La comunicación del riesgo: compartiendo decisiones con los pacientes

1. La comunicación del riesgo: compartiendo decisiones con los pacientes Carlos Aibar Remón Universidad de Zaragoza Jesús M. Aranaz Andrés Universidad Miguel Hernández

2. Un párrafo para la reflexión “Aquellos que estamos de una manera u otra vinculados con los casos de responsabilidad profesional creo que coincidiremos en un aspecto: detrás de una reclamación casi siempre se encuentra un deterioro de la relación humana médico-paciente” M. Criado. Error médico: evitable e inevitable Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140

3. Cuestiones para el debate • ¿Qué factores influyen en la relación entre personal sanitario y pacientes? • ¿Cómo se deteriora? • ¿Cómo puede mejorarse?

4. Masificación Sobreutilización Listas de espera Avancesdiagnósticos Expectativas ilimitadas Medicina defensiva Incertidumbre Variabilidad Conflictos de intereses Corporativismo Deterioro relacional Ansiedad, burn-out, … Insatisfacción,…. Cuenta de resultados …. Problemas comunes de los servicios sanitarios

5. Bien preparado técnicamente Aplica bien el conocimiento disponible Estudioso Motivado Eficiente y cumplidor Sentido común Preocupado por sus pacientes Capaz de trabajar en equipo Asertivo Buen comunicador Amable Creativo Aprende de sus errores … Cualidades del buen profesional: del pasado, del presente …. y del futuro

6. El “nuevo” paciente • Con mayor nivel educativo • Con mayor autonomía • Con capacidad e interés para participar en las decisiones que afectan a su salud • Con cultura de derechos: • como paciente: sujeto pasivo de la actuación médica. • como cliente: sujeto que establece una necesidad a satisfacer mediante relación contractual más o menos explícita. • como usuario: sujeto que utiliza los servicios disponibles de forma voluntaria. • como consumidor: sujeto que recurre a los servicios disponibles, tanto voluntaria como involuntariamente.

7. Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes • Información de calidad contrastada respetando la pluralidad de las fuentes de información. • Decisiones centradas en el paciente. • Respeto a los valores y a la autonomía del paciente informado. • Relación médico-paciente basada en el respeto y la confianza mutuas. • Formación y entrenamiento específico en habilidades de comunicación para profesionales. • Participación de los pacientes en la determinación de prioridades en la asistencia sanitaria. • Democratización formal de las decisiones sanitarias. • Reconocimiento de las organizaciones de pacientes como agentes de la política sanitaria. • Mejora del conocimiento que tienen los pacientes sobre sus derechos básicos. • Garantía de cumplimiento de los derechos básicos de los pacientes. www.webpacientes.org/fep

8. Atención centrada en los pacientes Significa organizar la atención a la salud pensando en los pacientes más que en los que la facilita Pronovost P, Holzmueller C. Embracing Family in Patient Care http://www.hopkinsquality.com/

9. Atención centrada en el profesional Tres modelos de la atención a la salud • Experiencia clínica MB en la experiencia • Atención centrada en los recursos • Epidemiología clínica • Gestión clínica • Habilidades informacionales MB en la evidencia MB en la eficiencia • Atención centrada en el paciente • Comunicación y negociación • Confianza y seguridad • Trato interpersonal MB en la efectividad MB en la autonomía

10. Significado de la atención centrada en el paciente.1 • Integrar a los pacientes y a sus familiares en todos los aspectos de la atención. • Evitar demoras en el diagnóstico y en el tratamiento de la enfermedad. • Formar a médicos y profesionales de la salud en habilidades de comunicación y en humanidades. • Establecer modelos de contratos terapéuticos entre profesionales y pacientes, en los que se designe a un profesional como tutor o responsable del enfermo. • Promover un modelo de atención integral que incluya el apoyo psicológico desde el inicio del proceso de enfermar Jovell A. La historia natural de la profesión médica vista por un paciente. Monografías Humanitas 2003: 7 23-32

11. Significado de la atención centrada en el paciente.2 • Favorecer una mejor coordinación entre servicios y niveles asistenciales. • Promover la solidaridad social con los enfermos, evitando la discriminación laboral y desmitificando la sensación de tragedia asociada a la enfermedad. • Establecer servicios multidisciplinares de apoyo continuado para situaciones de crisis y urgencias. • Integrar en la asistencia sanitaria, los principios de la Declaración de Barcelona, consensuada por múltiples asociaciones de pacientes en la asistencia sanitaria Jovell A. La historia natural de la profesión médica vista por un paciente. Monografías Humanitas 2003: 7 23-32

12. La comunicación con el paciente: fundamento de la confianza

13. Favorecedores de la comunicación con los pacientes • Planificar la comunicación. • Utilizar lenguaje sencillo, asertivo y comprensible. • Mantener flexibilidad y comprensión con pensamiento, valores y conductas ajenas. • Escuchar con sosiego y no interrumpir innecesariamente. • Reflexionar sobre lo que un paciente ya sabe, lo que quiere conocer y lo que consideramos que debe saber. • Satisfacer las necesidades de información conforme van surgiendo. • Asegurarse de que la información facilitada ha sido comprendida antes de tomar la decisión. • Proporcionar ánimo y apoyo.

