patofyziol gia diabetes mellitus
Download
Skip this Video
Download Presentation
PATOFYZIOLÓGIA DIABETES MELLITUS

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 77

PATOFYZIOLÓGIA DIABETES MELLITUS - PowerPoint PPT Presentation


  • 176 Views
  • Uploaded on

PATOFYZIOLÓGIA DIABETES MELLITUS. Renata Péčová. História diabetes mellitus (DM). Prehistorické obdobie

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' PATOFYZIOLÓGIA DIABETES MELLITUS' - lang


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
hist ria diabetes mellitus dm
História diabetes mellitus (DM)

Prehistorické obdobie

  • nie je známe, kedy cukrovka ako ochorenie prvýkrát postihla človeka, ale nie je vylúčené, že to bolo v prehistorickom období, v dobe, keď sa človek dokázal usadiť na jednom mieste a zabezpečiť si dlhodobo dostatočný príjem energie
  • prvýkrát k takýmto podmienkam došlo na južnej Morave a priľahlom území JZ Slovenska pred 20 tisíc rokmi v období paleolitu
  • realistická soška věstonickej Venuše – celková obezita, vzácnosť – symbol blahobytu a plodnosti
slide3
Starovek a stredovek

1550 p.n.l. – Ebersov papyrus - prvý opis cukrovky ako ochorenia, pri ktorom chorý trpí veľkým smädom a stále močí, pričom sa jeho „telo rozpúšťa a močom odchádza preč“

1. tisícročie p.n.l. – India (sanskritská literatúra) – rozlišovanie 2 foriem diabetu

slide4
1. stor. n.l. – grécky lekár Aretaeus z Kapadócie, ktorý žil v Alexandrii, výstižne opísal chorobu, pri ktorej pacient veľa pije a často močí; chorobu nazval podľa gréckeho slova diabainó (pretekať cez niečo) diabetes

2. stor. n.l. – Galenos – diéta, telesné cvičenie, hydroterapia

9. stor.n.l. – Avicena – komplikácie – diabetická noha

slide5
Novovek

Vedecký výskum cukrovky

1674 – Thomas Willis – odlíšil diabetes od iných polyurických stavov; ochutnával moč diabetikov a zistil, že je sladký

1869 – Paul Langerhans – opísal ostrovčeky pankreasu

1909 – Jean de Meyer – hypotetický hormón znižujúci hladinu cukru v krvi – názov inzulín

langerhansove ostrov eky pankreasu he
Langerhansove ostrovčeky pankreasu, HE

Bunky typu A: glukagón, proglukagón a glukagónu podobné peptidy (GLP-1 a GLP-2)

Bunky typu B: proinzulín, inzulín, C-peptid, amylín a kyselina -aminomaslová (GABA)

Bunky typu D: somatostatín, vazoaktívny intestinálny polypeptid (VIP), gastrín

Bunky typu F: pankreatický polypeptid (PP)

slide7
Inzulín

1921 – Frederick Banting

Charles Best – z pankreasu psa izolovaný hormón, pôvodne nazvaný isletín, ktorý účinne znižoval hyperglykémiu psov s experimentálnou cukrovkou

1923 – Nobelova cena za objavenie inzulínu

slide9
Inzulín

1955 – F. Sanger – presne opísal štruktúru molekuly inzulínu (Nobelova cena 1958)

1966 – G. Katsoyannis - chemická syntéza inzulínu

defin cia dm
Definícia DM
  • DM je chronický metabolický syndróm porušeného metabolizmu glukózy, ktorý zahŕňa absolútnu alebo relatívnu (inzulínovú rezistenciu) poruchu sekrécie inzulínu, prípadne obidve poruchy.
  • Hlavným znakom je hyperglykémia.
  • Porušené metabolické procesy, ktoré postihujú sacharidy, tuky a bielkoviny, vedú k vývoju chronických mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych komplikácií, vrátane orgánovo špecifických degeneratívnych procesov.
v skyt dm sr
Výskyt DM - SR

6 - 8 tis. nových pacientov ročne

– incidenia = počet nových prípadov ochorenia za určité obdobie (1 rok)

350 000 diabetikov

– prevalencia = celkový počet chorých na dané ochorenie v určitom regióne, oblasti

