KANIN PIHTILAŞMASI, DEĞİŞİK SEBEPLERE BAĞLI KANAMALI HASTALIKLAR

1. KANIN PIHTILAŞMASI, DEĞİŞİK SEBEPLERE BAĞLI KANAMALI HASTALIKLAR Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2007

2. Sağlıklı kişilerde küçük-büyük damarların kanamaması, damarların duvarlarının yapısal bütünlüğü, trombositler ve plazmadaki koagulasyon faktörlerinin birlikte fonksiyonu ile başarılır. Damar bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak meydana gelen kanamanın kısa sürede durması olayı (hemostaz), trombosit ve plazma koagulasyon faktörleri arasında olan işbirliği ile başarılır.

3. Megakaryoblast Trombositler: Kemik iliğinde megakaryositler tarafından yapıldıktan sonra periferik kana verilen en küçük hücrelerdir.

4. Koagulasyon faktörleri: Plazmada bulunan ve fibrin ağı oluşturan maddelerdir.

5. Hemostaz: Hemostaz, damarların konstraksiyonu, trombosit tıkacı oluşması, fibrin ağı (pıhtı) oluşması ve fibrinoliz (fibrin ağının çözülmesi) olmak üzere dört basamakta gerçekleşir. Trombosit tıkacı oluşumuna kadarki olaylar primer hemostaz olarak, fibrin ağı (pıhtı) oluşması da sekonder hemostaz olarak tanımlanmaktadır.

6. Hemostazın birinci fazında yaralanan damar, kan akımını azaltmak için konstraksiyonla daralır.

7. Hemostazın ikinci fazında yaralanma yerinde gevşek bir trombosit tıkacı veya beyaz trombüs oluşur. Yaralanma yerinde endotelin altındaki bağ dokusunda ortaya çıkan kollajen, trombositler için bir bağlanma yeri oluşturur. Trombositler kollajene bağlanırlar ve aktive olurlar.

8. Aktive olan trombositler, iç yapılarında çözülmeye uğrayarak ADP, tromboksan A2, von Willebrand faktörü (VWF), fibronektin, serotonin, faktör V, trombospondin, trombositlerden türeyen büyüme faktörü, heparinaz ve diğer faktörleri salıverirler. Tromboksan A2 ve ADP, diğer trombositlerin kollajene bağlı olanlara yapışmalarını sağlarlar; böylece gevşek ve geçici trombosit tıkacı (beyaz trombüs) oluşur. Bir glikoprotein olan von Willebrand faktörü (VWF), trombosit tıkacı oluşumunu kolaylaştırır.

9. Hemostazın üçüncü fazı, eritrositler ve fibrinden zengin üçüncü tip bir trombüs olan kırmızı trombüsün oluştuğu fazdır. Kırmızı trombüs, morfolojik olarak bir deney tüpünde oluşan pıhtıyı andırır; oluşması, kan pıhtılaşması olarak da bilinir.

10. Hemostazda fibrin ağının yani pıhtının oluşması, pıhtılaşma (koagulasyon) faktörlerinin art arda aktivasyonu ile şelale şeklinde meydana gelen olaylar dizisi sonucunda gerçekleşir.

11. Hemostazın dördüncü fazı,damar hasarının olduğu bölgede meydana gelen kan pıhtısının kısmi veya tam çözünmesidir. Bu faz da pıhtının retraksiyonu ve fibrinoliz safhalarını kapsar.

12. Fibrinoliz olayı, damar duvarının onarılmasından sonra, fibrinolitik sistem faktörleri diye bilinen birtakım faktörlerin etkisiyle meydana gelir. Oluşan plazmin, fibrin molekülündeki bir dizi bağı birbiri ardına hidrolitik olarak parçalar ve fibrin parçalanma ürünlerini oluşturur.

13. Hemostazın herhangi bir fazında bozulma, kişide kanamanın uzaması ve hatta durmaması ile sonuçlanır. Bu durum, kanama diyatezi olarak tanımlanır. Bir kişide kanama diyatezi olup olmadığının incelenmesi için çeşitli testler kullanılmaktadır. Kanama zamanı (KZ) tayini, kapiller frajilite testi (turnike testi), pıhtılaşma zamanı tayini, protrombin zamanı (PZ) tayini, aktive edilmiş kısmi tromboplastin zamanı (APTZ) tayini, pıhtı retraksiyon zamanı tayini kanama diyatezi tanısı için kullanılan testlerden bazılarıdır. Ayrıca fibrinojen, faktör II, V, VII, VIII, IX, X, XIII gibi pıhtılaşma faktörlerinin düzeyleri tayin edilebilir.

14. Kanama zamanı ölçümü ile, hemostazda beyaz trombüs oluşumuna kadarki olayların işlerliği, incelenebilir. Turnike testi kapiller frajiliteyi ve trombosit tıkacı oluşumunu incelemek için yapılır. Pıhtılaşma zamanı tayiniyle intrinsik yol ve son ortak yoldaki olayların işlerliliği incelenebilir. Protrombin zamanıtayiniyle ekstrinsik yol ve son ortak yoldakiolayların işlerliliği incelenebilir.

