Neurocognitive Impact of Carotid Intervention Dr. León Valdivieso

1. SOLACI 2012 8 – 10 de Agosto, México DF Neurocognitive Impact of Carotid Intervention Dr. León Valdivieso Departamento de Cardiología Intervencionista Hospital Universitario Fundación Favaloro Buenos Aires - Argentina

2. Conflictos de interes: Ninguno relacionado a esta presentación.

3. Objetivos de todo acto médico. • Salvar vidas. • Mejorar la calidad de vida mediante: • En el campo CV: • Disminuyendo la angina. • Disminuyendo la necesidad de hospitalización o intervenciones (quirúrgica o percutánea) • Disminuyendo eventos mayores y menores (IAM, ICC). • Mejorando la capacidad funcional.

4. Objetivos de todo acto médico. • Salvar vidas. • Mejorar la calidad de vida mediante: • En el campo Neurovascular: • Disminuyendo eventos mayores y menores (stroke y IAT). • Mejorando la capacidad funcional (neuro-psicológica) ?

5. Enfermedad Carotídea: presentación clínica Estenosis Carotídea “Sintomática”: ~25% “Asintomática”: ~75% No se considera el estado funcional Riesgo normal Alto riesgo Riesgo normal Alto riesgo ~15% ~10% ~50% ~25% Modified from M Jaff, 2007

6. Que sabemos de la cirugía?: Endarterectomía Carotídea Cirugía para estenosis carotídea Ninguno de esos estudios consideró las funciones ejecutivas en el seguimiento… NASCET Collaborators. N Engl J Med 1994;325:445-453. ACAS. J Am Med Assoc 1995;273:1421-1428. 12

7. Revascularización para Estenosis Carotídea Asintomática • Antecedentes: • Aproximadamente 20% de strokes son atribuibles a estenosis carotídea. • Sin embargo, el número de pacientes asintomáticos a tratar con CEA para prevenir un stroke o muerte es alto (17 to 32). Podemos mejorar esto ???? 16

8. Muchos pacientes asintomáticos tienen defectos isquémicos en la CT (~20%). Se ha demostrado defectos de la perfusión cerebral en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea severa 1. Los defectos en la CT presentes en pacientes asintomáticos pueden predecir nuevos eventos al seguimiento cuando hay obstrucciones del 60-99%2. Pero cual es el impacto sobre las funciones neurocognitivas? No hay respuestas definitivas... Asintomáticos??? 1Van der Heyden, t al. EuroIntervention. 2011 Apr;6(9):1091-7. .CT measurement of changes in cerebral perfusion in patients with asymptomatic carotid artery stenosis undergoing carotid stenting prior to cardiac surgery: "proof of principle” 2Kakkos SK, et al, J Vasc Surg. 2009 Apr;49(4):902-9. Epub 2009 Feb 15.Silent embolic infarcts on computed tomography brain scans and risk of ipsilateral hemispheric events in patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis. 12

9. High-Risk Asymptomatic Carotid Stenosis: Ulceration on 3-D Ultrasound vs. Transcranial Doppler Microemboli Análisis prospectivo de 253 ptes con estenosis carotídea asintomática >60% Conclusión: La presencia de úlceras o microembolias identifica pacientes con estenosis carotídea asintomática que podrían beneficiarse de la revascularización más que del tratamiento médico óptimo solamente. Madani A, et al. Neurology 2011;77:744-750

10. Eventos cerebrales silentes en estenosis carotídea asintomática Aim: to examine the evidence for subclinical microembolization and silent brain infarction in the prediction of stroke in asymptomatic carotid stenosis using transcranial Doppler (TCD), computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging (MRI). Outcomes: 58 full text met inclusion criteria. A specific pattern of silent CT infarctions was related to future stroke risk (odds ratio [OR] = 4.6; confidence interval [CI] = 3.0-7.2; P < .0001). There are no prospective MRI studies linking silent infarction and stroke risk. CONCLUSIONES: Hay evidencia de nivel 1 para el uso de TCD para detectar microembolización como una herramienta de estratificación de riesgo. Sien embargo, esta técnica requiere mayor investigación como herramienta de prevención del stroke y podría ser complementada con mejoramientos en las imágenes de la placa. Jayasooriya G, et al. J Vasc Surg. 2011 Jul;54(1):227-36

