Temel Konuşma Terapisi, İhmal Sendromu ve Tedavisi

1. Temel Konuşma Terapisi,İhmal Sendromu ve Tedavisi Dr. Ozan Yaşar Prof. Dr. Hatice Uğurlu

2. Konuşma • Fizyolojik • Psikolojik • Çevresel faktörler

3. Normal Süreçler • Solunum • Fonasyon • Tınlama/Rezonasyon • Telaffuz/Artikülasyon • Beyin Faaliyeti/Serebrasyon

4. Fonasyon • Akciğerlerden gelen uyarıcı havanın vokal kordları titreştirmesi sonucunda ses enerjisi oluşumudur. • Subglottik basıncın artması, vokal kuvveti arttırır. • Yüksek ses perdesi oluşturabilmek için, vokal katmanların uzunluğunu ve gerilimini arttırmak veya larinksi yükseltmekle sağlanabilir.

5. Tınlama/Rezonasyon • Ham vokal tonun vokal traktus olarak adlandırılan farinks, ağız ve geniz boşluklarında modifiye edilmesi ve güçlendirilmesidir. • Vokal traktusun şekli • Farinks duvarlarının gerilimini değiştirerek • Larinksi yükselterek veya bastırarak • Yumuşak damağı kapatarak veya alçaltarak

6. Telaffuz/Artikülasyon • Fonasyon ile ortaya çıkan sesin dilin, dudakların, çenenin ve yumuşak damağın koordineli çalışması sonucu anlam kazanmasıdır.

7. Beyin faaliyeti/Serebrasyon • Düşüncenin simgelere dönüşüp konuşma, yazı veya vücut hareketlerinin bir işareti haline dönüşmesi, dil haline gelmesini sağlayan sürecin başlaması ve devamlılığını sağlar.

8. İletişim Patolojisi • Pulmoner rahatsızlıklar • Hipotiroidi gibi endokrin patolojiler • Larinks Ca gibi maligniteler • Baş boyun bölgesi cerrahileri • Dizartri • Afazi

9. Dizartri • Motor konuşma bozukluğudur. • Lezyon nöroanatomik olarak • Beyin • Beyincik • Beyin sapı • Kraniyal ya da periferik sinirler

10. Dizartri • Serebralpalsi • Parkinsonizm • Multipl skleroz • Amiyotrofik lateral skleroz • Beyin sapı inmesi • Kortikal inme • Travmatik beyin sendromu

11. Ayırıcı Tanı • Afazi • Afazide dil fonksiyonu bozulmuştur. • Kelime bulunması • Verbal ve yazı dilinin anlaşılması • Apraksi • Motor konuşma bozukluğu olmakla beraber, otomatik hareketler korunmuştur. Aprakside tutarlı olmayan artiküler bozukluklar görülür.

12. Dizartri • Psödobulberpalsi: • Konuşma yavaş ve sıkıntı verici, ses kalın ve monoton, ses kalitesi kulak tırmalayıcı ve boğuk • Bulberpalsi: • Hipernazalite • Nefes alma genellikle sesli, nefes verme ise boğuk • Kısa cümleler • Velofarangealinkompetansa bağlı sessiz harflerin zayıf olması ve dolayısıyla artikülasyon bozukluğu • Dudak ve dil arasında immobilite

13. Dizartri • Amiyotrofik lateral skleroz: • Spastik ve flask dizartri kombine • Yavaş tempoda, düşük ses tonu, boğuk sesli ve kasılmış, zoraki kısılmış nitelikte son derece bozuk artikülasyon • Belirgin hipernazalite • Parkinsonizm: • Monotoni • Artikülasyonu başlatmakta güçlük, başlangıç seslerinin tekrarı ve uygun olmayan sessizlikler • Sesler genellikle boğuk, ses yüksekliği azalmış

14. Dizartri • Distoni: • Seste beklenmeyen duraklamalar, artikülasyon bölünmeleri, yüksek seste aşırı değişiklikler ve sesli harflerde bozukluklar • Koreatetozis • İstemsiz hareketler normal nefes alma siklusunda değişiklikler oluşturur • Ses şiddetinde patlamalar, ses tonunda inip çıkmalar ve artikülasyonun bütünlüğünün bozulması