1/7 z celkových nákladov na zdravotníctvo – liečba DM

Prevencia

slide13
Fyziologicky úzke rozmedzie plazmatickej hladiny glukózy: 3,9 – 6,7 mmol/l
  • Glykémia závisí na rovnováhe medzi prísunom a odsunom glukózy z plazmy
  • Odsun glukózy:
    • Non-inzulín dependentný transport
    • Inzulín-dependentný transport
slide14
Non-inzulín dependentný transport
  • Vstup glukózy do buniek facilitovanou difúziou (GLUT 1,2,3,5)
    • Nalačno – hlavne v inzulin-insenzitívnych tkanivách (mozog, krvné elementy, testes)
    • Postprandiálne al. pri fyzickej aktivite i v tkanivách inzulin-senzitívnych – priamo sa aktivuje GLUT 4
slide15
Inzulín-dependentný transport
  • Vstup glukózy do buniek hlavne postprandiálne
  • Sprostredkovaný GLUT 4
  • Do inzulín senzitívnych tkanív - svalové a tukové tkanivo, pečeň, črevo
    • Pomocou inzulínsenzitívnych glukózových prenášačov (transportérov) (GLUT)
      • GLUT 5 – rezorpcia glukózy z čreva
      • GLUT 1 – transport glukózy k adipocytom, mozgovým a svalovým bunkám
      • GLUT 2 – k bunkám pankreasu
      • GLUT 3 – k bunkám mozgu
      • GLUT 4 – k povrchu adipocytov a svalovým bunkám
      • GLUT 7 – k povrchu hepatocytov
tkanivov zdroje energie
Tkanivové zdroje energie
  • Katabolická fáza (nalačno)
    • MK
    • Pre tkanivá využívajúce len glukózu – tvorba glukózy v pečeni – glykogenolýza - 3/4, glukoneogenéza
  • Anabolická fáza (po príjme potravy)
    • po príjme potravy - zablokovanie produkcie glukózy pečeňou
    • inzulínom stimulovaný inzulin-dependentný odsun glukózy (po p.o. príjme glukóza vychytávaná pečeňou, tukovým tkanivom)
slide18
Účinok inzulínu na cieľové tkanivá je sprostredkovaný väzbou inzulínu na inzulínový receptor:
    • heterodimér (,  podjednotka + disulfidické mostíky)
    • Lokalizácia:
      • povrch buniek:
        • pečeň
        • priečne pruhované svaly
        • tukové tkanivo
    • Väzba inzulínu s receptorom:
      • iniciácia fosforylačnej kaskády v bunke aktiváciou tyrozínkinázovej oblasti receptora (zahŕňa i autofosforyláciu receptora)
slide19

Účinok inzulínu na transport glukózy v bunke

Vplyv inzulínu na príjem glukózy a metabolizmus: 1- väzba na receptor, 2 – proteínové aktivačné kaskády: 3 – translokácia Glut-4 transportéra do plazmatickej membrány a influx glukózy, 4 – syntéza glykogénu, 5- glykolýza, 6 – syntéza mastných kyselín

patofyziologick mechanizmus hyperglyk mie
Patofyziologický mechanizmus hyperglykémie
  •  vstup glukózy do buniek závislých na inzulíne (tukové tkanivo a kostrové svaly)
  •  utilizácia glukózy (glykolýza)
    • inzulín stimuluje enzýmy glykolýzy: glukokinázu, fosfofruktokinázu 1 a pyruvátkinázu
  •  glykogenolýzy v pečeni
  •  glukoneogenézy v pečeni
    • deficit a/alebo  inzulínu vedie k nadbytku glukagónu
    • metabolizmus v pečeni je závislý na pomere inzulín/glukagón v portálnej krvi
diagn za a diagnostick krit ri dm
Diagnóza a diagnostické kritériá DM
  • NÁHODNÁ GLYKÉMIA vo venóznej plazme (mmol/l)
  • nad 11 DM pravdepodobný
  • 5,6- 11 DM neistý (šedá zóna)
  • pod 5,6 DM nepravdepodobný
slide22
Náhodná glykémia nad 11 alebo glykémia nalačno 7 a viac + klinické symptómy = DM
  • Asymptomatická, ale opakovane náhodná glykémia nad 11 alebo glykémia nalačno 7 a viac = DM
slide23
PERORÁLNY GLUKÓZO-TOLERANČNÝ TEST(OGTT)
  • Indikácia: náhodná glykémia 5,6 -11(šedá zóna)
  • Po nočnom hladovaní (8-14h) pacient vypije 75 g glukózy v 250-300 ml vody
  • Plazmatická glykémia je meraná nalačno a po 2 hodinách
  • Deti: 1,75 g glukózy na 1 kg hmotnosti
  • Normálne hodnoty: glykémia nalačno  6 mmol/l a po 2 hodinách  7,7 mmol/l
slide24
DIABETES MELLITUS (DM)

glykémia nalačno: 7 a viac a/alebo

po 2 h: 11,1 a viac

  • PORUCHA GLUKÓZOVEJ TOLERANCIE (PGT)

glykémia nalačno: pod 7 a

po 2 h: 7,8 - 11

  • PORUŠENÁ GLYKÉMIA NALAČNO (IFG = impaired fasting glycaemia)

