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L’assurance santé en France. Didier BAZZOCCHI Directeur Général Délégué COVEA Santé Prévoyance Bucarest 08.11.2012. Sommaire. Les évolutions de l’assurance santé en France Les assurances santé complémentaires et supplémentaires en France. Les évolutions de l’assurance santé en France.

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Presentation Transcript
L assurance sant en france

L’assurance santé en France

Didier BAZZOCCHI

Directeur Général Délégué COVEA Santé Prévoyance

Bucarest

08.11.2012


Sommaire

  • Les évolutions de l’assurance santé en France

  • Les assurances santé complémentaires et supplémentaires en France



Les d penses de sant sont prises en charge principalement par la s curit sociale
Les dépenses de santé sont prises en charge principalement par la sécurité sociale

France – Structure du financement des dépenses de santé en 2010

Etat

1,2%

Ménages

9,4%

La part directement à la charge des ménages

est la plus faible del’OCDE

Organismes

d’assurance, dits

complémentaires

13,5%

Régimes obligatoires de sécurité sociale

75,8%


Derri re les 75 de la s curit sociale se cachent de fortes disparit s
Derrière les 75% de la sécurité sociale par la sécurité socialese cachent de fortes disparités

France – Structure du financement des dépenses de santé en 2010 par poste

Poids des

ménagesdans la priseen charge

financière

du poste

Poids

des régimesobligatoiresdans la priseen charge

financière

du poste

Poids des

organismes

d’assurancedans la priseen charge

financière

du poste


La s curit sociale se d sengage des soins courants
La sécurité sociale se désengage par la sécurité socialedes soins courants

avec :

La stagnation des honoraires conventionnels,

Les déremboursements de médicaments,

La contribution croissante des assurés lors d’une hospitalisation…

Taux de remboursement des dépenses des RO avec TM




Trois secteurs d assurance sant
Trois secteurs d’assurance santé en France

Marché

Individuel

Marché

Entreprises

CMU-C

ACS

  • 30 millions de personnes

  • Estimé à 20 Mds €

  • Étudiants, chômeurs, retraités, fonctionnaires,

  • indépendants et salariés de petites entreprises…

  • 25 millions de personnes

  • Estimé à 14 Mds €

  • Salariés de moyennes et de grandes entreprises, de certaines branches professionnelles

  • 5 millions de personnes

  • Budget du fonds CMU : 1,8 Mds €

  • 4,3 millions de personnes pauvres bénéficiaires de la CMU C


Trois types d assureurs sant
Trois types d’assureurs santé en France

  • Mutuelles 45 (code de la mutualité):

    • à but non lucratif, 55% des dépenses d’assurance santé, surtout présentes sur le marché individuel,

  • Mutuelles et Sociétés d’assurance (code des assurances) :

    • mutuelles d’assurance: à but non lucratif,

    • compagnies d’assurance: à but lucratif,

    • 27% des dépenses d’assurance santé, présentes sur les marchés individuel et des entreprises,

  • Institutions de prévoyance (code de la sécurité sociale):

    • à but non lucratif, 18% des dépenses d’assurance santé, surtout sur le marché des entreprises.


Le contr le de la qualit des services
Le contrôle de la qualité des services en France

Une agence publique, l’Autorité de Contrôle Prudentiel – ACP:

S’assure de la capacité des assureurs à tenir l’intégralité de leurs engagements envers les assurés,

S’assure de la qualité de la relation avec les assurés,

Les avantages sociaux et fiscaux des contrats sont contrôlés par le Ministère des Finances,

Le respect des règles de saine concurrence sont contrôlées par l’Autorité de la Concurrence.


Les services fournis par les mutuelles
Les services fournis par les mutuelles en France

  • L’assureur prend en charge:

    • La part non remboursée du tarif de sécurité sociale, le « ticket modérateur »: honoraires médicaux, médicament, analyses médicales…

    • La part de factures excédant le tarif de sécurité sociale: Les dépassements d’honoraires médicaux…

    • Des factures non prises en charge par la sécurité sociale: vaccinations, contraception, forfaits d’automédication…

  • Il assure le plus souvent la dispense d’avance des frais par l’assuré, ou à défaut, le traitement automatisé et sous 48 heures de 85% des demandes de remboursement,


Les services fournis par les mutuelles1
Les services fournis par les mutuelles en France

