Assistência de emergência no PS
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Assistência de emergência no PS Diagnósticos e como eu trato DIABETES MELLITUS PowerPoint PPT Presentation


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Assistência de emergência no PS Diagnósticos e como eu trato DIABETES MELLITUS. Dr. Fernando Valente. Emergências em diabetes. 0. CAD e EHH. Fisiopatologia da CAD e do EHH. Inibição da captação de glicose. Glucagon. Catecolaminas. Glicogenólise. GH. Gliconeogênese hepática.

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Assistência de emergência no PS Diagnósticos e como eu trato DIABETES MELLITUS

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Presentation Transcript


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Assistência de emergência no PS

Diagnósticos e como eu trato

DIABETES MELLITUS

Dr. Fernando Valente


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Emergências em diabetes

0


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

CAD e EHH


Fisiopatologia da cad e do ehh

Fisiopatologia da CAD e do EHH

Inibiçãodacaptação de glicose

Glucagon

Catecolaminas

Glicogenólise

GH

Gliconeogênese hepática

Insulina

Cortisol

Cetogênese

Hiperosmolaridade

Desidratação

Glicosúria

↓Na+, Cl-, K+, PO4-, Mg++, Ca++

Glicogênio

Glicose

Disf. renal

Polis

Hiperglicemia

Emagrecimento

Aminoácidos

Obnubilação

Torpor, coma

Lactato

Cetona

Acidose metab.

Glicerol

AGL

Cetoacidose

Hiperventilação

Alcalose respirat.

Resp. Kussmaul

Hálito cetônico

Ácido Acetoacético

B-OH-butirato

Náuseas, vômitos

Dor abdominal

Consumo de álcalis

Diabetes Mellitus – Joslin 14aEdição


Cad e ehh fatores desencadeantes

CAD e EHH: Fatores Desencadeantes

  • Omissão ou sub-tratamento

  • Doençasagudas:

    • Infecção

    • IAM

    • AVC

    • Pancreatiteaguda

    • Trauma, queimadura

  • Endocrinopatias:

    • Acromegalia

    • Tirotoxicose

    • Síndrome de Cushing

  • Nutriçãoparenteral

  • Drogas:

    • Glicocorticoides

    • Clozapina, olanzapina

    • Tiazídicos, B-bloqueadores

    • Álcool, cocaína, ecstasy


Diagn stico diferencial

DiagnósticoDiferencial

EHH

Intolerância à glicose

Hiperglicemia de estresse

AcidoseLática

AcidoseHiperclorêmica

Salicilismo

AcidoseUrêmica

AcidoseMedicamentosa

Acidose

Hiperglicemia

CAD

Hipoglicemia cetótica

Cetose Alcoólica

Cetose de Inanição

Cetose

Kitabchi & Wall, Med Clin North Am, 79; 9-36


C lculos bioqu micos

Cálculos Bioquímicos

  • Ânion Gap= Na+_ ( Cl - + HCO3 - )

    Normal : 7 - 9 mEq/L

  • Osmol. Efetiva = 2x (Na+ + K+) + Glicose

    18

    Normal : 290 ± 5 mOsm/Kg H20


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

CAD e EHH - Considerações Gerais

NIH publ.no.: 59-1468,1995


Cad diagn stico cl nico laboratorial

CAD : Diagnóstico Clínico-Laboratorial


Ca e ehh tratamento

CA e EHH: Tratamento

  • Hidratação

  • Reposição de Insulina

  • Correção de distúrbios eletrolíticos (Potássio)

  • Correção da Acidose

  • Correção do Fator Precipitante


Cad e ehh hidrata o

CAD e EHH: Hidratação

  • Sódio corrigido em função da glicemia :

    • acrescentar 1,6 mEq de Na+ ao Na+ medido para cada 100 mg de glicose plasmática > 100 mg/dl

