بسم الله الرحمن الرحیم
Download
1 / 31

بسم الله الرحمن الرحیم - PowerPoint PPT Presentation


  • 113 Views
  • Uploaded on

بسم الله الرحمن الرحیم . GALL BLADDER. M-Mahmoodieh General surgeon Al_zahra hospital. Gall bladder آناتومي : طول 10-7 سانتي متر حجم cc 50-30 ( تا cc 300) بين لوب راست و چپ قرار دارد فوندوس –تنه –انفانديبولوم -گردن شريان –سيستيك آرتري (شاخه هپاتيك آرتري راست90%) مثلث كالوت

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' بسم الله الرحمن الرحیم ' - savea


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Gall bladder

GALLBLADDER

M-Mahmoodieh

General surgeon

Al_zahra hospital


Gall bladder

آناتومي :

  • طول 10-7 سانتي متر

  • حجم cc 50-30 ( تا cc 300)

  • بين لوب راست و چپ قرار دارد

  • فوندوس –تنه –انفانديبولوم -گردن

  • شريان –سيستيك آرتري (شاخه هپاتيك آرتري راست90%)

  • مثلث كالوت

    عصب : واگ و سمپاتيك T8-T9 (سلياك)

    Bile duct : طول CHD 4-1 cm

    طول CBD 11-7 cm و قطر 10-8 mm (اسفنكترoddi ،آمپول واتر ، پاتكراتيك ، رترودئودنال ، سوپرا دئودنال )


Gall bladder

آنومالي :

  • دوپليكاسيون ، اينتراهپاتيك

  • فقدان مادرزادي كيسه صفرا (خيلي نادر)

  • مجراي لوشكا

  • آنومالي شريان هپاتيك و سيستيك تا 50% موارد


Gall bladder

فيزيولوژي :

ترشح روزانه صفرا cc 1000-500 روزانه در كبد مجاري صفراوي كيسه صفرا و ذخيره سازي تخليه د ر روده

تحريك واگ : افزايش ترشح صفرا

HCL : افزايش ترشح صفرا

محتويات صفرا : آب الكتروليت (Na-K-Ca-Cl )، نمك صفراوي ، پروتئين ، ليپيد ، پيگمان صفراوي

PH صفرا =خنثي يا قليايي (با مصرف پروتيئن اسيدي مي شود )

كلسترول در كبد نمكهاي صفراوي اوليه – كولات و كنودزاكسي كوليك اسيد كنژوگه –كمك به جذب چربي ها در روده –باز جذب در ايلئوم (80% )- ترشح در صفرا – 5% در مدفوع دفع مي شود -15% دكنژو گاسيون و جذب در كولون

رنگ صفرا : وجود بيلي روبين دي گلوكرونيد 100 برابر پلاسما


Gall bladder

فانكسيون

ترشح :H+ (اسيديتي صفرا و حلاليت نمك كلسيم براي جلوگيري از سنگ )و گليكوپروتئين (موكوس) دفاع مخاطي و تسهيل عبور صفرا به مجاري سيستيك - white bile

جذب

Motor activity : انقباض ادراري –انقباض كيسه صفرا – تخليه صفرا –

Eating ترشح CCK تخليه كيسه صفرا( 75-50% )طي 40-30 دقيقه refilling (90-60 دقيقه)

اختلال در حركت كيسه صفرا nucleation كلسترول Gallstone

واگوتومي كاهش اثر CCK و افزايش حجم و اندازه كيسه صفرا

VIP و سوماتوستاتين مهار انقباض كيسه صفرا و افزايش سنگ صفرا


اسفنكتر اودي :

1-مانع ريفلاكس ترشحات دئودنوم به مجاري صفراوي

2-كنترل تخليه صفرا و پر كردن كيسه صفرا

3-فشار در حال استراحت 13 میلی متر جیوه بالاتر از فشار دئودنو میباشد.طول آن 4 تا 6 میلی متر جیوه می باشد

4-کوله سیستو کینین باعث كاهش فشار اودي مي شود .


Diagnostic study

  • Blood test (LFT & CBC)

  • Ultrasound

  • OCG

  • (حساسيت و اختصاصي HIDA scaning (95%

  • CT scan

  • PTC

  • ERCP

  • (حساسيت و اختصاصيMRCP (95-89%


Gall stone formation

عدم تعادل و تغليظ مواد محلول صفرا (بيليروبين ، نمك صفراوي ، فسفوليپيد ، كلسترول)

انواع :

1-سنگهاي كلسترولي 80%

2-سنگهاي پيگماني (قهوه اي-سياه)20-15%

سنگهاي كلسترولي :

مولتيپل رنگ سفيد مايل به زرد،سبز تا مشكي ، اندازه هاي مختلف اغلب راديولوسنت (> 10% اوپك هستند . )

فوق اشباع شدن كلسترول در صفرا و به هم خوردن مثلث غلظت كلسترول نمك صفراوي و فسفوليپيد (ليسيتين) بيشترين علت مي باشد .