glykémia nalačno: 6,1 – 6,9 a

po 2 h: pod 7,8

patogenetick mechanizmy ved ce k rozvoju dm
Patogenetické mechanizmy vedúce k rozvoju DM
  • NEDOSTATOK INZULÍNU
    • autoimunitná alebo idiopatická deštrukcia beta buniek (DM 1. typu)
    • Porucha alebo zničenie beta buniek spôsobené liekmi, chemikáliami, infekciou
    • Ochorenia exokrinného pankreasu s poruchou alebo deštrukciou beta buniek
    • Genetické poruchy beta buniek (MODY diabetes, poruchy mitochondriálnej DNA)
patogenetick mechanizmy ved ce k rozvoju dm1
Patogenetické mechanizmy vedúce k rozvoju DM
  • INZULÍNOVÁ REZISTENCIA
    • inzulínová rezistencia u DM 2. Typu - je vždy spojená aj s narušenou sekréciou inzulínu (relatívny nedostatok inzulínu)
    • Genetické poruchy inzulínového receptora
    • Autoprotilátky proti inzulínovému receptoru
patogenetick mechanizmy ved ce k rozvoju dm2
Patogenetické mechanizmy vedúce k rozvoju DM
  • ZVÝŠENIE KONTRAREGULAČNÝCH HORMÓNOV
    • kortizol
    • rastový hormón
    • glukagón
    • katecholamíny
    • hormóny štítnej žľazy
    • somatostatín
    • human placental lactogen (HPL)
klasifik cia dm
Klasifikácia DM
  • DIABETES MELLITUS 1. TYPU
    • autoimunitný
    • idiopatický
  • DIABETES MELLITUS 2. TYPU
    • s prevahou inzulínovej rezistencie
    • s prevahou poruchy sekrécie inzulínu
  • GESTAČNÝ DIABETES MELLITUS A PGT
  • OSTATNÉ ŠPECIFICKÉ TYPY DIABETES MELLITUS
klasifik cia dm1
Klasifikácia DM
  • OSTATNÉ ŠPECIFICKÉ TYPY DIABETES MELLITUS
    • genetické poruchy funkcie beta buniek
    • genetické poruchy účinku inzulínu
    • ochorenia exokrinného pankreasu
    • endokrinopatie s nadprodukciou kontraregulačných hormónov
    • indukovaný liekmi a chemikáliami
    • vzácne formy imunitne podmieneného diabetu
    • ostatné genetické syndrómy niekedy asociované

s diabetom

klinick t di dm nez visle na jeho etiol gii
Klinické štádiá DM (nezávisle na jeho etiológii)
  • NORMÁLNA GLUKÓZOVÁ TOLERANCIA (normoglykémia)
  • Patologický proces je prítomný, ale nie je tak pokročilý, aby spôsobil hyperglykémiu – choroba môže byť zachytená ešte v štádiu normoglykémie, napr. detekciou autoprotilátok mnoho rokov pred manifestáciou DM 1. typu alebo zistením inzulínovej rezistencie v začiatočných štádiách DM 2. typu, kedy kompenzatórna hyperinzulinémia udržuje hladinu glykémie v medziach normy
klinick t di dm nez visle na jeho etiol gii1
Klinické štádiá DM (nezávisle na jeho etiológii)

II. PORUCHA GLUKÓZOVEJ REGULÁCIE (IFG a/alebo PGT)

  • Pacienti s IFG alebo PGT majú zvýšené riziko progresie do manifestného DM a zvýšené riziko rozvoja makrovaskulácnych ochorení (u IFG je menšie riziko ako u PGT)
  • Napr. u 10-15% pacientov s PGT sa do 10 rokov vyvinie DM 2. typu, PGT je väčšinou spojená s obezitou
klinick t di dm nez visle na jeho etiol gii2
Klinické štádiá DM (nezávisle na jeho etiológii)

III. DIABETES MELLITUS

1. Bez potreby inzulinoterapie – uspokojivo liečení diétou, cvičením a PAD (väčšina chorých s DM 2. typu)

2. Inzulinoterapia potrebná k uspokojivej kompenzácii – endogénna sekrécia inzulínu je čiastočne zachovaná, ale nedostatočná na udržanie normoglykémie bez pridania exogénneho inzulínu