  • Deficiência de água livre =P (Kg) x 0,6 x Na(corr) - 140

    140

Glicemia: 870 mg/dL

Na: 149 mEq/L

Na corrigido: 149 + 12,32 = 161,32

Deficiência de águalivre = 74 x 0,6 x 0,1522 = 6,7 L


Cad e ehh hidrata o1

CAD e EHH: Hidratação

Choque hipovolêmico

Choque Cardiogênico

NaCl 0,9% IV

1000 ml/h

Monitoração hemodinâmica

Avaliação do Na+ corrigido

Total nas 1as 5h 3,5 a 5 L

Elevado (Na+ > 150)

Normal

Baixo

Grau de Hidratação

Eletrólitos (Na+ e K+)

Débito Urinário

Na Cl 0,45%

4 – 14 ml/kg/h

Na Cl 0,9%

4 – 14 ml/kg/h

Glicemia de 180-250 mg/dL

SG5% + NaCl 0,9% 150-250mL/h e Insulina IV ou SC


Cad e ehh insulinoterapia

CAD e EHH: Insulinoterapia

Insulina R / UR

0,15U/kg em bolus

Insulina R / UR bolus0,2U/kg IV e

0,2U/kg SC / IM

0,1U/kg/h

Infusão contínua

0,1U/Kg/h SC / IM

Glicemia não reduzir

50 - 70 mg/dL na 1ª hora

Glicemia não reduzir

50 - 70 mg/dL na 1ª hora

Aumentar a infusão até que

ocorra queda de 50-70 mg/dL/hora

10U IV em bolus/h

Glicemia = 180-250 mg/dl

SG5% + NaCl 0,9% 150- 250ml/h e Insulina R/UR IV ou SC Insulina R / UR 0,05U/kg/h IV ou 5 - 10U SC a cada 2h até a estabilização metabólica


Cad e ehh reposi o de pot ssio

CAD e EHH: Reposição de potássio

K+ < 3,3 mEq/l

3,3  K+ <5,5

K+  5,5 mEq/l

40 mEq/h EV no SF

até valores > 3,3

(2/3 KCl e 1/3KPO4)

20 - 30 mEq K+ em

cada litro de fluido IV

Não iniciar K+

Verificação a cada 2h

Diabetes Care 24:131-161, 2001


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

CA e EHH: Tratamento

NaCl 0,9% + KCl

Insulina: bolus 0.1 U/kg + 0.1 U/kg/h

TrocaparaNaCl 0,45% + KCl se Na estiver alto

Glicemia

mg/dL

SG 5%

Insulina: 0.05 U/kg/h

Horas de Tratamento


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Acetoacetato  Cetona – Medido pela reação do nitroprussiato

Beta-hidroxibutirato– Não medido pela reação do nitroprussiato

Evolução da Cetonemia

40

30

Corpos cetônicos (mmol/L)

20

10

0

0

2

4

6

8

10

Horas após início da terapia


Corre o da acidose reposi o de bicarbonato

Correção da Acidose / Reposição de Bicarbonato

pH < 7,0

pH 7,0

Reavaliar pH após primeiro

frasco de hidratação

Não administrar

NaHCO3

pH < 7

pH ≥ 7

NaHCO3

2 mEq/kg IV em

NaCl 0,45% em 1h

Administrar NaHCO3 e verificar c/ 2 h

até pH >7,0

Monitorar K+ a cada 2 horas

Diabetes Care 24:131-161, 2001


Ehh fatores relacionados a mortalidade

EHH: Fatores Relacionados a Mortalidade

  • Idade

  • Nível de consciência

  • Grau de hiperosmolaridade

  • Severidade da uremia

  • Complicações crônicas

  • Cuidados gerais


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

HIPOGLICEMIA


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Maior risco de hipoglicemia com controle rigoroso

120

100

80

60

Hipoglicemiasevera

40

20

0

5

6

7

8

9

10

11

Hemoglobina A1c (%)

N Engl J Med, 1993; 329:977


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Diagnóstico de Hipoglicemia

  • Tríade de Whipple

  • Glicemiabaixa

  • Sintomas

FADIGA, CANSAÇO

TONTURA

TREMORES

ANSIEDADE

IRRITABILIDADE

Neurogênicos

Neuroglicopênicos

VISÃO

EMBAÇADA

TAQUICARDIA

SUDORESE

CEFALÉIA

FOME

  • Desaparecimento dos

  • sintomas com tratamento


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Definição de Hipoglicemia

  • Glicemiaanormalmentebaixaqueexpõe a um potencialdano

  • Classificação:

  • Hipoglicemia Grave

  • HipoglicemiaRelativa

  • HipoglicemiaSintomática

  • Documentada

  • ProvávelHipoglicemiaSintomática

  • HipoglicemiaAssintomática

Diabetes Care 8 (5), may 2005


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Limiares glicêmicos para sintomas e controle hormonal

Glicemia

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

Diminuiçãodasecreção de Insulina

Aumento de secreção de glucagon, adrenalina,

GH e cortisol

Sintomas: tremor, palpitação, fome, ansiedade

Alteraçãocognitiva, convulsão, coma

Morte cerebral

ArqBrasEndocrinolMetab vol.52 n.2 Mar. 2008


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Estudo ACCORD

Nívelmédio de HbA1c

Morteporqualquercausa

A1c (%)

25

20

15

10

5

0

9.0

8.5

8.0

7.5

7.0

6.5

6.0

0

Pctes com eventos

TratamentoConvencional

TratamentoIntensivo

TratamentoConvencional

TratamentoIntensivo

0 1 2 3 4 5 6

Anos

0 1 2 3 4 5 6

Anos

N Engl J Med 2008;358:2545-59.


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Mortalidade por todas as causas em DM2

INSULINA

METFORMINA + SULFONILURÉIAS

HR (95%CI)

2.4

2.2

2.0

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5 11 11.5

HbA1c

6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5 11 11.5

HbA1c

Currie CJ, Lancet Jan 27, 2010


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Hipoglicemia e QT longo

450

440

430

QTc (ms)

420

410

400

0 90 180 270 360 450

Glicemia (mg/dL)

Diabetes Care, 29 (2), February 2006


Hipoglicemia induzida itt 0 1 u kg

Hipoglicemia induzida (ITT 0.1 U/Kg)

K+ (mmol/L)

Glicemia (mg/dL)

Queda do K+em 8/8 pessoas

(Em 5, K+< 3; Queda ±0.8)

K+persistiubaixo

em 4 pessoasapós o teste

*p < 0.05

**p < 0.005

5

75

73

4

K+

3.2

*

**

*

**

55

3

Glicemia

36

2

18

1

20

0 30 60 90 120

Tempo (min)

Davies J., Clinical Endocrinology. 49(2):217-220, August 1998.


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Hipoglicemia e Arritmias

B

  • Em 25 DM 1, ECG durante 24 h demonstrou:

  • 13 hipoglicemiasnoturnas (52% dos pctes)

  • 8 Glic < 40; 5 Glic 40-62, duraçãomédia 68’

  • Arritmiaem 8/13(excetotaquicardiasinusal)

A

C

Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetes—the ‘dead in bed’ syndrome revisited. Gill, GV. Diabetologia (2009) 52:42–45


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Idadeavançada

Panhipopituitarismo

Hipotireoidismo

Atrasonaresposta

contra-reguladora

porhipoglicemiaprévia

Aumentodacaptação de

glicosenaatividadefísica

Insuficiênciahepática

Perdadasecreção

endógena de insulina

Insuficiência adrenal

Insuficiência renal

Doençacelíaca

Perda do sinalpara

secreção de glucagon

Preditores de hipoglicemia grave


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Tratamento da Hipoglicemia

15 gramas de CHO


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Tratamento da Hipoglicemia

Se não for possívelmedir, tratarhipoglicemia


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Tratamento da Hipoglicemia

  • Grave: 20-50ml de glicose 50% (10-25g) EV em 1-3 minutos.

  • Não recuperou: Infusão contínua EV


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Tratamento da Hipoglicemia

Glucagon


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

Níveis Glicêmicos após glicose VO e Glucagon SC

240

Glicose

Glicose

10 g VO

220

20 g VO

200

Glucagon

180

1,0 mg SC

160

mg/dL

140

Insulina

120

100

80

60

IDDM

40

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Tempo (horas)

Diabetes Care 16:1131-1136, 1993


Assist ncia de emerg ncia no ps diagn sticos e como eu trato diabetes mellitus

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