1 / 62

ÜREME TIBBİ DERNEĞİ KURSLARI – I SAMSUN Ovarian Rezerv ve Poor Responder Olguların Yönetimi

ÜREME TIBBİ DERNEĞİ KURSLARI – I SAMSUN Ovarian Rezerv ve Poor Responder Olguların Yönetimi. Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Universitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D 2008 . Ovarian rezerv. Sekiz haftalık embriyoda 600.000, Bes aylık fetusta yakla ş ık 7 milyon oosit

rusty
Download Presentation

ÜREME TIBBİ DERNEĞİ KURSLARI – I SAMSUN Ovarian Rezerv ve Poor Responder Olguların Yönetimi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ÜREME TIBBİ DERNEĞİ KURSLARI – ISAMSUNOvarian Rezerv ve Poor Responder Olguların Yönetimi Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Universitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D 2008

  2. Ovarian rezerv Sekiz haftalık embriyoda 600.000, Bes aylık fetusta yaklaşık 7 milyon oosit Primordial foliküllerin sayısı, foliküler atrezinin sürekli olarak devam etmesiyle dogumda 1-2 milyon, Menarşta ise 250.000 - 400.000 Ann.N.Y.Acad.Sci. 1127:27-30 (2008)

  3. Overde gelişen foliküllerin 8 klastaki büyüme dinamikleri Gougeon A. End Rev.1996

  4. TONİK FAZ Selection follicles Gougeon A. End Rev.1996

  5. Ovarian RezervBelirleme Yaş Klinik semptomlar Endokrin testler Bazal FSH Bazal Estradiol (E2) Bazal FSH/LH oranı Bazal inhibin-B Antimüllerian hormon (AMH) Dinamik testler CCCT (Klomifen Sitrat Tarama Testi) GAST ( GnRH Agonist Stimülasyon Testi) EFORT (Eksojen FSH Ovaryan Rezerv Testi) Ultrasonografik Göstergeler Over volümü Antral folikül sayısı Ovaryan biopsi

  6. Day 3 Follicle Stimulating Hormone • Azalmış ovaryan cevap ve IVF sonuçları açısından siklusun 3.gün FSH’sı yaş ile kıyaslandığında, FSH daha güvenilir bir parametredir Scott RT et al.Fertil Steril 1999 Mariet WE et al. J Clin Endocrinol Metab 2003

  7. 3.Gün FSH DPC Immulite assay - 10’dan azgüven verici.ovaryan stimülasyona iyi cevqp beklentisi 10-12 orta .cevap normal veyakötü olabilir(variable) 12-15 azalmış ovaryan rezerv 15-20 belirgin azalmış cevar 20’den fazlaçok kötü yanıt

  8. Elevated basal day 3 FSH levels prognosticate very low pregnancy rates

  9. Elevated day 3 FSH levels on a single occasion prognosticate poor pregnancy rates and outcome.

  10. Day 3 Estradiol • Yükselmiş bazal estradiol düzeyleri azalmış ovaryan rezerv ile ilişkilidir. Evers et al Fertil Steril 1998 • 3.gün estradiol düzeyleri 80 pg/ml’den daha yüksek olduğunda gebelik oranları azalmaktadır. Tarlatzis BC et al. Hum Reprod Update 2003

  11. Inhibin B • 3.gün inhibin B seviyesi <45 pg/ml’den düşük olduğunda stimulasyona ovaryan cevap düşüktür. Seifer DB et al. Fertil Steril 1997 • 3.gün inhibin B seviyesi >45 pg/ml’den fazla olduğunda stimulasyona ovaryan cevap daha iyidir. Eldar-Geva T et al. J Clin Endocrinol Metab 2000 • İnhibin B gelişmekte olan folliküllerin sayı ve kalitesi ile ilgili olabilir. Ayrıca stimulasyondan 4-6 gün sonraki inhibin B düzeyi elde edilen oosit sayısı ile ilişkilidir. Fawzy et al. Hum Reprod 2002