15. Değerlendirme • Yetersizliğin değerlendirilmesi • Solunum • Sesin meydana gelme sistemini • Velofaringeal veya oral artiküler alt sistemleri • Koordinasyon eksikliği • Zayıflık • Yavaşlama • Koordinasyon eksikliği

16. Değerlendirme • Respiratuar alt sistemin değerlendirmesi: • Her nefeste üretilen sözcük sayısı • Klavikular nefes almanın varlığı • Vokal şiddetin akustik ölçümleri • Telaffuz süreleri • Respiratuarindüktifpletismografi • Nefes alma ve konuşma sırasında abdomenin ve kaburga kafesinin hareketleri hakkında bilgi sağlar.

17. Değelendirme • Fonatuvar veya laringeal alt sitemin değerlendirmesi • Ses tonu özellikleri • Sesin kalitesinin ve şiddetinin algısal değerlendirilmesi • Hava akışına laringeal direncin ölçümü

18. Değerlendirme • Velofarengeal mekanizmaların değerlendirilmesi • Hipernazalite • Pnömatik ölçümler • Velofaringeal mekanizmanın harereketisineradyografik teknikler ile gözlenmesi • Oral artikülasyonun değerlendirilmesi • Sessiz ve sesli harf hassasiyetinin derecelendirilmesi

19. Tedavi • İletişimin çoğaltılması • Bağımsız sözel iletişimi olmayan hastaların iletişimini çoğaltmak, desteklemek ve değiştirmek amacıyla kullanılır. • Kompanse edilmiş anlaşılırlık • Konuşmayı temel iletişim aracı olarak kullanabilen, ancak anlaşılabilir olmayan orta düzeydeki konuşmacılar için anlaşılabilirliğin arttırılmasının planlanmasıdır.

20. Larenjektomi rehabilitasyonu • Elektrolarinks • Solunum kamışları • Trakeal-özefageal punktur(TEP) • Özefageal konuşma

21. Elektrolarinks • Hava titreşimlerinin ağız boşluğuna bir kateter yardımıyla doğrudan yada boyun dokuları aracılığıyla dolaylı iletilmesi amacıyla tasarlanmışlardır.

22. Elektrolarinks • Sesin tonu ağız ve yutak boşluğunda yankılanır ve duyulabilir anlamlı sözcüklere dönüşür. • Ameliyattan 2-3 gün sonra hastaya bir iletişim yolu sağlamak için intraoral larinks kullanılabilir. • Baş ve boyun ameliyatı olan hastalarda operasyonu takiben 2 hafta sonrasında konuşma veya çiğneme sırasında çene kaslarının kullanılamamasıyla ortaya çıkan trismusu önleyebilmek için konuşma terapisine erken başlanılmalıdır.

23. Solunum Kamışları • Bir çeşit dış ses protezidir. • Trakeostominin üzerine yerleştirilir, solunan havanın ağıza taşınmasını sağlar. • Ucuz ve istenen kalitede ses çıkışı sağlamalarına rağmen kullanışsızlardır ve yaygın kullanım alanı bulamamışlardır.

24. Trakeal–Özefageal Punktur(TEP) • 1980’ lerden beri kullanılmaktadır. • Larenjektomide temel bir metod olarak veya operasyon sonrasında herhangi bir zaman kullanılabilir. • TEP vasıtası ile monte edilen küçük tek yön valfli bir ses protezi özefagusa gidecek havanın geçmesini sağlar. • Protezden ve daha sonra özefagustan geçen hava özefagus sesinin çıkmasını sağlar.