3. Inzulinoterapia životne dôležitá

diabetes mellitus 1 typu
Diabetes mellitus 1. typu
  • Patofyziologický mechanizmus: autoimunitná deštrukcia beta buniek, ktorá vedie i k absolútnemu deficitu inzulínu
    • medzi DM 1. typu nepatria tie formy diabetu, ktoré sú spôsobené inými známymi mechanizmami poškodenia či deštrukcie beta buniek, ako napr. choroby exokrinného pankreasu, genetické defekty beta buniek a iné
    • u belochov 1,5-2x vyšší výskyt akou ostatných rás
    • najvyššia incidencia vo Fínsku (29,5/100 000) a najnižšia v Japonsku (1,6/100 000)
diabetes mellitus 1 typu1
Diabetes mellitus 1. typu
  • IDIOPATICKÝ DM 1. typu:
    • Nie je možné dokázať autoimunitný charakter deštrukcie beta buniek (častejší u Aziatov a Afričanov)
diabetes mellitus 1 typu2
Diabetes mellitus 1. typu
  • AUTOIMUNITNÝ DM 1. typu:
    • spôsobený autoimunitnou deštrukciou špecificky namierenou na beta bunky (ostatné bunky ostrovčekov sú neporušené)
    • Spôsobený kombináciou genetických (40%) a vonkajších faktorov (60%)
    • Dedičnosť: iba 10-13% novo diagnostikovaných pacientov má príbuzného 1.stupňa (súrodenec, rodič) s DM 1. typu; riziko rozvoja pre súrodenca diabetika 1. typu je 5-10% a riziko pre dieťa je 2-5%
slide36
AUTOIMUNITNÝ DM 1. typu:
    • Genetické faktory: gény HLA II. triedy DR3/DR4, DQ2/DQ8
      • nositelia HLA-DR3 alebo DR4 alely majú 5-8x vyššie riziko rozvoja autoimunitného DM
    • Faktory vonkajšieho prostredia: vírusové infekcie (Coxsackie B, CMV, rubeola), kravské mlieko, lieky, chemikálie, stres...
      • Úloha vonkajších faktorov je zatiaľ nejasná – „spúšťače“
      • U vírusový infekcií – tzv. molekulárne mimikry (imunitná reakcia proti vírusu poškodí aj beta bunky z dôvodu podobnosti vírusových a beta-bunkových antigénov) al. poškodenie beta buniek vplyvom vonkajších faktorov vedie k uvoľneniu autoantigénov, proti ktorým nie je navodená imunotolerancia
diabetes mellitus 1 typu3
Diabetes mellitus 1. typu
  • Na začiatku celého procesu je autoantigén beta buniek prezentovaný vo väzbe na rizikovú HLA molekulu II. triedy na povrchu antigén-prezentujúcej bunky pomocným T-lymfocytom – zahájenie autoimunitnej reakcie proti beta bunke
  • Identifikácia beta bunkových autoantigénov
    • dekarboxyláza kyseliny glutámovej (GAD)
    • islet antigen 2 (IA-2) a i.
  • Imunitné bunky (monocyty, T a B lymfocyty) postupne infiltrujú pankreatické ostrovčreky – dôjde ku vzniku INZULITÍDY
diabetes mellitus 1 typu4
Diabetes mellitus 1. typu
  • Na začiatku je inzulitída nedeštruktívna (regulovaná Th2 a Th3lymfocytmi)
  • Neskôr vplyvom vonkajších faktorov (stres, infekcia) dôjde k prevahe Th1 lymfocytov, inzulitída sa stane deštruktívnou a rozvinie sa diabetes
  • Faktory, ktoré spúšťajú celý autoimunitný proces, môžu byť odlišné od faktorov, ktoré precipitujú rozvoj deštruktívnej inzulitídy a následne diabetu
diabetes mellitus 1 typu5
Diabetes mellitus 1. typu
  • inzulitída deštruktívna – prevažuje bunkový typ imunitnej odpovede sprostredkovaný T-cytotoxickými lymfocytmi, NK bunkami a makrofágmi; úloha voľných kyslíkových radikálov v deštrukcii
  • DM sa manifestuje po deštrukcii 80-90% beta-buniek (pri deštrukcii 50-60% sa môže objaviť IFG alebo PGT)
    • manifestácia v puberte (vrchol 12 rokov)
    • sezónny charakter
    • dlhé predklinické obdobie
slide40
Charakter inzulitídy a rýchlosť deštrukcie beta buniek sú rôzne:
  • Rýchlo progredujúca forma inzulitídy
    • u detí (môže aj v dospelosti)
    • inzulitída trvá rádovo týždne až mesiace
    • progreduje do deštrukcie väčšiny beta buniek
    • manifestácia diabetu dramatická s klasickými príznakmi
    • sklon k rozvoju ketoacidózy
    • potreba inzulinoterapie od začiatku ochorenia
slide41
Pomaly progredujúca forma inzulitídy
    • inzulitída trvá roky až desaťročia
    • manifestácia diabetu v dospelosti
    • LADA (latent autoimmune diabetes in adults)
    • neprejavuje sa typickými príznakmi DM 1. typu
    • nemá sklon ku ketoacidóze
    • častá zámena za DM 2. typu – nesprávna terapia len diétou a PAD – uspokojivá kompenzácia v dôsledku pretrvávania určitej minimálnej sekrécie inzulínu (beta bunky sú deštruované pomalšie)
    • tiež vyžaduje liečbu inzulínom
slide42
Jediná správna liečba autoimunitného diabetu – liečba inzulínom
  • Potvrdenie autoimunitného charakteru deštrukcie beta buniek:
    • Detekcia špecifických autoprotilátok v sére:
      • ICA – islet cell autoantibodies
      • anti-GAD
      • anti-IA-2 (islet antigen 2)
      • IAA- insulin autoantibodies
slide43
Autoimunitný diabetes je spojený so zvýšeným rizikom rozvoja ďalších autoimunitných ochorení
    • Hashimotova tyreoiditída
    • Graves-Basedowova choroba
    • coeliakia
    • Addisonova choroba
    • perniciózna anémia
    • myasthenia gravis a i.
sympt my a pr znaky manifest cie dm 1 typu
Symptómy a príznaky manifestácie DM 1. typu
  • POLYDIPSIA
    • hyperglykémia -  osmolarity ECT – únik vody z buniek – intracelulárna dehydratácia – stimulácia centra smädu v hypotalame
  • POLYÚRIA
    • hyperglykémia – osmotická diuréza – glukóza filtrovaná v glomeruloch prekročí renálny prah pre reabsorpciu glukózy v proximálnom tubule – glykozúria -  straty tekutín a minerálov močom
  • POLYFÁGIA
    • deplécia bunkových zásob karbohydrátov, tukov a proteínov vedú k  pocitu hladu
  • CHUDNUTIE
    • využívanie zásobného tukového tkaniva a proteínov ako zdroja energie, event. tiež z dôvodov dehydratácie, pokiaľ pacient nie je schopný nahradiť straty vody pri polyúrii
  • ÚNAVA
    • z nedostatku intracelulárnej glukózy ako zdroja energie
diabetes mellitus 2 typu
Diabetes mellitus 2. typu
  • Patofyziologický mechanizmus: inzulínová rezistencia a porucha sekrécie inzulínu
    • najčastejší typ diabetu
    • prevalencia je vyššia u černochov, Japoncov a tichomorských národov ako u belochov
    • prevalencia vo vyspelých krajinách neustále rastie – epidémia diabetu
      • nezdravý životný štýl (prejedanie, málo pohybu, obezita)
      • chudobní a menej vzdelaní obyvatelia vyspelých krajín
    • najvyššia prevalencia – severoamerickí Pima Indiáni (80% populácie)
diabetes mellitus 2 typu1
Diabetes mellitus 2. typu
  • Rizikové faktory:
    • genetická predispozícia (významnejšia ako u DM 1. typu)
    • obezita – najdôležitejší rizikový faktor (obezni majú 10x vyššie riziko ako neobézni)
    • životný štýl (inaktivita, prejedanie)
    • vyšší vek
  • Dedičnosť:
    • konkordancia u jednovaječných dvojčiat je 80%, riziko pre príbuzného 1.stupňa je 10-15%

