1 / 50

ตื่นได้แล้ว เปลี่ยนคนบรรยายแล้ว

ตื่นได้แล้ว เปลี่ยนคนบรรยายแล้ว. ที่มาของรหัสหัตถการใน ประเทศ ไทย. ตั้งใจทำเพื่อการจ่ายเงินด้วย DRG เริ่มใช้ในการส่งข้อมูลผู้ป่วยในประกันสังคม พ.ศ.๒๕๓๗ (1994) กองโรงพยาบาลภูมิภาค สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้รับผิดชอบ ตั้งต้นจาก ICD-9-CM ฉบับปี 1986. D 6. ค่าใช้จ่าย Dx, Proc.

sarah
Download Presentation

ตื่นได้แล้ว เปลี่ยนคนบรรยายแล้ว

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. ตื่นได้แล้ว เปลี่ยนคนบรรยายแล้ว

  2. ที่มาของรหัสหัตถการในประเทศไทยที่มาของรหัสหัตถการในประเทศไทย • ตั้งใจทำเพื่อการจ่ายเงินด้วย DRG • เริ่มใช้ในการส่งข้อมูลผู้ป่วยในประกันสังคม พ.ศ.๒๕๓๗ (1994) • กองโรงพยาบาลภูมิภาค สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้รับผิดชอบ • ตั้งต้นจาก ICD-9-CM ฉบับปี 1986

  3. D6 ค่าใช้จ่าย Dx, Proc... ค่าใช้จ่าย Dx, Proc... ค่าใช้จ่าย Dx, Proc... 3d ระยะรอบบัญชี(UC) แก้ไข (C) โรงพยาบาล Statement • 30 วัน เอกสารตอบรับ 5d จ่ายเงิน จ่ายเงิน M1 M2 M3 M4 … จำหน่าย รับ/ตรวจ/DRG สกส. Statement ตรวจสิทธิ สปสช.

  4. Top 10 UC “C” FY2550

  5. Top 10 Invalid ICD-9-CM FY2550

  6. 44.72 = 171 ราย = ? • 4142 = Excision of lesion or tissue of spleen • 4412 = Gastroscopy through artificial stoma • 4442 = Suture of duodenal ulcer site • 4492 = Intraoperative manipulation of stomach • Reduction of gastric volvuls • 4572 = Cecectomy • 4672 = Closure of fistula of duodenum • 4872 = Closure of proctostomy • 4972 = Anal cerclage • 447-448 ไม่มีในรหัส • 415-418 ไม่มีในรหัส มีแต่ 419x

  7. กติกาตามหลักเกณฑ์ของ สปสช. การให้ยาเคมีบำบัด/รังสีรักษาในผู้ป่วยมะเร็ง - พิจารณาจากรหัสโรค (ICD-10) ที่เป็นโรคมะเร็ง ตามด้วย Z511 กรณีที่เป็นยาเคมีบำบัดชนิดรับประทาน - หรือรหัสโรค (ICD-10) ที่เป็นโรคมะเร็งตามด้วยรหัสหัตถการ (ICD-9-CM) กรณีที่เป็นยาเคมีบำบัดชนิด Drip/การรักษาโดยการใช้รังสี

  8. กติกาตามหลักเกณฑ์ของ สปสช. การล้างไต/ฟอกเลือดล้างไตในผู้ป่วยโรคไตวายเฉียบพลัน ( Peritoneal dialysis/hemodialysis in acute renal failure )

  9. กติกาตามหลักเกณฑ์ของ สปสช. การวางแผนครอบครัว จ่ายชดเชยให้แก่หญิงไทยสิทธิประกันสังคม (ไม่ต้องเช็คจำนวนเดือนที่ส่งเงินสมทบ) และข้าราชการที่มีอายุไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์

  10. กติกาตามหลักเกณฑ์ของ สปสช.