25. Trakeal–Özefageal Punktur(TEP) • Protezler her hafta temizlenmelidir. • %-8 ay arasında yenilenmelidir. • Başarı %80’ leri bulmaktadır. • Hasta seçimi • Uygulanan cerrahi teknikler • Faringealpleksusnörektomisi • Krikofaringealmiyotomi • Motivasyon • Zeka • Ustalık • Görüş • Stoma boyutu ve duyarlılığı • El hijyeni • Cerrahi risk

26. Özefageal konuşma • Anlaşılır şekilde ve kolayca konuşma sağlar • Larenjektomi geçiren hastaların çoğu bu tekniği öğrenememektedir • Nedbe oluşumu • Sinir hasarı • Öğrenme güçlükleri

27. Dil bozukluğu • Afazi • Genellikle beynin sol hemisferindekortikal veya subkortikal hastalıklara sekonder olarak dilin hem ifade etme hem de algılama yetenekleri ile ilgili olarak ortaya çıkan bir bozulma halidir. • Sözcüklerin ve jestlerin anlamlarını (semantikler) veya düzenlerini (sintaks) manipüle etme yeteneğinin zarar görmesi ile ortaya çıkar.

28. Afazi • Agrammatism: Konuşma çabaları boyunca grammatik öğelerin yokluğu ‘O benim için bu resmi çizmişti.’ ‘O benim için bu resim çiz.’ • Anomi: İsimleri meydana getirmekteki güçlük • Sirkumloküsyon: Sözcük kullanımlarının sözcükle ilgili tanımlamalar ya da ilişkilendirmelerle sonuçlanması ‘Saat kaç?’; ‘Koluna takılır, akrep var yelkovan var.’ • Ekolalizm: Tekrar gerektirmeyen durumlarda bir önceki ifadenin tekrar edilmesi

29. Afazi • Boş konuşma: İsim ve fiil gibi önemli dil yapılarının kullanılmadan konuşulması • Jargon: İyi telaffuz edilen sözcüklerle yapılan, ancak herhangi bir anlam içermeyen konuşma • Neolojistik jargon : Çoğunlukla anlamsız bazı sözcüklerin kısmen anlaşılır olduğu ve diğerlerinin de suni veya “yeni” olduğu konuşma ‘Dişimi fırçalamak istiyorum ‘ yerine ‘Ploker’ımı fırçalamak istiyorum’

30. Afazi • Paragrammatizm: Grammatik öğelerin, özellikle sürekli bir ifade gerektiren durumlarda, yanlış kullanımı ‘Buraya gelmeden önce oğluma uğradım.’ yerine ‘Buraya gelmeden önce oğluma uğrarım.’ • Ses parafazisi (Literal parafazi): “Sandalye” yerine “Sardala” demek gibi ‘

31. Afazi • Konuşma için baskı: Oldukça uzun, çoğunlukla anlamsız, iyi telaffuz edilen konuşma • Semantik jargon: İlgisiz semantik fonemik parafazinin anlaşılır sözcüklerle kombinasyonu • Semantik parafazi (Nominal parafazi): “Sandalye” yerine “masa” sözcüğünü kullanmak gibi

32. Afazi • Stereotipiler: Benzer hecelerin tüm iletişim yapıları için anlamsız tekrarı • Telegrafik konuşma: Özellikle isim ve fiilerin kullanımı ile telegrama benzeyen dil ‘Başım ağrıdığı için hastaneye gittim, tomografi çekildi.’ yerine ‘Baş! Hastane git,tomografi çek’

33. Boston Afazi Sınıflama Sistemi • Akıcı olmayan: • Broca: Çoğunlukla telegrafik, grammatik olmayan ifade, soyut yapılar dışında iyi anlamlandırma niteliği • Transkortikal motor: Sınırlı dil çıktısı, iyi adlandırma, tam tekrarlama, iyi kavrama • Global: Dilde ciddi ifade ve anlama bozuklukları • Karma transkortikal: İfade etme ve alımlamada ciddi düşüş, eksiksiz yineleme

34. Boston Afazi Sınıflama Sistemi • Akıcı • Anomi: Diğer ciddi dil bozuklukları olmaksızın sözcük-bulmakta güçlük çekme ‘Masanın üstünde duran kalemi verir misin?’ yerine ‘Şeyin üstünde duran şeyi verir misin?’ • İletim: Sessel parafazik hatalar, iyi kavrama, gözle görülür akıcılık, düşük olasılıklı cümleleri tekrarlama bozuklukları • Wernicke : Sessel ve semantik parafaziler zayıf anlamlandırma • Transkortikal duyum: Akıcı neolojistik dil, zayıf adlandırma; eksiksiz yineleme

