DESAFIOS DA GESTÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NA PERSPECTIVA DOS PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SUS

1. DESAFIOS DA GESTÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NA PERSPECTIVA DOS PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SUS Brasília, 09 de novembro de 2010

2. “Um sistema de saúde, por melhor que seja é apenas um dos ingredientes que determina se nossa vida será longa ou curta, saudável ou doente, cheia de realizações ou vazia e sem esperança”. Roy J. Romanow Mas ... este ingrediente faz diferença!

3. AS POLITICAS PÚBLICAS condicionam Inclusão social OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAUDE Condições de emprego Moradia ... Alimentação Educação SISTEMA DE SAÚDE Renda e distribuição da renda

4. Por que a APS é importante? Sistemas de Saúde baseados em APS produzem: Melhores desfechos em saúde Menores custos Maior eqüidade Maior satisfação dos usuários Mesmo em países com grandes desigualdades sociais! Starfield B. Lancet, 1994

5. Objetivos da APS Proporcionar equilíbrio entre as duas principais metas de um Sistema Nacional de Saúde: • Melhorar a saúde da população • Proporcionar eqüidade na distribuição de recursos Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia, 2002

6. Atributos da Atenção Primária à Saúde Atenção Primária à Saúde (APS) Atributos Essenciais Atributos Derivados Acesso 1º Contato Orientação Familiar Longitudinalidade Orientação Comunitária Coordenação Competência Cultural Integralidade Starfield B. JECH, 2001.

7. O Papel da Saúde da Família A Saúde da Família é a estratégia prioritária para a organização da Atenção Primária no SUS, que deve: • Atuar no território, equipes pró-ativas; • Desenvolver ações planejadas e programadas com base no diagnóstico situacional; • Foco na família e comunidade; • Integração com instituições e organizações sociais; • Ser espaço de construção de cidadania.

8. APS no Brasil A APS é uma das mais importantes iniciativas do SUS, com peculiaridades que a distinguem no cenário internacional, juntamente com: Gestão tripartite - Controle social Descentralização - Território Equipe Multiprofissional - ACS

9. OS CICLOS DA EVOLUÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO BRASIL • 1ºCICLO: OS CENTROS DE SAÚDE-ESCOLA, ANOS 20 • 2ºCICLO: O MODELO DA FUNDAÇÃO SESP, ANOS 40 • 3ºCICLO: OS CENTROS DE SAÚDE ESTADUAIS, ANOS 60 • 4ºCICLO: O MODELO DA MEDICINA SIMPLIFICADA, ANOS 70 • 5ºCICLO: AS AÇÕES INTEGRADAS DE SAÚDE, ANOS 80 • 6ºCICLO: A MUNICIPALIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE, INÍCIO DOS ANOS 90 • 7ºCICLO: O MODELO DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE, SEGUNDA METADE DOS ANOS 90 FONTE: MENDES (2002)

10. O PRINCIPAL PROBLEMA DO SUS: A INCOERÊNCIA ENTRE UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE DE TRIPLA CARGA DE DOENÇAS, COM PREDOMINÂNCIA RELATIVA DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS, E UM SISTEMA FRAGMENTADO DE SAÚDE, VOLTADO PARA AS CONDIÇÕES AGUDAS. FONTE: MENDES (2009)

11. A MUDANÇA DA APS Transformação e regulação do sistema de atenção à saúde, buscando o acesso universal e a proteção social emsaúde Atenção à saúdeparatoda a comunidade Respostaàsnecessidades e expectativas das pessoasemrelação a um conjuntoamplo de riscos e doenças Promoção de comportamentos e estilos de vidasaudáveis e mitigação dos danossociais e ambientaissobre a saúde Equipes de saúdefacilitando o acesso e o usoapropriado de tecnologias e medicamentos Participaçãoinstitucionalizadadasociedade civil no diálogopolítico e nosmecanismos de accountability Sistemaspluralísticos de atenção à saúdeoperando num contextoglobalizado Crescimento dos recursosdasaúderumo à cobertura universal Solidariedade global e aprendizagemconjunta APS comocoordenadora de umarespostaamplaemtodososníveis de atenção APS não é tãobarata e requerinvestimentosconsideráveis, masgeramaiorvalorpara o dinheiroinvestidoquetodas as outrasalternativas

12. APS • Utiliza tecnologias intensivas, de cognição • Agrega baixo valor econômico • Não agrega grupos de interesses mais organizados e posicionados na arena das políticas de saúde • Tem menor visibilidade – material e simbólica Fonte: Rawaf, 2007, Mendes, 2009

