Sindrome coronarica acuta: terapia antiaggregante e anticoagulante
Download
1 / 36

Convegno “ HeartLine ” Genova, 15 novembre 2013 - PowerPoint PPT Presentation


  • 84 Views
  • Uploaded on

Sindrome coronarica acuta: terapia antiaggregante e anticoagulante Quando, come e perché la bivalirudina. Convegno “ HeartLine ” Genova, 15 novembre 2013. Gianni Casella Cardiologia, Ospedale Maggiore Bologna. Initiation of Coagulation Cellular activation Platelet activation

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Convegno “ HeartLine ” Genova, 15 novembre 2013' - rolf


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Sindrome coronarica acuta: terapia antiaggregante e anticoagulanteQuando, come e perché la bivalirudina

Convegno

“HeartLine”

Genova, 15 novembre 2013

Gianni Casella

Cardiologia, Ospedale Maggiore

Bologna


Initiation of Coagulation anticoagulante

Cellular activation

Platelet activation

Factor VII activation

Factor V activation

Factor VIII activation

Factor XI activation

Propagation of Coagulation

Factor VII activation

Factor V activation

Factor VIII activation

Fibrin clot formation

Protein S inactivation

TAFI activation

Thrombin

Fibrinolysis

T-PA secretion

U-PA secretion

Anticoagulation

Protein C activation

Tissue Regeneration

Growth factor activity

Chemo-attractant activity

Platelet activation

Cytokine secretion

Growth factor secretion

Cell adhesion

Vascular permeability

Angiogenesis

Multiple Functions of Thrombin

Mann A, et al. Am Heart J 2004;149:S36-42


Anticoagulanti anticoagulantenello STEMI

UFH o LMWH vscontrollo: reinfarto e morte

  • Limitazioni dell’Eparina

  • Risposta anticoagulante imprevedibile

  • Stretta finestra terapeutica

  • Limitata attività in presenza di trombo piastrinico

  • Effetto procoagulante (attivazione piastrinica indotta dall’eparina)

  • Trombocitopenia indotta dall’eparina (Heparin-PF4 Ab)

Eikelboom JW, et al. Circulation 2005;112:3855-3867


Bivalirudina nelle SCA anticoagulante

Inibizione indiretta vs diretta della trombina

L’inibizione indiretta con UFH richiede la presenza dell’antitrombina (AT), il reale inibitore della trombina.

L’eparina (filamenti gialli) lega l’AT e causa una modifica della sua forma che aumenta la capacità dell’AT di inibire la trombina.

L’inibizione diretta con la bivalirudinainibisce direttamente la trombina con alta affinità e specificità. Non richiede cofattori e non risente della variabilità della concentrazione di cofattori come AT.

Hirsh J, et al. Chest 2001; 119 (1 Suppl):

64S-94S.

Weitz JL, et al. Thromb Res 2002;106:

V275-V284


Bivalirudina nelle SCA anticoagulante

La bivalirudina inibisce la trombina legata

Il complesso eparina-AT “rimbalza” e non è efficace contro la trombina legata al trombo. Questa riserva di trombina attiva stimola le piastrine e la formazione di nuovo trombo.

La bivalirudina ha alta affinità e si attacca alla trombina, staccandola dalla fibrina. La bivalirudina inibisce sia la trombina circolante che quella legata al trombo.

HirshJ, et al. Chest 2001; 119 (1 Suppl):

64S-94S.

Weitz JL, et al. Thromb Res 2002;106:

V275-V284


Bivalirudina nelle SCA anticoagulante

L’eparina aumenta l’attivazione piastrinica

L’Eparina (filamenti gialli) rende le piastrine più sensibili all’attivazione di altri agonisti come l’ADP. L’eparina si lega al recettore piastrinico 2b/3a.

Nei pazienti con angina instabile, l’eparina aumenta l’attivazione piastrinica

Xiao Z, et al. Circulation 1998; 97: 253-259

Becker R, et al. J Invasive Cardiol 2003;(suppl): 1-15


Bivalirudina nelle SCA anticoagulante

Confronto tra UFH, LMWH e Bivalirudina


Bivalirudina anticoagulantenelle SCA

Studio HORIZON-AMI

3602 pz con STEMI <12 ore trattati con PCI primaria

UFH+2b/3a vs Bivalirudina

Stone GW, et al.NEnglJMed2008; 358: 2218-2230


Bivalirudina anticoagulantenelle SCA

Studio HORIZON-AMI 1 anno

Beneficio clinico netto ad 1 anno

3602 pz con STEMI <12 ore trattati con PCI primaria

UFH+2b/3a vs Bivalirudina

MehranR, et al. Lancet 2009; 374: 1149-1159


Bivalirudina nelle SCA anticoagulante

Bivalirudina nello STEMI ad alto rischio

Mortalità ad 1 anno suddivisa per CADILLAC risk score

(basso, medio e alto rischio)