L’accès à des réseaux de professionnels de santé,

L’assistance à domicile,

L’accompagnement des assurés et des patients:

Revues d’information, Information internet, conseil par téléphone, sms,

Programmes de prévention, coaching diététique et nutrition…

Information sur la qualité des hôpitaux,

orientation en cancérologie…


La ma trise des co ts par les mutuelles
La maîtrise des coûts par les mutuelles en France

  • pour nos assurés, Santéclair ( pour 6 millions de personnes):

    • 1 600 opticiens : contrôle qualité, prix moyen des verres inférieur de 40% au prix moyen marché, -10% pour les montures,

    • 2 700 dentistes : engagements de qualité et de prix (- 15%) et garantie 10 ans des prothèses par l’assureur,

    • 405 audioprothésistes,

    • 100 diététiciennes,

  • négociations en cours avec les chirurgiens.

8 Novembre 2012 – Bucarest – page 14


Les modalit s d adh sion et de sortie pour les adh rents
Les modalités d’adhésion et de sortie pour les adhérents

Entreprise

Particulier

  • Modalités d’adhésion

    • Choix individuel du contrat

    • Pas de sélection médicale

    • Pas d’exclusion

    • Tarification selon l’âge

    • Fiscalité dépendante de la nature du contrat

  • Modalités de sortie

    • Préavis (3 mois)

  • Modalité d’adhésion

    • Choix de l’entreprise

    • Pas de sélection médicale

    • Pas d’exclusion

    • Tarification au forfait ou selon la rémunération

    • Co-financement par l’entreprise

    • Exonérations fiscales

  • Modalités de sortie

    • Préavis (2 mois)


Les structures internes des mutuelles et des mutuelles d assurance
Les structures internes des mutuelles adhérentset des mutuelles d’assurance

La constitution d’une mutuelle, sa fusion avec une autre, ou toute modification substantielle de son activité est soumise à accord préalable de l’Autorité de Contrôle Prudentiel,

Les délégués sont élus par les assurés: ils composent l’assemblée générale,

Les administrateurs sont élus par les délégués; ils composent le conseil d’administration; ils sont personnellement responsables de leurs décisions,

Le Président élu par l’assemblée générale ou par le conseil d’administration,


Les structures internes des mutuelles et des mutuelles d assurance1
Les structures internes des mutuelles adhérentset des mutuelles d’assurance

Les fonctions d’administration et de présidence sont bénévoles, mais peuvent faire l’objet d’indemnités réglementées,

La formation des administrateurs à l’exercice de leurs fonctions est quasi-obligatoire,

Un directeur général salarié est le plus souvent en charge de la mise en œuvre des orientations définies par le conseil d’administration,

Le recrutement, la gestion et la formation du personnel sont régis par le code du travail.


La relation avec les r gimes obligatoires de s curit sociale
La relation avec les régimes obligatoires adhérentsde sécurité sociale

  • L’assureur prend en charge:

    • La part non remboursée du tarif de sécurité sociale: le « ticket modérateur »,

    • La part de factures excédant le tarif de sécurité sociale,

    • Des factures non prises en charge par la sécurité sociale,

  • Lorsque la sécurité sociale intervient, le remboursement de l’assureur doit être postérieur au remboursement effectué par le régime obligatoire de sécurité sociale; à cet effet, celui-ci transmet un flux électronique à l’assureur,

  • La sécurité sociale ne fournit aucune autre information à l’assureur, même dans les cas où elle intervient de manière minoritaire.


La gestion de l assurance sant obligatoire par les organismes compl mentaires
La gestion de l’assurance santé obligatoire par les organismes complémentaires

  • La Loi française a mis en place en 1947 une délégation de la gestion du régime obligatoire de sécurité sociale aux mutuelles de fonctionnaires de l’Etat,

  • Cette délégation ne concerne que la gestion des prestations. Elle s’exerce sous le contrôle effectif des caisses de sécurité sociale,

  • Les mutuelles de fonctionnaires ne reçoivent pas d’enveloppe de dépense par assuré et ne sont pas responsables du montant des dépenses; elles n’exercent pas de contrôle médical,

  • Elles ne peuvent utiliser l’information dont elles disposent au titre de cette gestion pour leur activité d’assureur complémentaire.


Annexes

annexes organismes complémentaires


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5. September 2014 et 60% des assurés consomment 15% des dépenses…(2008)

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