Présentation visio-staff 29/01/14

1. M. André G. 35 ans Paraplégique T6 depuis 1998 (AVP) Présentation visio-staff 29/01/14

2. Contexte • Patient aux ASI avec fuites entre les sondages (port de penilex en continu). • Pas de bilan urologique ou uro-dynamique. • Pas de traitement à visée urologique. • Pas de complication infectieuse.

3. HdM 1/4 • Juin 2013 : PNA G obstructive avec dilatation majeure bassinet (11 cm) : néphrostomie + ATB. • Pas d'obstacle clairement identifié : • Absence de lithiase ou de masse mise en évidence sur l'uro-TDM • Opacification par la néphrostomie : distention du pyélon sans passage dans l'uretère. Pas d'image de soustraction pathologique au niveau des cavités pyélocalicielles. • Biopsies de l'uretère au niveau du rétrécissement à la jonction pyélo-urétérale : négatives.

4. HdM 2/4 • Remplacement de la néphrostomie par sonde JJ en juillet. • Plusieurs épisodes d'infection urinaire fébrile : • Août et septembre • Octobre avec calcification de la JJ (germes retrouvés : proteus mirabillis et citrobacter koseri). Mise en place JJ de plus gros calibre. • Introduction d'un traitement anti-cholinergique par Ditropan 5 mg*3/j.

5. HdM 3/4 • Exploration endoscopique complète de la voie urinaire G : • Absence d'obstacle à l'écoulement. • Uretère large et pas d'anomalie de la jonction pyélo-urétérale retrouvée. • Uro-TDM : pas de pédicule polaire ni d'anomalie retrouvée au niveau des voies urinaires. • Fin novembre : tentative d'ablation JJ : • Récidive de la dilatation pyélique G d'abord asymptomatique puis secondairement septique. • Repose néphrostomie G et ATB.

6. Exploration uro-dynamique(début décembre) • BUD : vessie stable se laissant remplir sans CNID ni trouble de compliance jusqu'à 500 mL. Puis apparition longue CNID 70 cm d'eau à l'origine de fuite. • UCRM : apparition d'un franc reflux vésico-urétéral G dès 300 mL de remplissage. • Décision d'injection de toxine botulique intra-détrusorienne réalisée mi-décembre.

7. Évaluation fonction rénale • Clairance vraie (mesure sur 24H) : 90 mL/min. • Scintigraphie : • Mag III réalisée sur récidive hydronéphrose : 70 % rein D et 30 % rein G • DMSA réalisée avec sonde de néphrostomie : résultats identiques.

8. Exploration uro-dynamique(mi-janvier = 1 mois post toxine) • BUD : vessie stable se laissant remplir sans CNID ni trouble de compliance jusqu'à 500 mL. Arrêt du remplissage • UCRM : disparition complète du reflux et remplissage jusqu'à 700 mL. • Décision d'essai de clampage de la sonde de néphrostomie avec surveillance fonction rénale + échographie. • A 24H de clampagne, apparition d'un sepsis majeur. • Confirmation à l'échographie + déclampage de la sonde de la reconstitution de l'hydronéphose. • Evolution favorable sous ATB.

9. Questions • Persistance de la constitution d'une hydronéphrose G malgré le reflux qui semble contrôlé sous toxine. • Indication à poursuivre les investigations à la recherche d'un obstacle anatomique? • Étiologie fonctionnelle du syndrome de la jonction pyélo-urétérale : segment apéristlatique ? • Indication à une cure chirurgicale ? Patient jeune et fonctionnement rein G à 30 %.

10. Avis staff • Faire scann à la recherche d’une lithiase • Pyélo descendante après changement de la néphrostomie et antibiothérapie, pyélo descendante.