  12. Anti-Müllerian hormone • AMH 2.7 ng/ml üstündeki edğerlerde gebelik ranları yüksek Silberstein et al.,2006 • AMH <0.4 ng/ml→Ovarian cevap yok • AMH >7 ng/ml →OHSS riski yüksek A.La Marca.,2007

  13. Anti-Müllerian hormone Day 3 AMH düzeyi ile ovarian yanıt arasında anlamlı korelasyon saptanmış. A.La Marca et al.,2007

  14. ULTRASOUND Antral follikül ve over volümünün erken folliküler fazda ultrasonografik ölçümü over rezervi ile korelasyon göstermektedir Pituiter supresyon sonrası Doppler USG ile over stromasında akım hızında artış görülmesi normal FSH düzeyli kontrollü ovaryan stimülasyon uygulanan bayanlarda prognozu öngörmede yaşa,E2 veya FSH/LH oranına göre daha yaralıdır NG,E.H.,Hum.Reprod.18(2003)

  15. Antral follikül sayımı • Erken folliküler faz antral follikül sayısı elde edilen metafaz II oosit sayısı ile korrelasyon göstermektedir. Tomas et al. Hum Reprod 1997, Chang et al. Fertil Steril 1998 • Ovaryan cevabın belirlenmesinde antral follikül sayısı en önemli kriter olarak kabul edilebilir. Antral folikül sayısı day 3’de en azından >4 olmalı.. Scheffer et al. Fertil Steril 1999, Hum Reprod 2003

  16. The number of basal antral follicles present in the ovary predicts stimulation quality (A) and pregnancy rates (B) in women undergoing IVF. (C) Pegnancy rates and outcome in IVF patients with abnormal ovarian reserve screening

  17. Sonografik testler Ovaryan volüm • 10 yaşında  0.7 cm3 18 yaşında  5.8 cm3 Ivarson et al. Arch. Dis. Child. 1983 • IVF’de ovaryan volüm < 3 cm3 olan kadınlarda siklus iptal oranları yüksektir. • Ovaryan volüm > 3 cm3 olan kadınlarda stimulasyona yanıt daha iyidir. Tomas et al. Hum Reprod 1997

  18. Clinical pregnancy and delivery rates decline with decreasing basal ovarian volume

  19. Ovarian Biopsy • Subfertil kadınlardan alınan ovaryan biopsilerde yaşla birlikte overde folliküler dansitede azalma olduğu gösterilmiştir. Lass et al. Hum Reprod 1997 • Prematür ovaryan yetmezliği olan kadınlardan alınan over biopsilerinde follikül sayısı önemli oranda düşük olarak saptanmıştır. Vital et al. Obstet Gynecol 2000

  20. Kötü Over YanıtıTanım Tanım üzerinde tam bir konsensus yok. hCG uygulama günü 3-5’in altında follikül sayısı Toplanan oosit sayısının 4-6’nın altında olması Ovaryan stimulasyon siklusunun en yüksek E2 düzeyinin 300-500 pg/ml altında kalması Stimulasyonun 5. günü E2 düzeyinin 100 pg/ml’nin altında olması (Serafini 1988, Feldberg 1994, Faber 1998, Brzyski 1988, Ibrahim 1991,Schoolcraft 2001).

  21. Etyoloji • Azalmış over rezervi, • Azalmış FSH reseptör sayısı, • FSH reseptör pleomorfizmi • Folliküler sıvıda FSH reseptör bağlanma inhibitörünün bulunması, • FSH bağlanması sonucu bozulmuş sinyal iletimi, • Granuloza hücrelerine karşı otoantikorların gelişmesi, • Gonadotropinlerin yayılımını sağlayan damar ağında yetersizlik, • Düşük gonadotropin surge attenuating faktör(GnSAF) biyoaktivitesi (Martinez, 2002)

  22. Kötü over yanıtı ile ilişkili durumlar İleri yaş, Geçirilmiş ovaryan cerrahi, Endometriomalar, Obesite, Geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar, Fonksiyonel over kistleri.