  11. จำนวนรหัส Deny แยกตามปี

  12. ค่า CMI ในกลุ่ม UC ปีงบประมาณ 2550

  13. เงื่อนไขในการเลือกเวชระเบียนเพื่อทำ coding audit • ใน DRG เดียวกัน (โรค, หัตถการ, ค่าใช้จ่าย, วันนอน) • มีค่าใช้จ่าย สูง/ต่ำ กว่ากัน • วันนอนโรงพยาบาล สูง/ต่ำ กว่ากัน • วันนอนน้อย แต่ค่าใช้จ่ายสูง • Dx เป็น sign & symptom แต่ • มีค่าใช้จ่ายสูง • วันนอนสูง • เวชระเบียนที่มีค่า DRG mismatch with class of service

  14. ปัญหารหัสหัตถการ

  15. ปัญหารหัสหัตถการ • ให้รหัสเกินขีดความสามารถตนเอง • ให้รหัสไม่ครบ • ให้รหัสเกินกว่าข้อมูลในเวชระเบียน • ให้รหัสไม่เฉพาะเจาะจง • ให้รหัสไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัย • ให้รหัสไม่ตรงกับการสรุปเวชระเบียน • ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • ให้รหัสไม่ตรงกับเกณฑ์การจ่ายเงิน • ไม่มีรหัสทันต่อความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี่

  16. ปัญหารหัสหัตถการ • สรุปหัตถการไม่ครบ • สรุปหัตถการไม่เฉพาะเจาะจง • สรุปหัตถการกำกวม • สรุปหัตถการเกินหลักฐานในเวชระเบียน • สรุปหัตถการเกินจำเป็น • สรุปหัตถการใช้คำเฉพาะ (coder ไม่รู้จัก) • สรุปหัตถการที่มีลายมืออ่านไม่ออก • สรุปหัตถการไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัย

  17. ให้รหัสไม่ครบ • ผู้ป่วยชายไทยอายุ 18 ปีการวินิจฉัยหลักเป็นไส้ติ่งอักเสบ (K350) นอนโรงพยาบาล 9 วัน discharge status/type เป็น 1/1 ค่าผ่าตัด 10,300 บาท ค่ารักษารวม 47,901 บาท ไม่มีรหัสผ่าตัดไส้ติ่ง (4709)ในข้อมูลส่งเบิก • ได้ DRG 06600  RW 0.6285 • ถ้าใส่ข้อมูลครบ (4709) ได้ DRG 06070  RW 1.3054 • ส่วนต่างติดลบ = 0.6769 แต้ม • โรงพยาบาลควรทำ utilization review

  18. ให้รหัสไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัยให้รหัสไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัย • ผู้ป่วยชายไทยอายุ 44 ปีการวินิจฉัยหลักเป็นไส้ติ่งอักเสบ (K350) นอนโรงพยาบาล 9 วัน discharge status/type เป็น 2/1 ค่าผ่าตัด 9,200 บาท ค่ารักษารวม 25,041 บาท ให้รหัสผ่าตัด 4719 other incidental appendectomyในข้อมูลส่งเบิก • ได้ DRG 26030 OR Procedure level 3, unrelated to PDx, no CC RW 1.5829 • ถ้าใส่ข้อมูลถูกต้อง (4709) ได้ DRG 06070 RW 1.3054 • ส่วนต่างแต้มบวก = 0.2775 แต้ม (ดูดี) • ข้อมูลชุดนี้ควรได้รับการ audit

  19. สรุปหัตถการไม่ครบ • ผู้ป่วยชายไทยอายุ 30 ปีการวินิจฉัยหลักเป็น S06.4 (traumatic epidural hematoma) การวินิจฉัยรองเป็น S36.1 (injury of liver or gallbladder) นอนโรงพยาบาล 13 วัน discharge status/type เป็น 1/1 ค่ารักษารวม 160,549 บาท ให้รหัสผ่าตัด 0125 (other craniectomy) ในข้อมูลส่งเบิก โดยไม่มีหัตถการอื่นอีก • ได้ DRG 24110 = Intracranial procedure for multiple significant trauma, no CC RW 6.6395 • ถ้ามีการผ่าตัด 5061 (closure of laceration of liver) ได้ DRG 24030 RW 6.0675 • ส่วนต่างแต้มลบ = 0.572 แต้ม (ทำดีแต่ขาดทุน) • ข้อมูลหายไปจากระบบ

