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Estágio Supervisionado em Medicina de Urgência Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 For the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. Estágio Supervisionado em Medicina de Urgência Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel

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Presentation Transcript

  1. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008For the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 Estágio Supervisionado em Medicina de Urgência Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel Dda. Alyssa Carvalho Dda. Karina Lopes Natal, 16 de setembro de 2010

  2. Por que sepse? Alta prevalência Alta morbidade Alta mortalidade Alto custo

  3. Introdução • The Surviving Sepsis Campaign • Internacional guidelines.

  4. Métodos • SSC e o processo de revisão do guideline: • Protocolo de cuidados para melhoria da prática assistencial; • Objetivo: atualizar o SSC original publicado em 2004; • Baseado em consensos e conferências internacionais; • Baseado em pesquisas do ano de 2007;

  5. Métodos • Nível de qualidade da evidência (GRADE) • A) Alto • B) Moderado • C) Baixo • D) Muito baixo

  6. Métodos • Grau da recomendação: • 1) Forte: a recomendação é válida para a maioria dos pacientes na maioria das circunstâncias (“nós recomendamos...”) • 2) Fraco: existe a necessidade de se considerar mais cuidadosamente as características individuais de cada paciente (“nós sugerimos...”)

  7. Definições • Sepse: SIRS associada a foco infeccioso reconhecido ou suspeito: • T > 38ºC ou < 36ºC; • FC > 90 bpm; • Fr > 20 ipm ou PCO2 < 32mmHg; • Leuco > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% de bastões.

  8. Definições • Sepse grave: • Sinais de hipoperfusão ou disfunção orgânica: • Hipotensão (PAS < 90mmHg; PAM < 70 mmHg; queda de mais de 40 mmHg na PAS); • Alteração do nível de consciência; • Acidose lática; • Oligúria; • Índice P/F < 250; • Plaquetas < 80.000; • Bilirrubina > 1,2 mg/dL.

  9. Definições • Choque séptico: • Sepse grave + Hipotensão refratária à reposição volêmica.

  10. I. Manejo da Sepse Grave

  11. gaso arterial e outros exames laboratoriais 1 hora

  12. A. Ressuscitação Inicial Recomendação forte! • Hipoperfusão tecidual • Hipotensão • Lactato > 4 mmol/l) • Metas (6 horas) • PVC 8-12 mmHg; • PAM ≥ 65 mmHg; • DU ≥ 0,5 ml/kg/h • SVc O2 ≥ 75% ou SVo2 ≥ 65%

  13. LEMBRETE!Sala de Emergência DOPAMINA - 5 amp SG 5% - 200 ml Iniciar 20 ml / h NORADRENALINA- 1amp SG 5% - 100 ml Iniciar 10 ml / h DOBUTAMINA - 1amp SG 5% - 230 ml Iniciar 20 ml / h (Máx. 20 mcg/ k/ m) SOLUÇÕES PADRÕES VASOPRESSORES

  14. A. Ressuscitação inicial Recomendação fraca! • Se alvo da SvO2 não é atingido: • Transfusão de [hemácias] até atingir Ht > ou igual a 30% e/ou • Infusão de dobutamina. * Escolha baseada na preferência do médico e nas características clínicas do paciente.

  15. A. Ressuscitação inicial • Outras considerações: • Lactato sérico: • Deve ser colhido em todo paciente séptico ou na suspeita; • Elevados níveis na sepse direcionam para suporte agressivo de ressuscitação volêmica; • Quando manter PVC entre 12 e 15 mmHg? • Diminuição da complacência do VD (ventilação mecânica, disfunção diastólica); • Hipertensão arterial pulmonar; • Aumento da pressão abdominal.

  16. A. Ressuscitação Inicial • Outras considerações: • Parâmetros de compensação volêmica: • Redução da frequência cardíaca • PVC: frequentemente a mais prontamente obtida para avaliação da reposição volêmica. • PAM > 65 mmHg e SvO2 > 70% são associados a melhor prognóstico;

  17. B. Diagnóstico Recomendação forte! • Culturas apropriadas devem ser obtidas antes do início da terapia antimicrobiana * • Hemoculturas (mínimo 2); • Outros fluidos corporais de acordo com a indicação clínica (urina, secreção respiratória, LCR, fragmentos); .

  18. B. Diagnóstico Recomendação forte! Estudos de imagem devem ser prontamente realizados caso as condições clínicas do paciente permitam.

