胸部损伤 （ Chest Trauma or Thoracic Trauma）

1. 胸部损伤（Chest Trauma or Thoracic Trauma） 广州中医药大学 第一临床医学院 外科教研室

2. 目的要求： • 了解：胸部损伤的分类和病因、病理。 • 熟悉：胸部损伤的诊断、治疗及剖胸探查的指征。 • 掌握：肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现及治疗原则。 • 熟练掌握：开放性气胸及张力性气胸的紧急处理原则。

3. 解剖生理概要： 骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。 胸腔内由胸膜覆盖，脏层 胸膜与壁层胸膜间有潜在 间隙称为胸膜腔。 胸膜腔内为负压： 吸气为 8~10cmH2O 呼气为 3~ 5cmH2O

4. 概论

5. 分类： 胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。 • 闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。 • 开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。 • 胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及的多发性损伤的统称。（闭合性或开放性）

6. 按受伤器官和组织分： • 胸壁、肋骨和胸骨损伤； • 心脏和大血管损伤； • 肺和支气管损伤； • 食管损伤； • 胸导管损伤； • 膈损伤。

7. 病因： • 利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。 • 火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。 • 暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。 • 冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。 • 钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。

9. 病理： 胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折； 内脏：肺——气胸 血管——血胸 心脏——心包腔积血 静脉压↑：创伤性窒息 冲击波：肺爆震伤

10. 临床表现 1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。（肋骨骨折为甚） 2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支气管分泌物增加所致。 3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。 4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。

11. 5、局部体征： • 视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等； • 触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等； • 叩：积气呈鼓音、积血呈浊音； • 听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。

12. 诊断 • 根据外伤史结合临床表现，诊断不难。 • 对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危急情况下应先作诊断性穿刺。 • 胸部X线检查可确定肋骨骨折、气胸、血胸及肺的其他病变。

13. 预防 • 加强宣教，避免损伤。

14. 治疗 伤口：开放性气胸者封闭伤口，无严重污染者清创缝合，战伤者延期缝合； 轻伤：固定胸廓、镇痛； 气血胸：穿刺抽吸或闭式引流； 胸壁软化：局部加压包扎； 其他：吸氧、保持呼吸道通畅、抗休克、输液、输血等。

15. 剖胸探查指征： ①胸膜腔内进行性出血； ②经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示广泛肺裂伤或支气管断裂； ③心脏及大血管损伤； ④胸腹联合伤； ⑤胸内存留较大的异物。

16. 肋骨骨折 （Rib Fracture）

17. 肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第4~7肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。

18. 病因 直接暴力：受力处向内弯曲 折断。 间接暴力： 因挤压使肋骨 向外弯曲折断。 病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。

19. 病理生理 骨折断端刺破胸膜和肺组织→气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。 换气↓ →缺氧、CO2蓄积→呼衰 多根多处肋骨骨折 → 胸壁软化(连枷胸)→ 纵隔摆动 静脉回流↓→循环衰竭

21. 临床表现 • 症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。 • 体征：局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感；胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。 • 胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。

23. 治疗 1、闭合性单处肋骨骨折： 重点是止痛、固定胸廓 和防治并发症。 固定：大号伤膏药或宽胶布 敷贴局部胸廓，有止痛效果。 止痛：镇痛药物及良好固定。 防治并发症：鼓励咳嗽排痰。

24. 2、闭合性多根多处肋骨骨折： 控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。 胸壁软化范围小：止痛 + 局部加压包扎。 胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。

25. 胸壁反常呼吸运动的局部处理： ①包扎固定法：现场或较小范围者。 ②牵引固定法： 大块胸壁软化或 包扎固定无效者。 ③内固定法： 错位较大、病情严重者。

26. 3、开放性肋骨骨折： 清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流，抗感染。

27. 损伤性气胸 （TraumaticPneumothorax）

28. 定义： 胸膜腔内积气称为气胸（Pneumothorax）。 • 病理： 肺组织、支气管破裂 → 空气逸入胸膜腔； 胸壁伤口穿破胸膜 → 外界空气经伤口进入胸膜腔。 • 分类： 闭合性、开放性、张力性。

29. 一、闭合性气胸（Close Pnrumothorax） 病因病理： 肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔 → 伤侧负压↓→ 肺萎陷

30. 临床表现： • 小量气胸：肺萎陷＜30%者可无症状； • 大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。

31. X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。

32. 治疗： • 小量气胸： 不需治疗，可于1~2周自行吸收； • 大量气胸： 胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。

33. 二、开放性气胸（Open Pneuthorax ） • 病因： 刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸。

34. 病理生理： ①伤侧胸膜腔消失 →肺萎陷 →纵隔移位 →健侧肺扩张受限 ② 吸气时→纵隔健侧移位 静脉回流↓→循环障碍 纵隔扑动 呼气时→纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交换 ↓ 严重缺氧

35. 纵隔扑动：

36. 临床表现： • 症状：气促、呼吸困难、发绀、休克； • 体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。 • X线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。

37. 急救处理： 迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进一步处理。 进一步处理： 胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。 对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。 术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。

38. 胸膜腔闭式引流术： • 适应症： ①气胸、血胸、脓胸需要持续排气、排血、排脓者； ②切开胸膜腔者。

39. 方法： ①定位： 液体——腋中线或腋后线第6~8肋间； 气体——锁骨中线第2肋间。 ②插管方法： ③水封瓶：

40. ④观察与拔管： 水柱停止波动、无液体或气体排出，X线检查肺复张良好时可拔管。 于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用敷料固定。

41. 三、张力性气胸（High Pressure Pneumothorax / Tensiong Pneumothorax） 病因病理： 胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出 →腔内积气↑↑ →压力↑↑ →伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 →呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。

43. 临床表现： • 症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感； • 体征： 视——伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度↓； 触——气管向健侧移位、皮下捻发感； 叩——伤侧高度鼓音； 听——呼吸音消失。

44. X线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。

45. 胸穿： 有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。

46. 急救处理： • 立即排气、降低胸膜腔内压力。 • 方法： 急救——用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。 转运——针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。

47. 正规处理： • 在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。

48. 拔管：闭式引流后，小裂口一般3~7天闭合。 • 漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者，可拔除引流管。 • 长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口。

49. 损伤性血胸 （ TraumaticHemothorax）

50. 病因病理： • 胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。