15. Kanama zamanı (KZ) ölçümü için genellikle Ivy metodu ve Duke metodu kullanılmaktadır. Duke metodu ile kanama zamanı tayini: -Parmak ucu (tercihan kulak memesi) alkollü bezle temizlendikten sonra kuruması beklenir. -Bir lam kulağın arkasına tutulup lansetle kulak memesi delinir ve kronometre çalıştırılır. -Süzgeç kağıdı kullanılarak kan her 30 saniyede bir emilir. -Kanama durunca kronometre durdurulup kanama zamanı kaydedilir. Ortalama değer 1-3 dakikadır; >6 dakika anormal kabul edilir.

16. Ivy metodu ile kanama zamanı tayini: -Hastanın koluna dirsek üstünde tansiyon aleti bağlanır, basınç 40 mm Hg’ya çıkarılır. -Ön kolda kolun ön yüzünde bir bölge alkollü pamukla silinip kurutulur. -Kolun alt kısmı sıkıca tutularak deri gerdirilir, temizlenmiş bölgede lanset ile 3 mm derinliğinde iki delik açılır ve kronometre çalıştırılır. -Süzgeç kağıdı kullanılarak kan her 30 saniyede bir emilir. -Kanama durunca kronometre durdurulup kanama zamanı kaydedilir. Ortalama değer 1-7 dakikadır; >10 dakika anormal kabul edilir.

17. Turnike testi: -Kişinin arter basıncı ölçülür -Alet kolda tutulur, basınç sistolik ve diyastolik basınçlar arasındaki orta noktaya kadar çıkarılır. Kol bu basınçta 5 dakika tutulur. -Tansiyon aleti çıkarılır. -Kolun dirsek altından itibaren önkol, eller ve parmaklar incelenerek peteşi olup olmadığına bakılır. -Deney sırasında normal kişilerde peteşi olmaz veya en fazla birkaç peteşi olur.

18. Pıhtılaşma zamanı, Lee-White metodu ve lam metodu ile tayin edilebilir. Lee-White metodu ile pıhtılaşma zamanı tayini: -13x100 mm’lik üç tüp 1, 2, 3 olarak numaralandırılır -Hastadan 4 ml taze kan enjektöre alınır ve kan enjektöre alınır alınmaz kronometre çalıştırılır. -Alınan kan üzeri işaretlenmiş tüplere önce 3 numaralıya olmak üzere 1 er ml konur, kalan kan atılır. -Tüpler 37oC’de benmaride tutulur. -5 dakika sonra 1 numaralı tüp 45o açı yapacak şekilde eğilerek pıhtılaşma olup olmadığına bakılır ve bu 30 saniyede bir tekrarlanır. -1 numaralı tüpte kan pıhtılaştıktan 30 saniye sonra ikinci tüpte aynı şekilde pıhtılaşma takip edilir. -Son olarak üçüncü tüpte pıhtılaşma takip edilir. Bu tüpte pıhtılaşma zamanı esas süre olarak kabul edilir ki bu, normalde 5-10 dakikadır.

19. Lam metodu ile pıhtılaşma zamanı tayini: -parmak ucu alkol veya alkol-eter karışımıyla temizlenir -temizlenen yerde lanset ile 4 mm derinliğinde bir delme yapılır ve hemen kronometre çalıştırılır. -delme yerinden akan kandan 1-2 damla bir lam üzerine alınır. -bundan sonra kan içinde fibrin oluşup oluşmadığı, kan belli aralıklarla lanset ile yoklanarak araştırılır. -lansetin ucuna fibrin lifleri takıldığı an kronometre durdurulur ve okunur. -kronometrede okunan zaman değeri pıhtılaşma zamanı olarak belirlenir. Bu, normalde 3-7 dakika kadardır.

20. Pıhtı retraksiyon zamanı tayini: -Lee-White metodu ile pıhtılaşma zamanı tayini yapıldıktan sonra pıhtı, 1, 2, 4 ve 24. saatlerde incelenir. -Pıhtının 2-4 saat arasında büzüşmesi normaldir. Büzüşme 4-24 saat arasında gerçekleşirse yetersizdir.

21. Protrombin zamanı (PZ)tayini: -1hacim %3,8’lik sodyum sitrat üzerine 9 hacim kan alınır. Tüp ters yüz edilerek karıştırılır. -Antikoagulanlı kan 2500 rpm’de 10 dakika santrifüj edilir ve plazma kısmı derhal ayrılıp ayrı bir tüpe konur. Bu, test yapılana kadar buz dolabında saklanabilir. -Sulandırılmış simplastin-kalsiyumdan 0,2 ml tüpe alınır, 37oC’de 3-5 dakika benmaride inkübe edilir. -Simplastin-kalsiyum üzerine yine 37oC’de 3-5 dakika inkübe edilmiş hasta plazmasından (kontrol çalışmaları için kontrol plazmasından) 1 ml konur ve kronometre çalıştırılır. -Tüp, pıhtılaşma olana kadar birkaç defa sallanır. Pıhtılaşma saniye olarak tespit edilir. -Test hasta plazmasında ve kontrol plazmasında ikişer kere tekrarlanır, ortalamalar alınır. -Hem normalin hem hastanın değerleri saniye, % aktivite ve INR olarak rapor edilir. Normal protrombin zamanı 12-15 saniye, aktivitesi %75-125 ve INR 0,9-1,2 dir.