  23. Hastaların saptanması Day 6 E2‘nin 75 pg/ml ‘nin altında olması, Day 3 FSH>15 mIU/ml, 3.gün bazal E2 > 75 – 85 pg/ml, 3. gün inhibin B < 45 pg/ml, AMH hormon seviyesinin foliküler fazda düşüklüğü, Yaş > 40, Daha önceki IVF/ICSI başarısızlık öyküsü, Yüksek dozda gonadotropin kullanım ihtiyacı (> 44 ampul) Uzamış stimulasyon süresi. Kovacs, 2002.

  24. Klinik Durumlar • Azalmış over rezervi - azalmış oosit kalitesi • 30’lu yaşların sonları ve erken 40’lı yaşlar *artmış aneuploidi oranı *azalmış doğal fekundite *azalan follikül sayısı *kötüleşen oosit kalitesi ile ilişkilidir. • Kötü over yanıtlı hastalarda 3D power Doppler ile ovaryan stromal kan akımının daha az • Düşük gebelik oranları - artmış abortus oranı Pan, 2004

  25. OVARYAN REZERV TESTLERİ NE ZAMAN YAPILMALI,HANGİ TEST UYGULANMALI? Subfertil hastalarda over rezerv tayininde Gebelik oranlarının tahmininde Tedavi ile veya tedavisiz yaşan çocuk tayininde Ovaryan stimülasyon planlanan hastalarda doz tayininde

  26. KÖTÜ OVER YANITLI HASTALARDA KOH PROTOKOLLERİ

  27. KÖTÜ OVER YANITLI HASTALARDA KOH PROTOKOLLERİ Long agonist protokol-Gonadotropin arttırılarak.. Mikro-doz flare-up protokol Short-ultra short agonist protokol Antagonist protokoller(fiks-fleksible) Modifiye antagonist-CRASH protokol Antagonist-Letrozol kombine protokoller Growth hormon eklenmesi LH eklenmesi

  28. Agonist protokoller

  29. Cheung LP., Hum Reprod. 2005

  30. 66 poor responders hasta 1.group 0.25 mg of cetrorelix fiks antagonist 2.grup..agonist • Sonuç. Transfer edilen embriyo oranı antagonist grupta yüksek • Yorum: Fiks antagonist protokol agonist protokoller kadar efektif görünmektedir. Cheung et al. 2005

  31. Antagonist vs agonist kıyaslaması 6 çalışma değerlendirmeye alınmış Antagonistler(cetrorelix :4, ganirelix: 2) GnRH agonist long prot. GnRH agonist flare-up prot. Sonuç: Antagonist protokollerde long protokole göre siklus başına klinik gebelik oranı daha yüksek olarak saptanmış. Hugues et al. 2006

  32. Mikro-doz flare-up protokol

  33. Mikro-doz flare up protokol Düşük doz agonist (40-80 μg) -Mikrodoz flare up protokolü: Avantajları *azalmış siklus iptali, *artan gebelik oranları, * prematür LH artışı  Surrey,1998.

  34. Prospektif kontrollü Mikrodoz flare-up agonist protokol vs. antagonist/letrozol 534 vaka Yorum: Mikro-doz protokol daha efektif görünüyor Fertil Steril 2008

  35. Retrospektif 134 vaka GRUP 1: (77 vaka) Agonist short flare-up protokol, Buserelin sc GRUP 2: (57 vaka) Antagonist protokol, Cetrorelix 0,25 mg sc Mohammed ,Fertil Steril 2005

  36. Randomize prospektif 48 hasta Poor responder tanımlaması; önceki COH sikluslarında pik E2<850 pg/ml ve/veya <preovulatuar folikül >15 mm Grup a: (24 hasta) Antagonist Grup b: (24 hasta) Mikrodoz agonist flare Schmidt, Fertil Steril 2005

