarea vieţii de zi cu zi. • Vamos şi colab. prezintă o schimbare asemănătoare a acuităţii vizuale cu o uşoară tendinţă de scădere in timp ,singura deosebire era in valoarea iniţială a acuităţii vizuale,care era in medie de 0.48 iar după 5 ani a ajuns la 0.35.

16. Concluzii şi discuţii • Acest lucru se poate explica prin faptul că pacienţii se prezintă in stadii mai avansate ale bolii,majoritatea deja prezintă maculopatie diabetică ceea ce scade şi mai mult vederea. • Reddy şi colab.in decurs de 3,5 ani au vitrectomizat 7% din pacienţi,Scheiber si colab. in 1,5 ani au vitrectomizat 19%,Vamosi şi colab.in 5 ani au operat 26% din pacienţi cu retinopatie diabetică proliferativă.In comparaţie cu alte statistici din cazuistica noastră doar 7 pacienţi (2,2%) au fost vitrectomizaţi ,mulţi pacienţi refuzând această intervenţie pe motivul deplasării in centre unde se practică chirurgie vitreoretiniană.

17. Concluzii şi discuţii • Panfotocoagularea laser are cîteva complicaţii inevitabile ,cum ar fi: strâmtotarea concentrică al câmpului vizual,scăderea adaptării la intuneric, scade senzitivitatea de contrast ,tulburarea vederii cromatice,nyctalopia.Nyctalopia se poate corecta in parte cu ochelari heliomaţi.Nu am intâlnit in nici un caz neovascularizatie subretiniană post tratament laser,care poate să apară după unii autori când tratamentul este foarte intensiv [5] • Se descrie ca complicaţie in literatura de specialitate si dezlipirea de coroidă atunci când aplicăm peste 500 de impacte in zile succesive. • Cauza majoră a scăderii acuităţii vizuale după panfotocoagulare şi in statistica noastă este edemul macular,fapt cunoscut şi de alţi autori [3,4, 5]. • Din aceste considerente este preferabil ca la prima şedinţă să fie tratat regiunea maculară.

18. Concluzii şi discuţii • Rezultate vizuale bune pe termen lung necesită screening pentru retinopatia diabetică proliferativă şi terapie aplicată la timp,urmărire constantă a pacienţilor,complectarea fotocoagulării şi/sau tratamentul laser al maculei atunci când este necesar. • Vitrectomia va reduce probabil numărul cazurilor de cecitate datorată complicaţiilor retinopatiei diabetice proliferative la ochi la care s-a făcut panfotocoagulare. • Fotocoagularea panretiniană şi cea maculară şi-au dovedit eficacitatea in timp.

19. Vă mulţumesc pentru atenţie!