35. Afazinin Ayırıcı Tanısı • Agnozi • Son organ sağlam olduğunda, bilgiyi yorumlama veya tanıma yeteneğinin ortadan kalkmasıdır. Ciddi kavrama sorunları olan işitsel agnozi hastası görme sistemini kullandığı zaman bilgileri yorumlayabilir. • Apraksi • Kasların koordine çalışamaması durumudur • Otomatik ve refleks hareketler bozulmamıştır • İyileşme açısından negatif prognostik faktör

36. Afazinin Ayırıcı Tanısı • Demans • İletişim kurma yeteneğini progressif olarak bozulması ile sonuçlanır. • Afaziden farklı olarak yönelim, yargılama, kişisel bakım, görsel-algısal yetenekler gibi kognitif süreçler etkilenir. • Konfüzyon • Demansdan farkı genellikle ilerleyici olmayışı ve prognozun daha iyi oluşudur. Açık olmayan bir düşünme ve yönelim güçlüğü ile karakterizedir.

37. Afazi için testler • Minnesota testi: Afazi için en kapsamlı test, ortalama uygulama süresi 3 saat, özellikle işitsel kavrama ile ilgili hasarları tanımlama ve sınıflandırmada kullanılmakta • Boston diagnostik afazi incelemesi: Sınıflandırma aracı olarak önemli, lezyonun bölgesi hakkında bilgi sağlayabilir. • Batı afazi bataryası: Travmatik yaralanma sonrası kognitif hasar oluşan hastaları değerlendirmede faydalı • Porch iletişim yeteneği indeksi • Jeton testi • Okuduğunu kavrama bataryası

38. Tedavi yaklaşımları • Tedavi hastaya göre planlanmalıdır • Afazikler ve benzeri lezyonları olanlar heterojen bir yapı arz eder ve bu nedenle tedavi sonuçlarını öngörmek zordur. • Tedavi hastanın iletişimini güçlendirmenin yanı sıra aile ve arkadaşlarının da bu sürece dahil edilmesini hedeflemelidir.

39. Tedavi yaklaşımları • Geleneksel olarak afazi tedavisinin doğası stimülasyon-kolaylaştırma yaklaşımıdır. • Konuşma patoloğu hastanın iletişimle ilgili zayıf ve güçlü yanlarını analiz eder ve sonrasında hasta ve çevresine uygun iletişim pragmatiğini öğretir. • Global tutulumu olan hastaların tedavisi, öngörülen bir zaman dilimi içerisinde hastaların yeni görevleri öğrenmesine odaklanmalıdır. • Hastanın doğruluk oranı tedavinin takibi açısından kayıt edilebilir.

40. Tedavi yaklaşımları • İletişim ile ilgili etkileşimin eğitimi • Somut ve soyut dil arasındaki farklar • İşitsel sunumun uygun oranları ve duraklama zamanı • Kavrayışı geliştirmek için gereksiz ifadelerin kullanımı • Hastanın da dahil olduğu sohbet ortamını kurmanın yolları • Hastadan gelen mesajları doğrulama yolları • İletişimi sağlamak için jest ve konuşma dilini birleştirme yolları • Yeniden uyarılmadan önce bir yanıt verebilmesi için hastaya gerekli zamanın verilmesi

41. Tedavi yaklaşımları • Hastanın iletişime ait yeteneğinin geliştirilmesi ve hasarların telafi edilmesi için hastanın içinde bulunduğu ortam değerlendirilmelidir. • Çevre şartları değerlendirilirken: • Dikkat dağılmasının kontrolü • Uygun oturma ve ışıklandırmanın sağlanması • Konuşmacı sayısı • Hastanın performansının en iyi olduğu günün belirlenmesine • Hastanın iletişim kurmaya ihtiyaç duyması için günlük durumların ayarlanmasına • İletişim için yeterli desteğin sağlanmasına

42. Kötü prognoz • Dil hasarlarına ek olarak yaygın kortikal bulguları olanlar • Hemorajiye sekonder tek taraflı multilobüler hastalığı olanlar • Birinci aydan sonra test skorlarında belirgin düşme gözlenen hastalar

43. Değerlendirme Tedaviye yanıt vermesi beklenmeyen hastalara 2. bir şans verilmeli; ek değerlendirmeler başlangıçtan sonraki 6 ay süre ile her ay, sonrasında 2 ayda 11 sene boyunca yapılabilir.