CADILLAC Risk Score:

FE<40%, ClCr<60 ml/min, Killip 2-3, flusso TIMI post-PCI <3, età>65, anemia, 3VD

Parodi G, et al. per lo studio HORIZON-AMI. J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3: 796-802


Bivalirudina nelle SCA anticoagulante

Linee guida STEMI 2012

Forte indicazione al trattamento con bivalirudina

Steg PG, et al. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619


Bivalirudina vs UFH nello STEMI anticoagulante

Network meta-analysis

8 RCT’s (8807 pazienti) - Uno studio (HORIZON-AMI) ha confrontato bivalirudina con UFH + inibitori 2b/3a

Network trials

Kinnaird T, et al. J Blood Med 2013; 4: 129-140


Bivalirudina vs UFH nello STEMI anticoagulante

Network meta-analysis

Kinnaird T, et al. J Blood Med 2013; 4: 129-140


Bivalirudina vs UFH nello STEMI anticoagulante

Network meta-analysis

Kinnaird T, et al.

J Blood Med 2013; 4: 129-140


Steg pg et al n engl j med 2013 doi 10 1056 nejmoa1311096

Bivalirudina nelle SCA anticoagulante

Trattamento pre-ospedaliero

Steg PG, et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1311096

Curve di sopravvivenza

2218 pz con STEMI <12 ore trasportati per PCI primaria

UFH/LMWH (+ 70% 2b/3a) vs Bivalirudina (+11,5% 2b/3a)

Popolazione contemporanea

Trattamento pre-ospedaliero

50% accesso radiale

50% nuovi P2Y12

55% DES

32% trombectomia


Steg pg et al n engl j med 2013 doi 10 1056 nejmoa13110961

Bivalirudina nelle SCA anticoagulante

Trattamento pre-ospedaliero

Steg PG, et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1311096

Riduzione del rischio emorragico evidente con le diverse classificazioni


Steg pg et al n engl j med 2013 doi 10 1056 nejmoa13110962

Bivalirudina nelle SCA anticoagulante

Trattamento pre-ospedaliero

Steg PG, et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1311096

Nei 12 sottogruppi pre-specificati i risultati sono stati consistenti con l’analisi principale per l’obiettivo primario


Bivalirudina nelle SCA anticoagulante

Linee Guida NSTEMI 2011

Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011; 32: 2999-3054


Bivalirudina nelle SCA anticoagulante

Studio ISAR-REACT 4

1721 pz con SCA NSTEMI a medio-alto rischio

Curve di sopravvivenza per i diversi obiettivi dello studio:

  • Beneficio clinico netto (A),

  • Obiettivo ischemico combinato (B),

  • Emorragie maggiori (C)

Kastrati A, et al. for the ISAR-REACT 4 Trial.

N Engl J Med 2011; 365: 1980-1989


Bivalirudina nelle SCA anticoagulantePunti di riflessione

  • Efficacia e sicurezza della bivalirudina

  • Rischio di trombosi di stent

  • Costo-efficacia de trattamento


Bivalirudina nelle SCA anticoagulantePunti di riflessione

  • Efficacia e sicurezza della bivalirudina

  • Rischio di trombosi di stent

  • Costo-efficacia del trattamento


Bivalirudina nelle SCA anticoagulante

Frequenza emorragie maggiori e mortalità

  • Emorragie maggiori TIMI

    • STEMI (1.1% PCI primaria, 1.7% TBL, 2.1% no riperfusione: p=0.17)

    • NSTEMI (0.9% coronarografia, 2.0% no coronarografia: p=0.01)

Mortalità totale nei primi 6 mesi

Predittori di emorragie maggiori TIMI in Ospedale

Log-rank: p<0.0001

Emorragie maggiori

Emorragie minori

No emorragie

Intervallo Emorragia Maggiore-morte (mediana):