13. Desafios para a Próxima Década: Radicalização da APS

14. Como radicalizar na busca dos elementos essenciais da APS? Pierre Fatumbi Verger

15. UM NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: A RADICALIZAÇÃO DA SF • O FORTALECIMENTO DA APS NOS ÓRGÃOS GESTORES DO SUS • O ADENSAMENTO TECNOLÓGICO A IMPLANTAÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS A MELHORIA DA INFRA-ESTRUTUTURA FÍSICA DE PRÉDIOS E EQUIPAMENTOS A IMPLANTAÇÃO DE EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS A EXPANSÃO DA TELESSAÚDE • A INSERÇÃO DA APS COMO CENTRO DE COMUNICAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE A IMPLANTAÇÃO DA GESTÃO COM BASE NA POPULAÇÃO PLANEJAMENTO , PROGRAMAÇÃO E REGULAÇÃO DE TODA REDE FONTE: MENDES (2009)

16. O ADENSAMENTO TECNOLÓGICO A IMPLANTAÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS Cadernos de Atenção Primária FONTE: MENDES (2009)

18. O NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: A RADICALIZAÇÃO DA SF • A MELHORIA DA INFRA-ESTRUTUTURA FÍSICA DE PRÉDIOS E EQUIPAMENTOS PT 2226 e PAC II Total : 1.289 + 8.694 UBS

19. UM NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: A RADICALIZAÇÃO DA SF • O TRABALHO EM EQUIPE • atendimento compartilhado e interdisciplinar, com troca de saberes, capacitação e responsabilidades mútuas, gerando experiência para todos os profissionais envolvidos: • estudo e discussão de casos e situações • projetos terapêuticos, orientações e atendimento conjunto • Matriciamento: NASF • PROGRAMAS DE EDUCAÇÃO PERMANENTE, COM BASE NOS PRINCÍPIOS DA ANDRAGOGIA, EM TEMPO PROTEGIDO • O INCREMENTO DA EDUCAÇÃO À DISTÂNCIA • A EXPANSÃO DA TELESSAÚDE Número de Equipes com acesso: 8.500 • A COMUNICAÇÃO • COMPETÊNCIA CULTURAL

20. AVALIAÇÃO DA PRESENÇA E EXTENSÃO DOS ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NA REDE BÁSICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE CURITIBA, NO ANO DE 2008.

21. (Relatório OMS, 2008) FINANCIAMENTO e CRESCIMENTO “Crescimento dos recursos de saúde rumo à cobertura universal”“Atenção Primária à Saúde não é barata e requer investimentos consideráveis, mas gera maior valor para o recurso investido do que todas as outras alternativas”“Sistema pluralístico de atenção à saúde operado num contexto globalizado

22. O NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: “agora mais do que nunca” O INCREMENTO QUANTITATIVO DA SF: • A CONSOLIDAÇÃO EM REGIÕES E POPULAÇÕES POBRES • A EXPANSÃO PARA REGIÕES INTEGRADAS ECONOMICAMENTE: GRANDES E MÉDIAS CIDADES • A EXPANSÃO PARA POPULAÇÕES ECONOMICAMENTE INTEGRADAS: SETORES DE CLASSE MÉDIA

23. Financiamento PAB-FIXO: R$ 18,00/Habitante/Ano PAB-VARIÁVEL: ESF: R$ 6.400,00/mês a R$ 9.600,00/mês SB: R$ 2.000,00 a R$ 2.600,00 (+ 50%)ACS: R$ 651,00 (13 meses) Valores diferenciados nos municípios com baixo IDH (< 0,7), com assentamentos, quilombolas e população indígena

24. FINANCIAMENTOEQUIPE TRADICIONAL X EQUIPE SF

25. Evolução dos Recursos Financeiros da Atençã BásicaBRASIL - 2000 - 2009 FONTE: FUNDO NACIONAL DE SAÚDE SE / MS

26. R$ 838 milhões/ano R$462 milhões/ano

27. Financiamento Estadual

29. Economia gerada pela Atenção Primária 30% das internações hospitalares poderiam ser evitadas pela atenção primária, representando: • 21% do gasto público hospitalar • 15% do gasto público total em saúde (2002)‏ • Custo médio desses tratamentos: em ambiente hospitalar - US$ 374 em unidades básicas de saúde - US$ 17 (Banco Mundial, 2004)‏ Estimativa de custos adicionais (em cinco anos) às contas do SUS pela manutenção do desequilíbrio entre: atenção hospitalar e especializada x atenção primária : - custos financeiros: + US$ 34 bilhões(conta do sistema de saúde) - custoseconômicos:+ US$ 38 bilhões (perda em produtividade)‏ Total : +10% do PIB (2003)‏ (Banco Mundial, 2005)