44. Sağ hemisfer hastalığından sonra ortaya çıkan iletişim bozukluğu • Sağ hemisfer planlı bir eylemi başlatmakta, görsel algılamaya dayalı yargılamalar yapmakta ve görsel olarak kodlanan bilgileri hatırlatmakta önemli rol oynar. • Sağ hemisfer hasarı olan hastalarda • Konuşurken yüz ifadesi olmayışı • Göz kontağı kurmama • Jest kullanmama • Ses tonlamasının yapılmayışı

45. Tedavi • Hastalar zayıf görsel-motor yeteneklerini kompanse etmek için daha güçlü olan dile ait kabiliyetlerini kullanmayı öğrenmelidir. • Yeni motor kalıplar gösterme yoluyla öğretilemediği takdirde işitsel veya grafik kanallarla eğitilebilir. • İletişim uzmanı; söz çokluğunu azaltmak ve konu devamlılığını sağlamak, hikayeleri ana noktaları üzerinde durarak yeniden anlatmak ve mantıklı bir sıra eden dilsel bir yapıyı meydana getirmek amacıyla gerekli görevleri oluşturmalıdır.

46. Travmatik hasar sonrası iletişim bozukluğu • İşitsel ve görsel bilgiyi almakta ortaya çıkan sorunlar • Anomia • Azalan işitsel kavrama • Azalan okuma kavrayışı • Tüm yapılarda bütünleme, analiz ve sentezleme eksikliği

47. Travmatik hasar sonrası iletişim bozukluğu • İletişimin geri gelmesi aşamalıdır: • Dil öncesi internal ve eksternal dikkate ait yetenekler • Ayırım • Sıralama • Hafızanın düzelmesi • Sınıflandırma • İlgi kurma • Analiz ve sentez Beyin hasarının gerçekleşmesinden 6 ay sonra pek çok hasta ihtiyaçlarının fark edilmesini sağlayabilir, ancak eksik ifade içeriği ve zayıf sözel akıl yürütme kapasitesi devam eder.

48. Travmatik hasar sonrası iletişim bozukluğu • Değerlendirme: • Dil yetenekleri kısa sürede iyileşeceği için standart afazi test bataryaları 6 ay sonra duyarsızdır. • Ölçümler • İlgi analizini • İşitsel analiz ve sentezi • Dizisel ayırımı ve ifadeyi • Dil işlem sürecini ilgilendiren problem-çözme yetenekleri • Beyin Hasarı Kısa Testi • Travmatik Beyin Hasarı Bilişsel Yeteneği Skalası

49. Tedavi • İlk dönemlerde geleneksel rehabilitasyon yöntemlerinden fayda görürler. • İlerleyen dönemlerde • Uyum ve hafızayı geliştiren görevlere odaklanılması • Seçici dikkat ve ayırt ediciliği geliştirmek için destek verilmesi • Analiz ve sentezi vurgulayan algılayıcı ve ifade edici dil işlevlerine katılımın sağlanması • Hastanın günlük olayları yazısal veya işitsel olarak kaydetmesi

50. Dil bozuklukları ve demans • Hafıza kaybı, afazi, apraksi birlikteliği • Dil fonksiyonlarındaki bozulma, diğer tüm akıl fonksiyonlarındaki bozulma ile paralel • Demansprogresif seyrettiği için prognoz genellikle kötü ve hastaların güçlü oldukları yanlarını saptamak güç • Dilin bir değişim parametresi olarak kullanılabileceği düşünülmekte