كاهش ترشح فسفوليپيد يا نمك صفراوي هم موثر است .

سنگهاي پيگماني :

رنگ تيره دارند (به علت كلسيم بيليروبينات )

سنگ سياه به علت فوق اشباح شدن به علت كلسيم بيليروبينات و كربنات فسفات ، ثانويه به هموليز (سيكل سل ، اسفروسيتوز ، سيروز )

سنگ قهوه اي به علت عفونت ها (Ecoli ) (ترشح گلوكرونيداز ) قطر زير cm 1 ، سنگ نرم قهوه اي مايل به زرد .


Gall stone disease

دراتوپسي 11-36% سنگ يافت شده

فاكتورها : F/M =3/1 ، سن ، بيماري زمينه اي ، (چاقي ، كرون ، رزكسيون معده ، بيماريهاي هموليتيك ، رزكسيون ترمينال ايلئوم)

َAsymptomatic :3% / year علامت دار مي شوند ، 3/2 بيماران بعد از دوزه 20 ساله بدون علامت مي مانند .

Symptomatic :

1-كوليك صفراوي

2-كوله سيستيت حاد

3-كوله ليتياز

4-پانكراتيت صفراوي

5-فيستول كوله سيستوكوله دوكال ، ايلئوس صفراوي

6-كارسينوم كيسه صفرا


  • Asymptomatic.

    كوله سيستكتومي پروفيلاكتيك :انديكاسيون ندارد مگر :

    1-افراد مسن ديابتي

    2-دور از دسترس امكانات مديكال

    3-افراديكه ريسك كنسر كيسه صفرا دارند (porcelain gall Bladder انديكاسيون مطلق جراحي )


symptomatic gall stones

  • Chronic cholecystitis

  • حملات راجعه درد (بيليلري كوليك)

  • درد دائمي

  • طي نيم ساعت حداكثر ميرسد

  • 1 تا 5 ساعت طول مي كشد

  • دراپي گاستر RUQ انتشار به شانه راست و بين دو كتف

  • درد بعد از صرف غذاي چرب و شب هنگام

  • معانيه فيزيكي حساسيت در RUQ

  • WBC , LFT نرمال


تشخيص :

1-شرح حال و معاينه

2-سونوگرافي (تست استاندارد )- گاهي بدون سنگ است ، گاهي sludge

3-گرافي شكم

4-CT شكم

  • درمان

    حملات عود كننده بيلياري كوليك و وجود sludge در2 يا چند نوبت – كوله سيستكتومي -

    در صورت وجود علائم ، بيمار با حالات زيرانديكاسيون كوله سيستكتومي دارد .

    1-straw berry gallbladder : بدنبال كلسترولوزيس ايجاد مي شود

    2-آدنوميوماتوز

    3-كوله سيستيت گلاندولاريس

    4-پوليپ گرانولوماتوز

  • Management

    كوله سيستكتومي لاپاراسكوپيك الكتيو

    بيماران ديابتيك فورا كوله سيستكتمي شوند

    در خانم باردار در ابتدا رژيم غذايي و اگر كنترل نشد كوله سيستكتومي لاپاراسكوپيك در سه ماهه دوم

    در بچه ها و افراد مسن كوله سيستكتومي لاپاراسكوپيك بي خطر است

    نتيجه عمل : در علائم تيپيك بيلياري كوليك 90% بهبودي

    در علائم آتيپيك نتايج ضعيف تر است .


تشخيص افتراقي سنگ صفراوي

1-اولسر پپتيك

2-هرني جدار شكم

3-GERD

4-التهاب روده

5-بيماري ديورتيكولر

6-بيماري كبد

7-درد پلورتيك

8-MI

9-سنگ كليه


Acute cholecystitis

پاتوژنز : 90-95% gollstone

5-10% acalculous

تومور > 1%

عوارض : گانگرن – هيدروپس –پرفوراسيون پريتونيت –آمپيم –آمفيزماتو-اينتراهپاتيك پرفوراسيون و آبسه اينتراهپاتيك – پرفوراسيون بداخل احشاء مجاور (دئودنوم يا كولون ) فيستول كوله سيستوانتريك

علائم باليني

80% سابقه كوله سيستيت مزمن دارند

با بيليلري كوليك شروع شده ولي ادامه مي يابد

درد RUQ و اپي گاستر انتشار به شانه داشت يا بين دو كتف

تب

آنوركسي –تهوع و استفراغ

فوكال تندرنس – گاردينگ در RUQ

لمس mass (امنتوم روي كيسه صفرا )

علامت murphys (اختصاصي )

لكوسيتوز 15000-2000 (< 20000 عارضه دار شده)

LFT نرمال يا مختصر بالا

بيليروبين > 4 اگر بالا تر باشد CBD stone, mirizzi -syndrome


تشخيص افتراقي

پپتيك اولسر + پروفوراسيون – هپاتيت –پلوريت

پانكراتيت – پري هپاتيت – هرپس زوستر

آپانديسيت – MI –

پنوموني

تشخيص :