  37. Poorresponder’lardamikrodozleprolid asetat vs ganirelix * Matur follikül sayısı * Fertilizasyon oranları * İmplantasyon oranları * Klinik gebelik oranıları Gruplar arasında anlamlı farklılık yok Schmidt, Fertil Steril 2005

  38. Ganirelix mikrodoz flare-up kadar etkili gözükmektedir. Enjeksiyon sayısının azlığı ve tedavi süresinin kısalığı nedeniyle mikrodoz flare-up’a alternatif tedavi olarak düşünülebilir. YORUM Schmidt, Fertil Steril 2005

  39. Mikrodoz flare-up

  40. GnRH antagonist protokolleri • Fiks doz GnRH ant. • Modifiye Rejimler • CRASH protokolü • Fleksible GnRH ant. • GnRH antagonist/ co-treatment protokoller • Naturel siklus/GnRH ant.

  41. Poor responder/GnRH antagonist protokolleri Craft I Hum Reprod 1999,Akman MA. Hum Reprod 2000, Nikolettos N. E J Obs Gyn Rep Med 2001

  42. GnRH antagonistleri Antagonist vs uzun protokol agonist Antagonist grupta siklus iptali anlamlı düşük D'Amato, 2004

  43. GnRH antagonistleri Long agonist ile gebe kalamayan 53 vaka Antagonist protokol uygulandığında Siklus karakteristikleri benzer Antagonist grupta embriyo sayısı anlamlı yüksek, Antagonist grupta implantasyon ve gebelik oranları yüksek olmakla birlikte anlamlı fark yok. Ongoing gebelik oranları antagonist grupta anlamlı yüksek Fsouliotis, 2003

  44. GnRH antagonistleri 48 kötü over yanıtlı hasta *Mikrodoz flare vs antagonist *Eşit gebelik oranları bildirilmiştir Akman 2001

  45. Modifiye antagonist protokol-CRASH- Siklusun 23. günü luteoliz amaçlı 3 mg cetrorelix Day 2- rFSH ovaryan stimulasyona başlangıç Flexible GnRH antagonist protokol 72 IVF-ICSI siklusu Follikül sayıları, elde edilen oosit sayıları, transfer edilen embriyo sayılarında anlamlı artış saptanmış. İmplantasyon ve gebelik oranı %18,4 ve % 38,5 Humaidan, 2005

  46. Growth hormon Endojen GH sekresyonu IVF sikluslarında elde edilen oosit sayısı, E2 seviyeleri ile korele. Rekombinant GH kötü over rezervli hastalarda olumlu bir gelişmeye neden olmamış (Homburg, 1995) Sistematik bir derlemede kötü over yanıtlı hastalarda daha yüksek canlı doğum oranı saptanmıştır. (Harper, 2003) Çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada kötü yanıt veren hastalarda folliküler gelişimde artış yok. (Howles, 1999)

  47. Poor responderlarda antagonist sikluslarda LH katkısı • 75 hasta rFSH ile , 66 hasta hMG ile stimule edilmiş • Ganirelix- flexible protokol kullanılmış • LH’ın gebelik oranlarına katkısı bulunmamış • Hatta >40 yaş grubunda klinik gebelik oranı daha düşük. Chung. Fertil Steril 2005

  48. * Chung K. Fertil Steril 2005

  49. Aromataz inhibitörleri • E2 sentezinin son basamağını inhibe eder (Andr.→Estr.) • (Mitwally, 2004) *12 kötü over yanıtlı hasta * 2,5 mg, 7 gün Letrozole ile daha az gonadotropin ihtiyacı • (Goswami, 2004) *38 hasta *kontrollü çalışma *gebelik oranı eşit *Letrozole grubunda gonadotropin ihtiyacı daha düşük

  50. Letrozol-Antagonist

More Related