  19. B. Diagnóstico • Biomarcadores: • Procalcitonina • PCR

  20. C. Antibioticoterapia Recomendação forte! Administrar antibióticos intravenosos de largo espectro em até 1 hora do diagnóstico de sepse grave ou choque séptico.

  21. C. Antibioticoterapia • Terapia empírica inicial: • Largo espectro contra os patógenos mais comuns; • Endovenosa; • Doses plenas (* I. renal/hepática); • Boa penetração no provável sítio; • Perfil de sensibilidade na comunidade e no hospital; • Preferência para drogas infundida em bólus.

  22. C. Antibioticoterapia Recomendação forte! Reavaliação diária: otimizar atividade, prevenir resistência, reduzir toxicidade e reduzir custos; Duração até 7 a 10 dias; Suspender ATB se causa não infecciosa; Evitar cursos prolongados de terapia empírica.

  23. C. Antibioticoterapia Recomendação fraca! • Outras considerações: • Associação de ATB (≤ 5 dias): Pseudomonas; Neutropênicos ; • Culturas são negativas em > 50% dos casos. A clínica é soberana para decidir sobre mudança, suspensão ou manutenção da ATB.

  24. # Prioridades # # Acesso venoso #Reposição volêmica #Coleta de culturas #ATB

  25. LEMBRETE! O Paciente vai iniciar Antibioticoterapia? Já colheu culturas?

  26. D. Controle do Sítio Recomendação forte! • Estabelecer focos passíveis de controle nas primeiras 6 horas; • Implementar controle dos focos o mais precocemente possível; • Preferência por intervenções menos invasivas.

  27. E. Reposição Volêmica Recomendação forte! • Tanto cristalóides quanto colóides podem ser usados e não há evidência em favor de um deles. *Cristalóides são mais baratos e requerem maior volume para o mesmo efeito. * Manter PVC ≥ 8 mmHg.

  28. E. Reposição Volêmica Recomendação forte! • Dose: 1000 ml de cristalóides ou 300-500 ml de colóides a cada 30 minutos. • Reduzir volume infundido se aumento das pressões cardíacas sem melhora dos parâmentros hemodinâmicos. * BH não é bom parâmetro para julgar a necessidade de mais fluidos.

  29. F. Vasopressores Recomendação forte! • Quando a ressuscitação volêmica adequada falha em restabelecer a PA e perfusão adequadas, deve-se iniciar o uso de vasopressores. • Manter PAM ≥ 65mmHg *A administração de volume sempre precede vasopressores e estes não a substituem;

  30. F. Vasopressores Recomendação forte! • Primeira escolha para corrigir hipotensão no choque séptico: noradrenalina ou dopamina (acesso central). • Doses baixas de dopamina não devem ser usadas como proteção renal no choque séptico. • Inserir catéter arterial em todos os pacientes em uso de vasopressores assim que possível (PAI).

  31. F. Vasopressores Recomendação fraca! • Epinefrina, fenilefrina e vasopressina não devem ser primeira escolha no choque séptico; • Em casos de choque refratário a catecolaminas, a adição de vasopressina à noradrenalina é equivalente ao uso isolado de noradrenalina. • Epinefrina é primeira escolha em choque não responsivo a dopamina e noreprinefrina.

  32. F. Vasopressores • Nora: aumenta PA, poucas mudanças na FC, parece ser mais potente que dopamina em reverter o choque; • Dopa: aumenta a PA e DC. Útil em pacientes com disfunção cardíaca sistólica. É mais arritmogênico; • Epinefrina: causa mais taquicardia, efeitos ruins no território esplâncnico e aumenta lactato. Os estudos não mostraram piores desfechos com seu uso.

  33. LEMBRETE!Sala de Emergência DOPAMINA - 5 amp SG 5% - 200 ml Iniciar 20 ml / h NORADRENALINA- 1amp SG 5% - 100 ml Iniciar 10 ml / h DOBUTAMINA - 1amp SG 5% - 230 ml Iniciar 20 ml / h (Máx. 20 mcg/ k/ m) SOLUÇÕES PADRÕES VASOPRESSORES

  34. G. Agentes Inotrópicos Recomendação forte! • Dobutamina deve ser usada em pacientes com disfunção miocárdica: elevadas pressões de enchimento cardíaco + baixo DC • O DC não deve ser aumentado para níveis superiores aos fisiológicos.