Častejší výskyt u žien s predchádzajúcim gestačným diabetom, u jedincov s hypertenziou a dyslipidémiou

slide47
SYNDRÓM INZULÍNOVEJ REZISTENCIE (Reavenov syndóm, metabolický syndróm X)
    • centrálny typ obezity
    • esenciálna hypertenzia
    • dyslipidémia
    • PGT alebo DM 2. typu
    • hyperurikémia, sklon k trombofílii a hyperkoagulácii, mikroalbuminúria, ...

1/3 populácie vyspelých krajín

akcelerácia ATS - komplikácie

patogen za dm 2 typu
Patogenéza DM 2. typu
  • Porušená funkcia beta buniek – porucha sekrécie inzulínu
  •  senzitivita periférnych tkanív (pečeň, kostrové svaly, tukové tkanivo) na pôsobenie inzulínu – inzulínová rezistencia
    • ktorá z týchto abnormalít je primárna, nie je známe
    • obidve majú genetický podklad a rozvinú sa pod vplyvom nepriaznivých faktorov vonkajšieho prostredia
  • Hlavný rizikový faktor - obezita
slide49
Mnohí autori sa domnievajú, že inzulínová rezistencia (IR) je primárna porucha, ktorá vedie k rozvoju diabetu
  • IR vedie ku kompenzatórnej hyperinzulinémii
  • Hypersekrécia inzulínu (a amylínu –peptid, ktorý je prítomný v sekrečných granulách spolu s inzulínom) môže viesť k inzulínovej rezistencii alebo ju zhoršiť – takže primárny defekt beta bunky, prejavujúci sa hypersekréciou inzulínu, môže viesť k IR
slide50
INZULÍNOVÁ REZISTENCIA môže mať niekoľko príčin a u diabetika 2. typu sa väčšinou kombinuje niekoľko príčin zároveň:
    • down-regulácia inzulínových receptorov v dôsledku obezity ( ich počtu)
    • poruchy inzulínového receptora
    • postreceptorové poruchy- abnormálna transdukcia signálu, hlavne porucha aktivácie receptorovej tyrozínkinázy
slide51
Inzulínová rezistencia vedie ku kompenzatórne zvýšenei produkcii inzulínu – HYPERINZULINÉMII
  • Kompenzatórne zvýšenie sekrécie inzulínu postupne „vyčerpáva“ beta bunky a svoju úlohu zohrávajú aj funkčné (geneticky podmienené) defekty beta buniek; rozvíja sa dysfunkcia beta buniek s PORUCHOU SEKRÉCIE INZULÍNU
    • produkcia inzulínu je najprv neporušená
    • dochádza k poruche charakteru inzulínovej sekrécie (alterácia dvojfázovej krivky sekrécie inzulínu po jedle)
    • hladina C-peptidu normálna al. zvýšená
    • toxický vplyv chronickej hyperglykémie na beta bunky a zhoršenie ich funkcie (tzv. glukotoxicita)
slide52
V ostrovčekoch diabetikov 2. typu dochádza k určitým morfologickým zmenám – akumulácia amyloidu.
    • amylín uvoľňovaný spolu s inzulínom so sekrečných granúl
    • hormonálne aktívny peptid
    • pravdepodobne tlmí sekréciu inzulínu a  účinky inzulínu na periférii
    • premena na amyloid
    • hyperinzulinémia -  kumulácia amyloidu – narušenie funkcie beta buniek a čiastočná deštrukcia ostrovčekov a absolútny pokles sekrécie inzulínu
sympt my a pr znaky manifest cie dm 2 typu
Symptómy a príznaky manifestácie DM 2. typu
  • Rekurentné infekcie - bakteriálne a kandidové – hyperglykémia stimuluje rast MO, hlavne kože a podkožia (folikulitída, furunkul,...)
  • Predĺžené hojenie rán
  • Únava - z nedostatku energie
  • Poruchy videnia
  • Parestézie – diabetická neuropatia
gesta n diabetes mellitus
Gestačný diabetes mellitus
  • 2-3% gravidných žien
  • Hladina inzulínu normálna al. mierne zvýšená
  • V patogenéze – inzulínorezistencia
  • Výskyt po 20. týždni (skríning medzi 24.-28. týždňom -OGTT)
  • V patogenéze – antiinzulínový efekt choriového somatotropínu ((ľudského placentárneho laktogénu – human placental lactogen), progestrónu a kortizolu
  • Riziková skupina:
    • Obézne ženy
    • Rodinný výskyt DM 2. typu
    • U týchto žien (50%) vzniká o 20-30 rokov DM 2. typu

