La séparation des fonctions dans le système de santé: clarification conceptuelle

1. La séparation des fonctions dans le système de santé: clarification conceptuelle Bujumbura, 4/2/2010 (CERDI 17/12/2009) B. Meessen, Institut de Médecine Tropicale, Anvers

2. Point de départ • La séparation des fonctions a émergé comme une question-clé dans la littérature PBF (Meessen et al. 2006; Soeters et al. 2006) et dans les débats nationaux (e.g. Burundi). • Atelier de Ouagadougou (9/2009): pas suffisamment clair.

3. Acheteur Prestataire Régulateur Consom mateur La séparation des fonctions (2/2009)

4. Les fonctionsprincipales du FBP (Septembre 2009)

5. Questions • Que doit-on entendre par ‘séparation des fonctions’? • Quelles fonctions faut-il séparer? • Quelle est la motivation sous-jacente? • Est-ce vraiment un principe? • L’approche retenue: • Est-ce que la théorie économique peut nous aider à y voir plus clair?

6. Fonctions dans le système de santé • Consensus: un système de santé repose sur des fonctions complémentaires. • Argument technique: centre de santé distinct de l’hôpital. • Littérature sur les ‘fonctions essentielles de la santé publique’ (PAHO/OMS); parfois un lien avec le New Public Management (e.g. Khalegian & Das Gupta 2005) • Kutzin (2001): (1) mobilisation des ressources, (2) mise en commun des risques, (3) achat. + prestation • OMS (2000): Stewardship / regulation • « experts PBFs »: vérification; voix de la population; renforcement des capacités et coaching.

7. Nous contestons la vue standard… • Dans beaucoup de pays pauvres: Le modèle NHS, l’Etat assume toutes les fonctions (MSP en particulier). • OMS (2000): l’Etat n’est peut-être pas le meilleur acteur pour assumer certaines fonctions. • Une proposition souvent argumentée sur base des inefficiences qui découlent du caractère monopolistique, centralisé et hiérarchique du secteur public. •  L’Etat doit assumer seulement / au moins les fonctions que les autres acteurs ne peuvent pas assumer (e.g. stewardship). Quand le secteur privé est plus efficient, il faut recourir à lui.

8. Séparation des fonctions • L’argument des experts PBF est légèrement différent. Une partie de la mauvaise performance découle (aussi) du fait que certaines fonctions sont assumées par le même acteur; cela génère des conflits d’intérêt. • Exemple: prestation et rapportage dans un système PBF  nouvelle fonction: vérification, qui doit être assumée par un acteur autonome du prestataire de soins. • Pas d’a priori contre le secteur public ou privé. La fonction peut être assumée par un acteur public (par exemple, les autorités locales).

9. Un nouveau cadre analytique • A la place de l’efficience de la production, le planificateur qui gère et contrôle tout, on se concentre sur l’efficience des arrangements institutionnels. • Conséquence: plutôt qu’un acteur qui contrôle tout (éviter la duplication et la compétition), on cherche à réduire les conflits d’intérêt. • Une révolution copernicienne pour beaucoup d’acteurs, en particulier les Ministères de la Santé.

10. Littérature • Montesquieu. • Nouvelle Economie Institutionnelle. • New Public Management. • Littérature sur les ‘purchaser-provider split’. • Mais jusqu’à présent, pas de présentations claires sur comment les fonctions doivent être groupées et séparées.

11. La séparation des fonctions (dans ce sens): rien de neuf • Exemples: • Celui qui prescrit les médicaments ne doit pas être propriétaire de la pharmacie. • Juge et partie.

12. Conflit d’intérêt • Jean a reçu des droits décisionnels (un mandat) pour défendre les intérêts de Marie, mais Jean est dans une situation où certaines décisions qu’il prendrait lui sont plus favorables que d’autres. Suspicion qu’il ne va pas considérer seulement l’intérêt de Marie pour sa décision.

13. Gradation dans ces décisions opportunistes • Complaisance: la situation où Jean, tacitement ou non, n’impose pas complètement à Paul le contrat qu’il doit prester au bénéfice de Marie. • Collusion: Une situation où au moins deux agents économiques prennent une décision à leur bénéfice au détriment d’une troisième partie. • Corruption: usage abusif d’un pouvoir reçu pour un gain personnel (Transparency International).

14. Cinq options pour gérer les conflits d’intérêt • Retirer les gains économiques liés aux options non-souhaitables. Ex: pas de bonus lié à la prescription des médicaments. • Augmenter les gains économiques attachés aux options souhaitées. • Exposer le conflit d’intérêt à l’examen de tous (transparence, mise en place d’un organe rassemblant les différentes parties prenantes). • Augmenter les coûts de transaction pour la collusion. • Retirer la fonction / les droits décisionnels de l’agent sujet au conflit d’intérêt; cela peut être temporaire ou permanent. Ceci requière de trouver un acteur distinct (autonome) pour assumer cette fonction. = séparation des fonctions. Mais cela peut engendrer des pertes économiques (voir dia suivante).

15. Règles pour décider à qui confier la fonction • Les gains sont alignés sur l’exécution de la fonction. • Economies d’échelle: une réduction des coûts moyens à long-terme comme un résultat de la croissance de l’output. • Economies d’envergure: une réduction des coûts moyens générée par la production jointe de deux ou plusieurs biens ou services par une seule firme, plutôt que par plusieurs firmes. Les similarités des produits permettent l’usage des mêmes facteurs de production pour les différents outputs.

16. Règles pour décider à qui confier la fonction • Théorie du signal et benchmarking (Shleifer 1985; Dewatripont et al. 2000): séparer les fonctions dans des paquets similaires pour faciliter la comparaison. Rassembler les tâches qui ont un degré identique de mesurabilité; spécialiser les organisations autour de tâches qui requièrent des talents identiques (pour inférer la performance du gestionnaire). • Coûts de transaction: pas d’investissement spécifique; collusion engendrerait des coûts de transaction élevés. • Préférences, structure du marché, asymétrie d’information, disponibilité des talents, capacité à porter les risques.

17. Messages principaux (1) • La théorie économique indique que bien plus que la séparation des fonctions, ce qui compte c’est l’allocation cohérente des droits décisionnels et des droits sur les revenus. • Retirer certaines fonctions des administrations sanitaires peut engendrer certaines pertes économiques. Il y a des interdépendances entre les fonctions.  Une place pour les organisations hybrides, impliquant plusieurs acteurs? • Retirer une fonction à l’administration sanitaire  retirer la fonction à l’Etat. Ex: gouvernement locale ou une agence publique avec des objectifs propres.

18. Messages principaux (2) • Retirer une fonction de l’administration sanitaire ne signifie certainement pas de confier la fonction au secteur privé lucratif! Place des ONG et ASBL. On se repose sur leurs motivations non lucratives et leur souci d’établir une bonne réputation. Peu de connaissance encore comment transmettre certaines fonctions par les ONGI vers des acteurs locaux. • Le contrat est un outil clé pour gouverner un système: le contrat permet de clarifier les droits décisionnels / fonctions et les droits de rémunérations des parties respectives. • Message clé pour le MSP: contractualiser une fonction ne signifie pas perdre le pouvoir, on cherche à augmenter la redevabilité, puisqu’un contrat nécessite de mieux définir et mesurer la performance.