  35. H. Corticosteróides RECOMENDAÇÃO FRACA • Choque séptico em adultos mesmo com adequada infusão de fluidos e uso de DVA ; • Não fazer teste de estimulação com ACTH ; • Hidrocortisona deve ser a primeira opção ; • Fludrocortisona se o necessitar de efeito mineralocorticóide; • Reduzir quando não houver necessidade de DVA; • Após 5 – 7 dias, reduzir 50% da dose, a cada 2-3 dias

  36. H. Corticosteróides RECOMENDAÇÃO FORTE • Doses altas de corticosteróides NÃO devem ser utilizadas para tratamento de choque séptico. • NÃO utilizar doses baixas de corticosteróides na sepse na ausência de choque.

  37. I. PCArh RECOMENDAÇÃO FRACA • Adultos • Sepse grave/estadoclínicocrítico • APACHE II ≥ 25 • DMOS • Salvo CI

  38. I. PCArh RECOMENDAÇÃO FORTE • Sepse grave e baixo risco de morte (APACHE II < 20 ou uma insuficiência orgânica) não deve receber PCArh.

  39. J. Hemoderivados RECOMENDAÇÃO FORTE • Alvo Hb 7 – 9 g/Dl - Exceto: hipoxemia, DAC, hemorragiaaguda. • Não use EPO • Não use terapia antitrombínica

  40. J. Hemoderivados RECOMENDAÇÃO FRACA • Não use PFC a menos que haja sangramentos ou planos de procedimentos invasivos . • Plaquetas • < 5.000 independente de sangramento • 5.000 – 30.000 se hárisco de sangramento • > 50.000 se procedimentosinvasivos/cirurgia

  41. II. Terapia de Suporte na Sepse Grave

  42. The American-European consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination A. Ventilação mecânica • LPA/SDRA – (CCAE – 1994) • Inícioagudo de desconfortorespiratório • Hipoxemia • LPA – PaO2 /FiO2 ≤ 300 mmHg • SDRA – PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg • Consolidaçãobltao Rx • Ausência de sinais de falência VE (PCCP≤18mmHg) • Fatorpredisponente (choque) Am J Resp Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):818-24

  43. A. Ventilação mecânica RECOMENDAÇÃO FORTE • LPA/SDRA • Baixo volume corrente 6mL/kg ; • Limitarpressão de platôinspiratória ≤ 30 cmH2O; • Hipercapnia permissiva(S/N) paraminimizarpressão de platô e volume corrente ; • Aumentar PEEP – recrutamento alveolar; • Cabeceiraelevada a 45o

  44. A. Ventilação mecânica RECOMENDAÇÃO FRACA • Ventilaçãoprona –↑↑FiO2 – equipetreinada • Cabeceiraelevada 30 – 45o; • VNI podeserconsideradanumaminoria.

  45. A. Ventilação mecânica RECOMENDAÇÃO FORTE Acordado ↓ pressão de suporte, PEEP e FiO2 Sem novas condiçõespotencialmente graves Necessário HD estável • Evitarusorotineiro do cateter arterial pulmonar; • Reposiçãovolêmica se nãoháhipoperfusão; • Protocolo de desmame da VM regularmente ; • ↓pressão de suporte com pressãocontínua ≈ 5cmH2O

  46. B. Sedação + Analgesia + BNM RECOMENDAÇÃO FORTE • Sedação • Bolusintermitente/BIC - VM • despertardiário • Analgesia • Bloqueio Neuromuscular • Evite!

  47. C. Controle glicêmico RECOMENDAÇÃO FORTE RECOMENDAÇÃO FRACA • Insulina BIC – apósestabilização na UTI • Glicemia 1-2h → 4h • Fornecerfonte de calorias • Hipoglicemiapelo HGT → CUIDADO!!! • < 150mg/dLapósestabilidadeinicial

  48. D. Hemodiálise RECOMENDAÇÃO FRACA • Equivalência entre o método intermitente e contínuo. • Em pacientes com instabilidade hemodinâmica e IRA, recomendanda-se a hemodiálise contínua no intuito de facilitar o manejo do equilíbrio hidro-eletrolítico.

  49. E. Bicarbonato RECOMENDAÇÃO FORTE • NÃO usarparamelhorarHD ouredução da dose de vasopressoresquandotratandoacidoselácticahipoperfusão-induzida com pH ≥ 7,15 .

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