Vymiznutie po pôrode, kontrola po uplynutí šestonedelia (preklasifikovanie pri pretrvávaní)

in pecifick typy dm
Iné špecifické typy DM
  • genetické defekty beta buniek
    • MODY = maturity-onset diabetes of the young, monogénne podmienený, charakterizovaný poruchou sekrécie inzulínu s minimálnou al. žiadnou poruchou funkcie inzulínu, doposiaľ popísaných niekoľko typov – MODY 1-6
    • Point mutácie mitochondriálnej DNA
  • genetické defekty inzulínového receptora
in pecifick typy dm1
Iné špecifické typy DM
  • choroby exokrinného pankreasu (pankreatitída, hemochromatóza, neoplázia, trauma, pankreatektómia)
  • endokrinopatie (Cushingov syndróm, akromegália, feochromocytóm, glukagonóm, hypertyreóza, somatostatinóm) al. exogénne podávanie kontraregulačných hormónov
  • lieky a chemikálie
  • infekcie
  • vzácne formy imunitne podmieneného diabetu
  • ostatné genetické syndrómy niekedy asociované

s diabetom

ak tne komplik cie dm
AKÚTNE KOMPLIKÁCIE DM
  • HYPOGLYKÉMIA (nie je komplikáciou diabetu, ale jeho liečby)
  • Výskyt: u viac ako 90% diabetikov 1. typu v súvislosti s liečbou inzulínom, častá u diabetikov 2. typu v súvislosti s liečbou PAD
  • Precipitujúce faktory:
    • Nadmerné dávky inzulínu alebo PAD
    • Nižší príjem potravy ako zodpovedá aplikovanej dávke inzulínu alebo PAD
    • Fyzická záťaž, cvičenie
    • Alkohol
slide58
Manifestácia: veľmi rýchla (minúty)
  • Príznaky: sú výsledkom 2 mechanizmov:
    • Aktivácia sympatiku
      • Bledosť, potenie, tachykardia, palpitácie, hlad, nekľud, úzkosť, tras
    • Intracelulárna malnutrícia (neuroglukopenické príznaky)
      • Únava, podráždenosť, bolesti hlavy, nesústredenosť, závraty, hlad, zmätenosť, prechodné senzorické a motorické výpadky,...kŕče, kóma, smrť

Th

ak tne komplik cie dm1
AKÚTNE KOMPLIKÁCIE DM
  • KETOACIDÓZA A KETOACIDOTICKÁ KÓMA
  • Výskyt: častejšie u diabetikov 1. typu, 1. manifestný príznak diabetu
  • Mortalita: 7-9%
  • Precipitujúce faktory:
    • akútny stres: infekcia, trauma, operácia, IM,...
    • Vynechanie inzulínu
    • Lieky antagonizujúce účinok inzulínu
slide60
Manifestácia: pomalšia (hodiny-dni)
  • Príznaky: polyúria, polydipsia, sucho v ústach, pokles hmotnosti, malátnosť, letargia, bolesť hlavy, nauzea, zvracanie, bolesť brucha, Kussmaulovo dýchanie (MAC), acetónový zápach a pruritus (z prítomnosti ketolátok)
  • Laboratórny nález:
    • Glykémia 15-40 mmol/l
    •  pH pod 7,35
    •  bikarbonátov
    •  anion gap
    •  hladiny ketolátok (betahydroxybutyrát, acetoacetát, acetón)
    • ketonúria
slide61
Patogenetický mechanizmus - 1:
  • Ketogenéza – fyziologický mechanizmus tvorby alternatívnych zdrojov energie pri hladovaní; rozvoj po 2 dňoch hladovania
  • Stimulácia lipolýzy v tukovom tkanive vlyvom katecholamínov, uvoľnené MK sú oxidované na acetyl-CoA – východiskový substrát pre tvorbu ketolátok – v pečeni vplyvom glukagónu
  • U zdravého človeka i pri hladovaní zachovaná bazálna sekrécia inzulínu – regulácia ketogenézy, nedochádza ku vzniku MAC
  • U dekompenzovaného DM – proces ketogenézy vystupňovaný v dôsledku nedostatku inzulínu a prevahy glukagónu + nedostatočné využitie ketolátok v periférnych tkanivách
slide62
Patogenetický mechanizmus - 2:
  • Glukagón – glykogenolýza a glukoneogenéza, ketogenéza
  •  kontraregulačných hormónov (kortizol, katecholamíny, STH) – dôsledok stresovej reakcie organizmu
    • Stimulácia glykogenolýzy a glukoneogenézy,  účinku inzulínu, stimulácia lipolýzy v tukovom tkanive (katecholamíny)
      • uvoľnené MK sú využité na tvorbu ketolátok
      • rozvoj MAC
      • deplécia Na+, fosfátov, K+