  20. สรุปหัตถการไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัยสรุปหัตถการไม่สอดคล้องกับการวินิจฉัย • ผู้ป่วยชายไทยอายุ 30 ปีการวินิจฉัยหลักเป็น S36.1 (injury of liver or gallbladder) การวินิจฉัยรองเป็น S27.8 (injury of other specified intrathoracic organ (diaphragm)) นอนโรงพยาบาล 82 วัน discharge status/type เป็น 2/1 ค่ารักษารวม 398,122 บาท ให้รหัสผ่าตัด 8683 (liposuction)ในข้อมูลส่งเบิก โดยไม่มีหัตถการอื่นอีก • ได้ DRG 26030 = OR procedure level 3 unrelated to PDx, no CC RW 1.5829 Adj.RW 4.4945 • ถ้ามีการผ่าตัด 3482 (suture of laceration of diaphragm) และ 5061 (closure of laceration of laceration of liverได้ DRG 24130 RW 2.15791 Adj.RW 7.0578 • ส่วนต่างแต้มลบ = 2.5633 แต้ม • โรงพยาบาลควรทำ utilization review

  21. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • เบิกกะโหลกศีรษะเทียม 8 ราย (code 1001 = cranioplastic implant) • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 0201 (opening of cranial suture) • 0203 (repair of skull with flap) • 0204 (bone graft to skull) • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 0205 Insertion of skull plate • 0206 Repair of skull NOS

  22. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • เบิกเยื่อหุ้มสมองเทียม 9 ราย (instrument code 1003 = dural substitute) • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 0125 (other craniectomy) • 0309(exploration and decompression of spinal canal) • 0332 (biopsy of spinal cord or spinal meninges) • 034 ( excisional spinal cord lesion) • 1235 (coreoplasty) • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 0212 Dural graft

  23. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • เบิกท่อ/สายต่อจากช่องกะโหลก และวัสดุใช้ในช่องกะโหลก 26 ราย (instrument code 1101, 1102 = External ventricular drainage system, Ventriculoperitoneal shunt) • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 01.24 Other craniotomy • 01.31 Incision of cerebral meninges • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 02.2 Ventriculostomy • 54.95 Incision of peritoneum

  24. เบิกท่อ/สายต่อจากช่องกะโหลก และวัสดุใช้ในช่องกะโหลก • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 02.31 Ventricularshunttostructureinheadandneck • 02.32 Ventricularshunttocirculatorysystem • 02.33 Ventricularshunttothoraciccavity • 02.34 Ventricularshunttoabdominalcavityandorgans • 02.35 Ventricularshunttourinarysystem • 02.39 Otheroperationstoestablishdrainageofventricle • 02.42 Replacementofventricularshunt • 03.71 Spinalsubarachnoid-peritonealshunt • 03.79 Othershuntofspinaltheca

  25. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • คลิบหนีบหลอดเลือดโป่งพองในช่องกระโหลกศีรษะ ( Aneurysm clip for Intracranial aneurysm) instrument code 1104 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 01.39 Otherincisionofbrain • 01.59 Otherexcisionordestructionoflesionortissueofbrain • 39.50 Angioplasty or atherectomy of other non-coronary vessel(s) • 38.61 Other excision of vessel (intracranial vessels) • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 39.51 Clippingofaneurysm

  26. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • ลูกตา กระจกตา และเลนส์แก้วตาเทียม (Eye prosthesis, Integrated orbital implant) instrument code 2001, 2002, 2003 • รหัสการวินิจฉัยที่ถูกปฏิเสธ • H02.4 Ptosis of eyelid • H40.2Primary angle-closure glaucoma • H54.1 Blindness, one eye, low vision other eye • H54.6 Unqualified visual loss, one eye • H57.1 Ocular pain

  27. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • ลูกตา กระจกตา และเลนส์แก้วตาเทียม (Eye prosthesis, Integrated orbital implant) instrument code 2001, 2002, 2003 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 11.73 Keratoprosthesis • 12.65 Other scleral fistulization with iridectomy • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 16.31 Removal of ocular contents with synchronous implant into scleral shell • 16.39 Other evisceration of eyeball • 16.41 Enucleation of eyeball with synchronous implant into Tenon's capsule with attachment of muscles • 16.62 Revision and reinsertion of ocular implant

  28. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • เบิกใบมีดตัดกระจกตา (Corneal trephine) instrument code 2115 ใช้ในการผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา • รหัสการวินิจฉัยที่ถูกปฏิเสธ • H40.X Glaucoma • H04.X disorder of lacrimal system • H57.1 Ocular pain • ตัวอย่างรหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 09.81 Dacryocystorhinostomy • 12.64 Trabeculectomy ab externo • 16.3X Evisceration of eyeball