سونوگرافي (95% اختصاص و حسايت )

-ادم جدار – مايع اطراف كيسه صفرا

-روئيت سنگ

-علامت مورفي سونوگرافيك

HIDA اسكن (در موارد آتيپيك كمك مي كند ) طي 4 ساعت مرخص شده

CT اسكن : كمتر از سونوگرافي حساس است


درمان

احيا آب و الكتروليت ، انتي بيوتيك ، (نسل سوم سولفاسپورين يا نسل دوم +مترونيدازول يا آمينوگلايكوزيد+ مترونيدازول

مسكن

درمان definite : كوله سيستكتومي لاپاراسكوپيك :

1-Early در 2و 3 روز اول

2-dalay 10-6 هفته بعد

Conversion rate : 15%-10

كوله سيستكتومي باز

كوله سيستوستومي پركوتانئوس يا باز


Choledocholithiasis

12-5% همراه سنگ كيسه صفرا مي باشد (25%-20 در افراد مسن بالاي 60 سال )

اوليه (قهوه اي ) بدنبال عفونت و استاز صفرا ، ثانويه (كلسترولي)

علائم :

1-كلانژيت

2-پانكراتيت صفراوي

30تهوع و استفراغ

معاينه فيزيكي نرمال يا مختصر حساسيت در اپي گاستر يا RUQ

علائم اينترميتنت درد يا ايكتر

افزايش AST , ALT , ALPH , Bil

LFT در يك سوم بيماران نرمال است

تشخيص

سونوگرافي (وجود سنگ در كيسه صفرا –مجاري وقطر مجاري )

MRC ‘’89-95 % حساسيت

ERC : gold standard

EUS :

PTC : به ندرت استفاده مي شود

كلانژيوگرافي حين عمل

درمان:اسفنكترتومي آندوسكوپيك

اكسپلور CBD درحين جراحي – T tube

اگر سنگ خارج نشود – كلدوكودئودنوستومي – كلدوكوژژنوستومي


Retained & recurrent stone

درمان :

1-اسفنكتروتومي آندوسكوپيك

2-از طريق T tube با كمك basket

سنگ CBD + سنگ صفرا < 70 سال : اسفنكتروتومي تنها كافي است (15% علامت دار مي شوند )


Cholangitis

عفونت باكتريايي ascending مي باشد

علت : سنگ –تومور خوش خيم و بدخيم –stent –آناستوموز بيلياري انتريك

ارگانيسم : Ecoli – كلبسيلا –استرپ فكاليس –باكتروئيد

علائم : بيشتر خانم هاي مسن هستند

ترياد charcots 70% موارد

پنتاد reynold

ممكن است تب ، ايكتر جداگانه رخ دهد (بيماران stent ايكتر ندارند)

معاينه غير قابل تشخيص از كوله سيستيت حاد مي باشد .

تشخيص و درمان

لكوسيتوز هيپربيلروبينمي افزايش alph ، افزايش ALT , AST + علائم باليني كمك كننده است .

سونوگرافي

ERC (definitive diagnostic test )

PTC : اگر ERC قابل انجام نباشد.

درمان اوليه : آنتي بيوتيك تزريقي احياء آب و الكتروليت

در شرايط Stable دكمپريشن مجاري صفراوي

اقدام اورژانسي دكمپريشن :( 15% به درمان حمايتي جواب نمي دهد )- اگر نشد اقدام جراحي يا غير جراحي آندوسكوپيك يا ترانس هپاتيك


Acalculous cholecystitis

بيماران ill و نياز به ICU care ، سوختگي شديد ، sepsis ، جراحي ماژور ، مولتيپل تروما

علت : ايسكمي جدار و استاز وديستانسيون صفرا

علائم و تشخيص : شبيه كوله سيستيت حاد ناشي از سنگ

درمان : urgent است .

براي بيماراني كه كانديد خوبي براي جراحي نيستند :

كوله سيستوستومي پركوتانئوس درمان انتخابي است – 90% بهبودي

كوله سيستكتومي بعد از بهبودي بيماري زمينه اي


Tumors

Carcinoma :

نادر –اگرسيو- پيش آگهي بد (سورويه5 ساله5%)دهه هفتم رخ مي دهد .

M/F=2-3

90% سنگ كيسه صفرا دارند

ريسك 20 ساله سنگ براي كانسر 5/0 %

سنگ بزرگتر از cm 3 ، 10 براي بيشتر سرطان زا هستند

ريسك فاكتورها

1-پوليپ ها (<mm 10)

2-كيسه صفراي porcelain (20% شيوع كانسر دارد)

3-كيست كلدوك

4-كلانژيت اسكلروزان

5-آنومالي جانشكن پانكراتيكو بيلياري

6-تماس با كارسينوژن

90-80-% آدنوكارسينوما

علائم : شبيه كوله سيستيت حاد يا مزمن –

درمان: جراحي


ad