14. Recomendaciones para la comunicación del riesgo • Combinar datos y juicios de valor. • Evitar la utilización de términos generales para la descripción del riesgo: poco probable, a veces, frecuentemente,… • Emplear preferentemente cifras absolutas, sobre relativas. • Utilizar denominadores de referencia habitual. • Utilizar ayudas visuales y situaciones comparativas de probabilidades de la vida diaria . • Presentar los datos, tanto en probabilidades de éxito como de fracaso.

15. Ayuda visual para facilitar a pacientes la comprensión de un riesgo del 6%

16. Riesgos de la vida diaria y probabilidad de que ocurran * *Algunas probabilidades son aproximadas. Sedgwick P, Hall A. Teaching medical students and doctors how to communicate risk. BMJ 2003; 327:694-95 modificada)

17. Descriptores sobre la probabilidad de efectos adversos de medicamentos y sus frecuencias correspondientes • Muy frecuente >10% • Frecuente 1-10% • Poco frecuente 0,1-1% • Raro 0,01-0,01% • Muy raro <0,01% Fuente: European Comission. A guideline of readability of the label and package leaflet of medicinal products for human use. EC Pharmaceuticals Committee. 1998

18. Principios éticos de la profesión médica • Primacía del bienestar del paciente • Prioridad de sus intereses • Autonomía del paciente • Respeto e información • Justicia social • Distribución de los recursos • Justicia en el sistema de atención médica Fundación ABIM, Fundación ACP-ASIM y Federación Europea de Medicina Interna La profesión médica en el nuevo milenio: estatutos para la regulación de la práctica médica Med Clin (Barc) 2002; 118 (18) 704-706

19. Construyendo confianza: competencia y atención COMPETENCIA Escasa Destacada Destacada ATENCION Escasa Fuente: Palling J. Strategies to help patients understand risks. BMJ 2003;327:745-748 

20. Cuando las cosas van mal: la comunicación en los sucesos adversos

21. Recomendaciones en la comunicación de los sucesos adversos. 1 • Prepare la conversación: revise los hechos y la documentación disponible con detalle. • Considere aspectos personales del paciente como nivel educativo, diversidad cultural, capacidad de comprensión del mismo y sus familiares y su estado de ánimo. • La información debe facilitarse en un lugar tranquilo, dónde el paciente y/o su familia puede reaccionar y usted responder adecuadamente y sin interrupciones. • El personal sanitario debe ser honesto y claro sobre el incidente. La falta de una explicación y una disculpa apropiadas puede ser el motivo para iniciar una reclamación o un litigio. • Hable con el paciente y su familia tan pronto como sea posible, centrándose en los hechos, - ¿qué ocurrió?-; más que en el ¿cómo?, o el ¿por qué? Estos aspectos requieren un análisis más detallado, sobre los que se deberá ir informando posteriormente. • Sea claro y procure hacerse entender. La finalidad del dialogo es que lo ocurrido sea comprendido. Para ello: hable claro y despacio, evite el lenguaje excesivamente especializado, no simplifique en exceso y mantenga una actitud corporal respetuosa.

22. Recomendaciones en la comunicación de los sucesos adversos. 2 • Discúlpese y evite el impulso de responsabilizar a otros profesionales de lo sucedido. • Espere en silencio la reacción del paciente y su familia. Deles tiempo para asumir lo ocurrido y que formulen preguntas. • Considere la posibilidad de mantener una reunión posterior. Algunos pacientes sólo pueden o quieren hablar después de haber superado la crisis inicial. • Reconozca y acepte la reacción inicial del paciente: La reacción inicial más común es una mezcla de rechazo, enfado, resignación, temor y pérdida de confianza. • Escuche a los pacientes y sus familiares. No convierta la conversación en un monólogo, anímeles a que manifiesten sus dudas y aclárelas completamente. • Asegure que se va a prestar toda la atención y a utilizar todos los recursos necesarios para mitigar las consecuencias y evitar que vuelva a ocurrir. • Finalice, manifestando su agradecimiento por la atención recibida, subrayando los aspectos clave y manifestando su apoyo y completa disposición para contestar cualquier pregunta que puedan tener en ese momento o en cualquier otro. • Redactar un documento que resuma lo hablado puede ser de gran ayuda en reuniones posteriores.