1 / 15

MEDICINSKE GASSER

MEDICINSKE GASSER. Måske anæstesilægens ansvar ? Finn Laigaard Funktionsledende overlæge Frederiksberg Hospital/BBH. DDKM 2.9.5. Formål at sikre : de opbevares så de er virksomme og ikke kan stjæles eller bruges utilsigtet. Indhold. A: opbevares ved rette temp. B hygiejnisk

sasson
Download Presentation

MEDICINSKE GASSER

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. MEDICINSKE GASSER Måske anæstesilægens ansvar ? Finn Laigaard Funktionsledende overlæge Frederiksberg Hospital/BBH

  2. DDKM 2.9.5 • Formål at sikre : de opbevares så de er virksomme og ikke kan stjæles eller bruges utilsigtet. • Indhold. • A: opbevares ved rette temp. • B hygiejnisk • C kun tilgængeligt for personale og patient • D returneres når de er for gamle eller opbevaret forkert • Ovenstående sikres ved logbøger, medicinskabseftersyn,handleplaner eller tiltag og effektmåling.

  3. DDKM 2.9.6 • Formål : at sikre at lægemidler til akutte situationer er tilgængelige, opbevares korrekt og er entydigt placeret • DDKM 2.9.8 • Formål : at sikre de nødvendige forsyninger af lægemidler er tilstede. • Dvs. retningslinier for bestilling og modtagelse af lægemidler både planlagt og akut samt forholdsregler ved forsyningsvigt. • Relevante ledere og medarbejdere kender forholdsregler ved svigt af forsyninger af lægemidler.

  4. Værktøjet Iltmåler

  5. UTH • På traumecenteret på RH. har det vist sig, at de gamle ilt og luft hankoblinger (til højre på billedet) ikke fungerer med ny monterede hunkoblinger i søjler (Eks. Dräger-søjler). • Det er særligt alvorligt, idet koblingerne fysisk passer sammen men ikke tillader luft/gaspassage. Brugeren får altså ikke en advarsel om, at noget kan være galt.

  6. UTH 13-12-2012 • Pludselig uvarslet svigt af central iltforsyning til 2 operationsgange. • En patient der var ved at blive opereret, måtte kobles fra respirator og ventileres i hånden med selvekspanderende rubenspose (atmosfærisk luft) indtil iltflaske kunne skaffes. • Otte operationsstuer måtte lukkes indtil fejlen var lokaliseret og der var sikkerhed for fortsat iltforsyning. • Flere patienter måtte aflyses/udsættes

  7. Der er trykvagt på MOA2. Der kan tilsluttes iltflasker til denne som automatisk overtager forsyningen, hvis trykket falder i den centrale forsyning.Der er ingen trykvagt på MOA1. Dette bør etableres dels mhp. ovennævnte sikkerhed via trykflasker, dels for at undgå trykflasker på stuerne som i dette tilfælde.Iflg. AGA er disse trykvagter med trykflasker lovkrav ved nybygning/etablering

  8. AGA THE LINDE GROUP • Hvid kasse er stabilisator der serviceres • Røde er stabilisatorer af ældre dato og uden servicering • Findes ingen overvågnng eller alarmering ved trykfejl på dem.

  9. AGA THE LINDE GROUP • 1. konklusion • Testen genskabes, samtidig med at der sættes højt flow på opvågningsstuerne, og trykket falder hurtigt til under 4 bar. Fejlen er en defekt regulator i en stabilisator, der regulerer trykket for ovenstående operationsafdelinger. Fejlen sker, idet regulatoren ikke har været vedligeholdt i henhold til producentens anbefalinger. Regulatoren repareres efterfølgende, og afdelingen forsynes herefter normalt. • Trykfald er tidligere opdaget på afdelingen, idet der har været alarm på CTS anlægget. • Hændelsen må vurderes til at være kritisk, da dette kunne have kostet menneskeliv, hvis dette var sket, når operationsafdelingen var i normal drift

  10. AGA THE LINDE GROUP • I skrivelse fra 13.12.2013, konkluderede vi at den defekte stabilisator, placeret i parterre bygning 7, var skyld i det pludselige trykfald i bygning 7N, operationsafdelingen, hvilket ikke er korrekt

  11. Ny test i bygning 7N • Rørføringen ved bygning 7 blev yderligere undersøgt, og vi kan konstatere at fejlen ikke skyldes en defekt stabilisator. Den defekte stabilisator forsyner ikke operationen i bygning 07N, men kun bygning 7Ø og 7V . • Testen blev udført, ved at alle anæstesi-apparater blev sat til at ”teste”, således at der opnås et maksimalt flow. Samtidig blev der åbnet for flowmetre, på udtag placeret vilkårligt i bygningen 7N. • Trykket på afgangssiden af stabilisatoren, faldt hurtigt til 3 bar og til 2,8-2,9 bar ved de enkelte udtag, afhængigt af afstanden fra stabilisatoren. • Testen viste, at der er en flowbegrænsning på installation fra stabilisator til udtag, når anæstesi-apparaturet testes, samtidig med at der er andet forbrug på de øvrige afdelinger. Testen konkluderede, af nødforsyningsenheden betjener parterre, stuen, 1.sal og 2. sal. • Tryktabet fra stabilisator til udtag var på 0,1-0,2 bar, hvilket er det forventede tryktab i rørledningerne og udtag, og vi kan derfor konkludere, at stabilisatoren er skyld i tryktabet.

  12. TILTAG • Stabilisatorer:Stabilisatoren ved indgangen til MOA2 bør udskiftes, således at der er kapacitet nok til at forsyne hele bygning 7N, og forsyningstrykket til stabilisatoren bør hæves til 8 bar.Gjort • Nødforsyningsenheder:Der bør monteres nødforsyningsenheder, som selvstændigt forsyner henholdsvis MOA1 og MOA2, i henhold til standarder, bør der foran alle afdelinger placeres en nødforsyningsenhed Gjort • Alarmenheder:Forsyningen bør have alarmer i henhold til ISO 7396-1. Der bør monteres alarmenheder på de enkelte oprationsstuer, alternativt kan det diskuteres, om et kopisignal fra nødforsyningsenheden, placeres centralt på afdelingen.Gjort

  13. TILTAG Nødprocedure:Afdelinger bør have en procedure for forsyningssvigt.Der er opsat flaske ved nødforsyningsomkobler med de nødvendige trykslanger samt opdatering af procedure for personalet Test / service:Alle komponenter bør serviceres i henhold til producentens anbefalinger. VIP/procesbeskrivelse for en årlig test af forsyningssvigt er under planlægning ud fra erfaringerne på Frederiksberg hospital

  14. Konklusion • ?

More Related