6 (1-28) giorni

Casella G, et al. EHJ Acute Cardiovasc Care 2013; 2: 27-34


Steg pg et al n engl j med 2013 doi 10 1056 nejmoa13110963

Bivalirudina anticoagulantenelle SCA

Riduzionedelleemorragienello STEMI

Steg PG, et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1311096

Subgroup analysis of Non-CABG-related major bleeding


Bivalirudina nelle SCA anticoagulante

Relazione età, emorragie e trattamenti

13819 pz con NSTEMI

Senza sovradosaggio farmaci

Popolazione

globale

PCI

Lopes RD et al. for the ACUITY Trial. J Am CollCardiol2009;53:1021-1030


Bivalirudina nelle sca switch from ufh to bivalirudin
Bivalirudina anticoagulantenelle SCASwitch from UFH to bivalirudin

30-day composite and bleeding outcomes in pre-stratified cohort of patients with prior heparin (UFH) undergoing primary PCI for STEMI

  • Dangas GD, et al. JACC 2011; 57: 2309-16.

p=0.0002

p=0.0002

30-day event rates (%)

p=0.007

p=0.18


Bivalirudina nelle SCA anticoagulantePunti di riflessione

  • Efficacia e sicurezza della bivalirudina

  • Rischio di trombosi di stent

  • Costo-efficacia del trattamento


Bivalirudina nelle SCA anticoagulanteTrombosi di stent nell’HORIZON-AMI e nell’Euromax

HORIZON-AMI Trial

Intervallo mediano alla trombosi acuta di stent è stato di 3,3 ore dalla PCI nei pazienti trattati con bivalirudina

EUROMAX Trial

Intervallo mediano alla trombosi acuta di stent è stato di 2,3 ore (IQR: 1,8-2,8) dalla PCI nei pazienti trattati con bivalirudina


Bivalirudina nelle SCA anticoagulanteTrombosi acute di stent

12 pz con trombosi di stent <24 ore da PCI per SCA

…”Most patients experiencing acute stent thrombosis have underexpanded stents, frequently associated with other mechanic abnormalities.”…

Alfonso F, et al. Heart 2004; 90: 1455-1459


Bivalirudin pharmacokinetics of extended infusion
Bivalirudin: pharmacokinetics of extended infusion anticoagulante

  • Lincoff AM, et al. JAMA 2003; 289: 853-863.;Robson R. J Invasive Cardiol. 2000;12(suppl F):33F-6.

Average duration of adequate plasma levels with infusion of 1.75 mg /kg/h from 45 min up to 4 hours

up to 4 hours

45 min.

bivalirudin plasma level shown to reduce risk of ischaemia in PCI (6.5 µg/mL)

Estimated [Bivalirudin] Mean mcg/mL

25-Minute Half-life

25-Minute

Half-life

minutes

0.75 mg/kg bolus at the start of PCI


Iib iiia inhibitors and stent thrombosis
IIb/IIIa inhibitors and stent thrombosis anticoagulante

  • Rinaldi A, et al. Am Heart J 2008;155:654-60

Cumulative Frequency of ST

Case-matched multi-center analysis of 145 patients with ST after PCI

Among pts with GP IIb/IIIa blockade, the median time to development of ST increased from 2 to 5 days (p =0.002)

1.0

ts

0.8

P=0.002

0.6

0.4

No GP IIb/IIIa Pretreatment (n=145)

0.2

GP IIb/IIIa Pretreatment

0

0

5

10

15

20

25

30

Days


Bivalirudina nelle SCA anticoagulanteSinergie con i nuovi P2Y12

50 pazienti con STEMI trattati con PCI primaria e bivalirudina, randomizzati a prasugrel vs ticagrelor. VerifyNow PRU a 2,4,8 e 12 hr dopo carico

Parodi G, et al. for the RAPID Trial. J Am CollCardiol2013; 61: 1601-1606


Bivalirudina nelle SCA anticoagulantePunti di riflessione

  • Efficacia e sicurezza della bivalirudina

  • Rischio di trombosi di stent

  • Costo-efficacia del trattamento


Bivalirudina nelle SCA anticoagulanteCosto-efficacia del trattamento

Main model—probabilistic sensitivity analysis results.

Schwenkglenks M, et al. Heart 2012;98:544-551


Bivalirudina nelle SCA anticoagulanteCosto-efficacia del trattamento

Amin A P, and Magnuson EA. Heart 2012; 98: 1037-1039


Bivalirudina nelle SCA anticoagulanteConclusioni

  • La bivalirudina è un anticoagulante efficace, sicuro e costo-efficace nelle SCA, in particolare nello STEMI.

    • Farmacocinetica lineare

    • Riduzione del rischio emorragico indipendente

    • Ma è associata ad un incremento del rischio di trombosi acuta di stent


ad