  29. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • หลอดคอช่วยการหายใจ (Tracheostomy tube) ชนิดทำด้วยพลาสติก instrument code 3003 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 99.60 Cardiopulmonary resuscitation • 96.72 Continuous mechanical ventilation >=96 hours • 31.98 dilation of larynx without other procedure • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 31.1 Temporary tracheostomy • 31.29 Otherpermanenttracheostomy • 31.74 Revisionoftracheostomy • 97.23 Replacementoftracheostomytube

  30. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • สายสวนหลอดเลือดนำทางเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี่ (Coronary guiding catheter) instrument code 4301 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 88.57 Coronary arteriography NOS without other procedure • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 36.0XRemoval of coronary artery obstruction and insertion of stents • 00.4X Adjunct vascular system procedures (X= จำนวนเส้นเลือด)

  31. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • สายสวนหัวใจและหลอดเลือดเพื่อการวินิจฉัย (Diagnostic catheter) instrument code 4401 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 88.4X(Arteriography using contrast material) without cardiovascular problem • รหัสการวินิจฉัยที่คาดหวัง • ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางกายวิภาคหรือการทำงานของ ลิ้นหัวใจ ผนังหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ หรือหลอดเลือดโคโรนารี่ ที่มีความจำเป็นต้องรับการตรวจโดยการสวนหัวใจ

  32. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • สายสวนหลอดเลือดสำหรับวัดความดันเลือดในปอดชนิดวัดปริมาณเลือดออกจากหัวใจ (Swan ganz catheter) instrument code 4404 • รหัสการวินิจฉัยที่คาดหวัง • ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางกายวิภาคหรือการทำงานของ ลิ้นหัวใจ ผนังหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ หรือหลอดเลือดโคโรนารี่ ที่มีความจำเป็นต้องรับการตรวจโดยการสวนหัวใจ

  33. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • แผ่นปิดหน้าอกเพื่อรับหรือปล่อยไฟฟ้าในการกระตุ้นหัวใจ (Disposable defibrillation electrode, disposable pacing electrode) instrument code 4511 • รหัสการวินิจฉัยที่ถูกปฏิเสธ • R07.2 Precordial pain • I49.8 Rhythm disorder โดยไม่มีการวินิจฉัยอื่น • I50.0 Congestive heart failure โดยไม่มีการวินิจฉัยอื่น

  34. ไมมีรหัสที่ต้องการในรายการขอเบิก instrument • สายให้อาหารผ่านรูจมูกสู่กระเพาะอาหาร (Nasogastric tube) ระยะยาว instrument code 5101 • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 96.07 Insertion of other (naso-)gastric tube • 97.01 Replacement of (naso-)gastric or esophagostomy tube เป็น non OR. Procedure ที่ไม่ effect DRG แต่สำนักบริหารการชดเชยคาดว่าจะมีในข้อมูลส่งเบิก

  35. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • ข้อเข่าชนิดที่ส่วนรับน้ำหนักเคลื่อนไหวได้และไม่ได้ instrument code 7004, 7005 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 81.40 Repair of hip, not elsewhere classified • 81.47 Other repair of knee • 81.51 Total hip replacement • 81.52 Partial hip replacement • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 81.54 Total knee replacement • 81.55 Revision of knee replacement

  36. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • ข้อตะโพกมีเบ้า (Total hip prosthesis) และไม่มีเบ้า (Austin-Moore prosthesis) instrument code 7006, 7007 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 81.42 Five-in-one repair of knee • 81.54 Total knee replacement • 81.55 Revision of knee replacement • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 81.51 Total hip replacement • 81.52 Partial hip replacement • 81.53 Revision of hip replacement

  37. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • โลหะดามกระดูกสันหลัง ส่วนคอ (Cervical locking plate) instrument code 7207 • รหัสหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • 77.69 Local excision of lesion or tissue of bone (vertebrate) • 77.91 Total ostectomy • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • 81.0 (1-3) Spinal fusion, cervical region • 81.3 (1-3) Refusion of spine, cervical region • 81.6 (1-4) Other procedures on spine