30. Aumento do Incentivo PAB variável – ACS Competência Agosto 2010 Valor: R$ 714,00 - 13/ano Impacto: R$ 200 milhões

31. O desafio da Saúde da Família orientada às necessidades da população “Saúde da Família orientada às necessidades da população” “Atenção à saúde para toda a comunidade” “Equipes de Saúde facilitando o acesso e o uso apropriado de tecnologias e medicamentos” “Resposta às necessidades e expectativas das pessoas em relação a um conjunto amplo de riscos e doenças” “Promoção de comportamentos e estilos de vida saudáveis e mitigação dos danos sociais e ambientais sobre a saúde” (Relatório OMS, 2008)

32. Foco do Cuidado Pessoa!

33. Ordenadora da Rede Integralidade das ações Trabalho em equipe Qualidade e resolubilidade das práticas Revalorização da atuação profissional Desafios da Gestão em Saúde na Atenção Primária

34. Desafios da Gestão em Saúde na Atenção Primária • “APS como coordenadora de uma resposta ampla em todos os níveis de atenção” • “ Regulação do Sistema de Atenção à Saúde buscando o acesso universal e a proteção social em saúde” • “Participação institucionalizada da sociedade civil no diálogo político e nos mecanismos de “accountability” (Relatório OMS, 2008)

35. Entre os problemas mais freqüentes, alguns são de grande complexidade, exigindo intervenções sobre indivíduos, famílias, grupos sociais, que demandam elementos cognitivo-tecnológicos de diferentes disciplinas – sociologia, antropologia, psicologia, educação...

36. Atribuições da APS na Rede de Serviços de Saúde como fonte regular da atenção • Regras e mecanismos de adscrição e registro da população • Sistemas de Informação para o registro • Estratégias e mecanismos de integração da APS com outros pontos da rede • Mecanismos de interação e comunicação entre profissionais na rede • A trajetória do usuário na rede de serviços • A identificação das listas de espera • A resolutividade da APS • Estratégias para melhorar a qualidade clínica

37. RT 2 RT 3 RT n RT 1 TRANSPORTE EM SAÚDE ACESSO REGULADO PRONTUÁRIO CLÍNICO CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS APOIO DIAGNÓSTICO ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA INFORMAÇÃO EM SAÚDE A ESTRUTURA OPERACIONAL DASREDES DE ATENÇÃO À SAÚDE SISTEMAS LOGÍSTICOS SISTEMAS DE APOIO ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE FONTE: MENDES (2009)

38. Gestão do Trabalho • Formação • Processo de Trabalho • Vínculos de Trabalho • Educação Permanente

39. Gráfico com distribuição da MFC por região

40. Evolução Vagas de Residência MFC – Disponíveis e ocupadas Brasil, 1983 - 2010

41. Dados UNA SUS • Número total de Profissionais Especializados: 35.028 ( 2008/09) • Investimento Executado: R$151.500.000,00 Dados TELESSAÚDE • Número de Equipes com acesso: 8.500 • Investimento Executado: R$ 13.406.581,00

42. Dados Pet Saúde • Número Total de Projetos : 461 Grupos • Número de Estudantes envolvidos: 13.830 • Número de Profissionais de Saúde envolvidos: 2.766 • Investimento total • 2009 R$ 29.586.126,21 (Realizado) • 2010 R$ 59.076.796,08 (Previsto) • 2011 R$ 68.044.133,00 (Previsto)

43. SITUAÇÃO ATUAL E PERSPECTIVAS – ESTUDO AMOSTRAL 2008 2001 5,5 % equipes sem médico 4,3% equipes sem enfermeiro 2008 7,3% equipes sem médico 0,5% equipes sem enfermeiro

44. Percentual de Equipe Saúde da Família cujos profissionais tem contrato de trabalho precário e número total de equipes, por região, Brasil, 2001 e 2008

45. A Remuneração do Trabalho na ESF

46. Regimes de Vínculos na ESF

47. Gestão do Trabalho • Aumento na contratação sob formas protegidas • Contratação direta em mais de 90% dos municípios, 9,3% operados por entidades privadas • Contratos desprotegidos: 49,9% médicos (71% contratação temporária), 35,6% dos dentistas, 32,8% das enfermeiras e 16% dos ACS • Em 2001, flexibilidade era a justificativa(54%) • Em 2009, dificuldades para realizar concurso público e o não preenchimento das vagas

48. Percentual de Equipe Saúde da Família cujo tempo de permanência do profissional na equipe é menor que 1 ano e número total de equipes, por região, Brasil, 2001 e 2008 Avaliação Normativa do Programa Saúde da Família no Brasil, 2008

49. A presença do mesmo médico na equipe por mais tempo associou-se à redução de internações, com uma amplitude inter-quartílica de 21 a 40 meses (-11/10.000 em mulheres por ano)‏

50. Educação, informação, comunicação - autonomia Empoderamento DESAFIO DA COMUNIDADE VALORIZAÇÃO SOCIAL DA APS/SF Mobilização,participação