22. Kanamalı Hastalıklar: *Vasküler anomaliler (Non trombositopenik purpuralar) -Konjenital: Herediter hemorajik telenjektazi, herediter kapiller frajilite, Von Willabrand hastalığı -Edinsel: Allerjik purpura (Henoch-Schonlein purpurası), infeksiyöz purpuralar *Trombosit hastalıkları -Trombositlerin kantitatif hastalıkları (trombositopeni ve trombositozlar) -Trombositlerin kalitatif hastalıkları (tromboasteni ve trombositopatiler) *Kan koagulasyon anomalilerine bağlı kanama diyatezleri -Konjenital koagulasyon bozuklukları: Hemofili A, hemofili B (Christmas hastalığı), von Willebrand hastalığı,… -Edinsel koagulasyon bozuklukları: K vitamin eksikliği, karaciğer hastalıkları, sarf koagulopatileri (DIC),…

23. Vasküler anomaliler (Non trombositopenik purpuralar), Pratik hekimlikte kanama bozukluklarının en sık nedenidir. Kanamalar çok defa hayatı tehdit edici nitelikte değildir; cilt ve mukozalarda purpura, peteşi ya da küçük ekimoz şeklinde görülür. Yaraların kanama zamanı uzamıştır. Olguların kanama zamanı uzun, turnike testi sıklıkla (+) dir. Trombosit sayısı, pıhtılaşma zamanı, PZ ve APTZ normal sınırlardadır.

24. Trombositopeniler, Trombosit sayısının 100 000’in altında olmasıdır. En sık görülenleri, kemik iliğinde trombositlerin yapım azlığına, trombosit yıkım fazlalığına, vücutta anormal dağılım ya da depolanmaya bağlıdır. Kanama zamanı, retraksiyon zamanı uzar. Turnike testi (+) dir. Pıhtılaşma zamanı normaldir. -Primer trombositopeniler: İdiopatik trombositopenik purpura (ITP), siklik trombositopeni,… -Sekonder trombositopeniler: İlaçlara bağlı, kemik iliğinin infiltrasyonu,…

25. Trombositoz, Trombosit sayısının normalin üzerinde bulunmasıdır. Trombositoz, ya bazı hastalıkların (miyeloproliferatif hastalıklar, malign hastalıklar, infeksiyonlar) gidişi sırasında ya da idiopatik olabilir. Kanama zamanında , pıhtı retraksiyon zamanında uzama saptanır. Pıhtılaşma ve protrombin zamanları normaldir.

26. Kalitatif trombosit hastalıklarında, Trombosit sayısı normaldir; fonksiyonlarında bozukluk vardır. Kanama zamanı, pıhtı retraksiyonu uzar. Turnike testi (+) dir. Herediter veya edinsel olabilir. Tromboastenilerde trombositlerin agregasyon ve adsivitesi bozulmuştur. Trombositopatilerde trombosit faktör III salgılanma bozukluğu vardır.

27. Hemofili A, Kanın pıhtılaşma zamanında uzama ile birlikte kanamaya eğilim gösteren, erkeklerde görülen, kadınlar tarafından taşınan herediter karakterli, ömür boyu devam eden hastalıktır. Faktör VIII eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkar. Kanama, protrombin zamanı, turnike testi, retraksiyon zamanı, trombosit sayısı ve fonksiyonları çok defa normaldir. Pıhtılaşma zamanı hafif olgularda normal, şiddetli olgularda uzundur. APTZ uzamıştır. Plazma fibrinojeni normaldir.

28. Hemofili B, Faktör IX eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkar. Genetik geçiş ve kliniği hemofili A’ya benzer. Kanama, protrombin zamanı, turnike testi, retraksiyon zamanı, trombosit sayısı ve fonksiyonları çok defa normaldir. Pıhtılaşma zamanı, APTZ uzamıştır.

29. Von Willebrand hastalığı (psödohemofili), Vasküler anomali nedeniyle kapiller frajilitede artma ve faktör VIII eksikliği nedeniyle de koagulasyon bozukluğu belirtileri ile karakterize herediter kanama diyatezidir. Bazı hastalarda trombosit fonksiyon bozukluğu da bulunur. Kanama, protrombin zamanı, turnike testi, retraksiyon zamanı, trombosit sayısı ve fonksiyonları çok defa normaldir. Pıhtılaşma zamanı, APTZ uzamıştır.

30. K Vitamini eksikliği, Az alım, absorpsiyon kusuru, K vitamini etkisine antagonist kumarin grubu ilaçların alınması sonucu ortaya çıkar. Karaciğerde faktör II, VII, IX, X sentezi bozulmuştur. En sıklıkla APTZ uzamıştır. Kanama zamanı ve trombositler normaldir. Yeni doğanlarda pıhtılaşma zamanı uzun bulunursa da erişkinlerde normal sınırlardadır.