  38. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • โลหะดามกระดูกสันหลัง ส่วนอก, เอว instrument code 7208 • รหัสโรคและหัตถการที่ถูกปฏิเสธ • Site code ไม่ตรงกับกระดูกสันหลังส่วนอก, เอว

  39. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • แผ่นโลหะดามกระดูกและสกรูยึดกระดูกชนิดต่างๆ instrument code 7209, 7210, 7211,7212, 7213, 7214, 7215, 7216, 7301, 7302, 7303, 7304 • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • หัตถการที่เกี่ยวข้องในกลุ่ม 79.XX – 84.XX

  40. ให้รหัสไม่ตรงกับรายการขอเบิก instrument • สารยึดกระดูก (Bone cement) ชนิดธรรมดาและสารยึดกระดูก (Bone cement) ชนิดมียาปฏิชีวนะผสม instrument code 7401, 7402 • รหัสหัตถการที่คาดหวัง • หัตถการที่เกี่ยวข้องในกลุ่ม 0070, 0072, 0073, 0074, 0075, 0076, 0077 (Other hip procedures) • 0080, 0081, 0082, 0083, 0084, 0085 (Other knee and hip procedures • 8140 (Repair of hip), 8142 (repair of knee), 8147, 8149 • 8151, 8152, 8153, 8154, 8155 (Joint replacement)

  41. กฎเหล็กของผู้จ่ายเงิน UC • ต้องส่งข้อมูลภายใน 30 วันหลัง D/C ผู้ป่วยถ้าส่งไม่ทันจะจ่ายเงินให้ปลายปี (กันเงินไว้ 5%) • กรณีอุบัติเหตุถ้าไม่มีรหัส External causeจะไม่พิจารณาการจ่ายเงิน • ถ้ามีการสุ่มตรวจภายหลังแล้วพบรหัสผ่าตัด แต่ไม่มี Operative noteจะเรียกเงินคืน • ถ้าจงใจเบิกเท็จ จะปรับเป็นเงินไม่เกิน 10 เท่าของจำนวนที่เบิกเท็จ

  42. หลักฐานประกอบการตรวจสอบหลักฐานประกอบการตรวจสอบ • เวชระเบียน • อัตราค่าบริการและค่าเวชภัณฑ์ที่โรงพยาบาลกำหนด • รายละเอียดการใช้เวชภัณฑ์ยาและมิใช่ยา • รายละเอียดการคิดค่าบริการของผู้ป่วยแต่ละราย

  43. เอกสารหลักที่ใช้ในการตรวจสอบเอกสารหลักที่ใช้ในการตรวจสอบ • ใบสรุปการรักษาพยาบาล (summary discharge) • ใบบันทึก history, physical exam. และ progress note • ใบสั่งการรักษา • ใบบันทึกการผ่าตัด (ถ้ามีการผ่าตัด) • ใบบันทึกการให้การพยาบาล • ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/รังสี

  44. ถ้าส่งข้อมูลไม่ทัน • ต้องส่งข้อมูลภายใน 30 วันหลัง D/C ผู้ป่วย • ถ้าส่งไม่ทันภายใน 30 วันหลัง D/C ผู้ป่วย • แต่ส่งทันภายในงวดการจ่ายเงิน (3 เดือน) • จ่ายเงินให้เท่ากับ 95% ของ Global budget ของเขต • และส่งไม่ทันภายในงวดการจ่ายเงิน (3 เดือน) • จะจ่ายเงินให้ปลายปี (กันเงินไว้ 2.5%)

  45. การสรุปเวชระเบียน (Summary Assessment-SA) หมายเหตุ เวชระเบียนบางฉบับ ผิดมากกว่า 1รายการ

  46. การสรุปเวชระเบียน (Summary Assessment-SA) หมายเหตุ เวชระเบียนบางฉบับ ผิดมากกว่า 1รายการ

  47. การให้รหัส (Coding Assessment - CA) หมายเหตุ เวชระเบียนบางฉบับ ผิดมากกว่า 1 รายการ

  48. การให้รหัส (Coding Assessment - CA) หมายเหตุ เวชระเบียนบางฉบับ ผิดมากกว่า 1 รายการ

  49. การให้รหัส (Coding Assessment - CA) หมายเหตุ เวชระเบียนบางฉบับ ผิดมากกว่า 1 รายการ

  50. ขอบคุณครับ

More Related