Th: kontinuálna infúzia malých dávok inzulínu, náhrada vody a elektrolytov

ak tne komplik cie dm2
AKÚTNE KOMPLIKÁCIE DM

3. HYPEROSMOLÁRNA HYPERGLYKEMICKÁ NEKETOACIDOTICKÁ KÓMA

  • Výskyt: častejšie u diabetikov 2. typu, hlavne u starých pacientov a pacientov s renálnou insuficienciou.
  • Mortalita: 14-17%
  • Precipitujúce faktory:
    • akútny stres: infekcia, trauma, operácia, IM,...
    • Vynechanie inzulínu
    • Lieky antagonizujúce účinok inzulínu

2.

+

slide64
Precipitujúce faktory:
    • vysoký príjem karbohydrátov (kŕmenie sondou, parenterálna výživa)
    • liečba manitolom (zvýšenie osmolarity)
    • peritoneálna dialýza al. hemodialýza s použitím hyperosmolárnych dialyzátov
  • Manifestácia: veľmi pomalá (dni)
  • Príznaky: polyúria, polydipsia, príznaky dehydratácie (suché pery a jazyk,  turgor kože), hypovolémia (hypotenzia, tachykardia, hypoperfúzia,  hmotnosti, slabosť), nauzea, zvracanie, bolesť brucha, hypotermia, stupor, kóma, kŕče (z hyperosmolarity)
slide65
Laboratórny nález:
    • glykémia 30-270 mmol/l
    • osmolarita séra nad 310 mOsmol/l
    • zvýšená urea a kreatinín
  • Patofyziologický mechanizmus:
    • Hladina inzulínu potrebná k inhibícii lipolýzy a ketogenéze je menšia ako hladina potrebná na udržanie normoglykémie
    • Hladina inzulínu stačí k inhibícii lipolýzy a ketogenézy (nedochádza k rozvoju ketoacidózy), ale dochádza postupne k enormnému vzostupu glykémie, osmotickej diuréze so stratou 5-13 l hypotonického moča, dehydratácii a hyperosmolarite
    • hyperosmolarita zníži GF – ďalší vzostup glykémie
    • dehydratácia, hypovolémia
    • deplécia Na+, fosfátov, K+
  • Th:
    • Inzulín, ale na 1.mieste je náhrada tekutín
chronick komplik cie dm
CHRONICKÉ KOMPLIKÁCIE DM
  • Hlavný patogenetický mechanizmus rozvoja chronických komplikácií diabetu – hyperglykémia
  • Jediný spôsob ako týmto komplikáciám predchádzať – dôsledná kompenzácia diabetu (udržanie normoglykémie)
  • Chronická hyperglykémia spôsobuje zmeny:
  • Extracelulárne:NEENZYMATICKÁ GLYKOZYLÁCIA PROTEÍNOV
  • Naviazanie glukózy na aminoskupiny proteínov vedie postupne k vytváraniu ireverzibilných produktov – advanced glycosylation end products = AGE
slide67
Negatívne účinky AGE na cievy:
    • Poškodenie endotelu -  jeho permeability a uvoľnenie zápalových mediátorov
    • Stimulácia proliferácie fibroblastov a hladkých svalových buniek (v stene ciev) a mezangiálnych buniek (v glomeruloch) a stimulácia produkcie extracelulárnej matrix týmito bunkami
    • Stimulácia migrácie, aktivácie a uvoľnenia zápalových mediátorov z makrofágov a lymfocytov

Rozvíja sa angiopatia na všetkých úrovniach arteriálneho riečiska:

slide68
v kapilárach: DIABETICKÁ MIKROANGIOPATIA
    • charakterizovaná difúznym zhrubnutím bazálnej membrány, ale paradoxne zároveň  priepustnosťou cievnej steny pre plazmatické proteíny
    • je hlavnou príčinou rozvoja diabetickej retinopatie, nefropatie, neuropatie
  • V arteriolách: HYALÍNNA ARTERIOLOSKLERÓZA
    • okrem AGE sa podieľa aj hypertenzia
    • charakterizovaná ukladaním hyalínneho materiálu (plazmatické proteíny a komponenty bazálnej membrány) do steny arteriol
    • poškodzované sú hlavne vas afferens a efferens
  • V artériách: AKCELERÁCIA ATEROSKLERÓZY
    • okrem AGE sa podieľa hypertenzia a diabetická dyslipoproteinémia
    • diabetická dyslipoproteinémia:TAG v dôsledku deficitu lipoproteínovej lipázy (LPL), ktorá vedie k nedostatočnému odbúravaniu chylomikrónov a VLDL (syntéza LPL je stimulovaná inzulínom – jeho nedostatok či znížená funkcia vedie k nedostatku LPL);  HDL cholesterol,  LDL častíc
slide69
Chronická hyperglykémia spôsobuje zmeny:

II. Inracelulárne:TVORBA SORBITOLU A FRUKTÓZY

  • Glukóza je vo vnútri mnohých buniek, do ktorých vstupuje bez pôsobenia inzulínu, premenená enzýmom aldosoreduktázou na sorbitol, ktorý je ďalej oxidovaný na fruktózu
slide70
Negatívne účinky sorbitolu a fruktózy:
    •  intracelulárnej osmolarity – influx vody
    • poškodenie iónových púmp
  • Kumulácia sorbitolu a fruktózy je hlavným mechanizmom poškodenia:
    • očnej šošovky – vedie k rozvoju katarakty
    • Schwanových buniek – podieľa sa na rozvoji diabetickej neuropatie
    • pericytov kapilár sietnice – podieľa sa na rozvoji mikroaneuryziem
slide71
ŠPECIFICKÉ KOMPLIKÁCIE:

Hlavným mechanizmom ich vzniku je rozvoj diabetickej mikroangiopatie

  • Diabetická retinopatia:

Štádiá:

NEPROLIFERATÍVNE – v dôsledku oslabenia cievnej steny (mikroangiopatia+ strata pericytov)

- edém, exudáty, hemorágie, mikroaneuryzmy, venózna dilatácia

PROLIFERATÍVNE

v dôsledku neovaskularizácie a fibroprodukcie:

- organizácia hemorágií – poškodenie sietnice

- ak je zasiahnutá makula - slepota

slide72
2. Diabetická nefropatia:

Mechanizmy:

a. poškodenie glomerulov

b. hyalínna arterioloskleróza

postihnutie vas aferens a efferens; nie je špecifická len pre diabetes

c. ateroskleróza renálnych tepien

d. recidivujúce uroinfekcie

slide73
2. Diabetická nefropatia:

Mechanizmy:

a.poškodenie glomerulov - štádiá:

MIKROANGIOPATIA: zhrubnutie BM po celej dĺžke glomerulárnej kapiláry, rozvíja sa už v prvých rokoch od manifestácie diabetu; nemusí sa nijako prejaviť alebo sa prejaví mikroalbuminúriou = prvý príznak diabetickej nefropatie, môže byť aj reverzibilná

slide74
GLOMERULOSKLERÓZA: 2 varianty:

Difúzna glomeruloskleróza: zhrubnutie BM, difúzne zmnoženie mezangiálnej matrix a proliferácia mezangiálnych buniek; vyskytuje sa u väčšiny pacientov po 10 rokoch trvania diabetu, nie je špecifická pre diabetes (rozvíja sa aj u hypertonikov a v pokročilom veku)

Nodulárna glomeruloskleróza (Kimmelstiel-Wilson):

fokálne-segmentálne depozitá mezangiálnej matrix, u 10-30% diabetikov, špecifická pre diabetes, vzniká u geneticky predisponovaných jedincov

Glomeruloskleróza vedie k proteinúrii (možnosť vzniku nefrotického syndrómu). V pokročilom štádiu vedie k rozvoju chronickej renálnej insuficiencie.

slide75
3. Diabetická neuropatia:
  • PERIFÉRNA SENZOMOTORICKÁ POLYNEUROPATIA
    • demyelinizácia – parestézie, bolesti, strata citlivosti
    • axonálna degenerácia – svalová atrofia
    • typicky má symetrickú distálnu distribúciu (ruky,nohy)
  • MONONEUROPATIA(pomerne vzácna)
    • náhle obrny horných al. dolných končatín
    • izolované obrny kraniálnych nervov
  • AUTONÓMNA NEUROPATIA
    • gastroparéza – spomalené vyprázdňovanie žalúdka
    • črevné poruchy – hnačka alebo zápcha
    • poruchy močového mechúra - inkontinencia
    • impotencia
    • posturálna hypotenzia, sklon k tachykardii
slide76
Diabetická neuropatia

je hlavným mechanizmom vzniku SYNDRÓMU DIABETICKEJ NOHY

slide77
NEŠPECIFICKÉ KOMPLIKÁCIE:

Komplikácie akcelerovanej aterosklerózy:

  • ICHS s rizikom IM – najčastejšia príčina smrti diabetikov (2. je renálne zlyhanie)
  • CMP – 3. najčastejšia príčina smrti
  • ICHDK

Zvýšená náchylnosť na infekcie (DM vedie k nešpecifickým poruchám imunitnej odpovede -  migrácia a aktivácia leukocytov, podieľajú sa tiež poruchy cievneho zásobenia a hyperglykémia)

- kožné, respiračné (včítane tbc), močové infekcie

- príčinou smrti 5% diabetikov

ad