11. In-Hospital Results related to previous symptoms: n=746 Carotid Angioplasty – Fundación Favaloro Experience October 1995 – May 2011 Symptom Asymptom p Number of Procedures (%) 231(21) 515 (69) With Distal Protection (%) 185 (80) 456 (88.5) 0.003 Procedure Success (%) 215 (93) 501 (97.3) 0.01 Major Stroke (%) 9 (3.9) # 2 (0.4)0.006 Minor Stroke (%) 6 (2.6) # 8(1.6) 0.3 TIA (%) 8 (3.5) 3 (0.6) 0.005 Death (non-related to carotid stenting) 1 (0.5) 3 (0.8)* 1 Related Death - 1 (0.2) 1 Any Stroke or All Death (%) 16 (6.9) 13 (2.4)* 0.007 Any Stroke or Related-Death (%) 15 (6.5) 11 (2.1) 0.005

12. Impacto de la revascularización carotídea sobre las funciones neurocognitivas: CAS y CEA están siendo comparadas en estudios randomizados usando la incidencia de stroke, IAM y mortalidad como end points primarios1. Datos recientes sugieren que las funciones cognitivas pueden empeorar después de la CEA1. No hay consenso en la literatura sobre el efecto de la revascularización sobre las funciones neurocognitivas2. Un registro de CAS con 71 ptes demostró alguna mejoría en las funciones neurocognitivas, presumiblemente por mejoría de la perfusión del lóbulo frontal3. 1-Chogawala Z, et al. Cognitive outcomes after carotid revascularization: the role of cerebral emboli and hypoperfusion. Neurosurery 2008 Feb;62(2):385-95; discussion 393-5. 2-Berman L, et al. J Psychosom Res. 2007 Dec;63(6):599-612. Neurocognitive changes after carotid revascularization: a review of the current literature. 3-Mlekusch W, et al. Improvement of Neurocognitive Function After Protected CAS. Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Jan 1;71(1):114-9

13. Cambios Neurocognitivos luego de Revascularización Carotídea:una revisión de la literatura. RESULTADOS: más de 22 estudios han sido publicados desde 1998. Diecisiete artículos evaluaron CEA, cuatro CAS y uno comparó CEA vs CAS. 8 estudios hallaron mejoría en humor y/o nivel cognitivo luego de la revascularización. 11 estudios mostraron resultados mixtos, y 3 estudios hallaron deterioro.

14. Changes in Neuropsychological Performance Following Carotid Artery Stenting in Asymptomatic Patients Mendiz OA, Sposato L, Fabro M. et al. University Hospital, Favaloro Foundation. Buenos Aires. Argentina

15. Objectivo Investigar cambios en el rendimiento neuropsicológico luego del stenting electivo en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea severa.

16. Métodos Periodo: Junio 2008 – Junio 2009 81 ptes sometidos a CAS por estenosis carotídea sintomática (≥70%) o asintomática (≥80%) con sistema de protección cerebral Incluidos 43 asintomáticos (53%) 47 procedimientos (4 ptes con bilateral carotid stenting en etapas) Ninguno tenía Stroke o TIA en los 6 meses previos. Todos recibieron aspirina y clopidogrel desde al menos 5 días antes y mantenidos por al menos 1 mes. Todos fueron estudiados basalmente y a los 3 meses con echo-Doppler, CT scan y evaluación neurológica y neuropsicológica.

17. Tests Cognitivos

18. Población

19. Procedural Features WallStent Precise Protegé

20. Resultados a 30 días

21. 3-Month Clinical Follow-up

22. Statistically Significant Cognitive Tests Include: Verbal Memory Tests (RAVLT) RAVLT Delayed Test (RAVLT D) Visual Memory Test (ROCF D) Atention Test (TMT-B) Cognitive Flexibility Test (WCST) Information speed processing Test (IST)

23. 3-Month F-U: Cognitive Tests Outcomes

24. Conclusiones Nuestros resultados muestran que CAS mejora el rendimiento cognitivo en pacientes supuestamente asintomáticos, sugiriendo que tal naturaleza asintomática puede en efecto tapar el perfil cognitivo de esta población. La valoración cognitiva de pacientes candidatos a CAS debería ser esencial para determinar los resultados de este tipo de procedimientos.

25. Impacto clínico potencial. Es importante que los estudios que comparan CEA y CAS incluyan valoración de los resultados sobre funciones neurocognitivas. Además, el entendimiento de los mecanismos que resultan en deterioro o en mejoría de las funciones neurocognitivas puede ser importante para diseñar una mejor estrategia de revascularización.

26. Thank you for your attention