Patofyziol gia diabetes mellitus
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 77

PATOFYZIOLÓGIA DIABETES MELLITUS PowerPoint PPT Presentation


  • 104 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

PATOFYZIOLÓGIA DIABETES MELLITUS. Renata Péčová. História diabetes mellitus (DM). Prehistorické obdobie

Download Presentation

PATOFYZIOLÓGIA DIABETES MELLITUS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Patofyziol gia diabetes mellitus

PATOFYZIOLÓGIA DIABETES MELLITUS

Renata Péčová


Hist ria diabetes mellitus dm

História diabetes mellitus (DM)

Prehistorické obdobie

  • nie je známe, kedy cukrovka ako ochorenie prvýkrát postihla človeka, ale nie je vylúčené, že to bolo v prehistorickom období, v dobe, keď sa človek dokázal usadiť na jednom mieste a zabezpečiť si dlhodobo dostatočný príjem energie

  • prvýkrát k takýmto podmienkam došlo na južnej Morave a priľahlom území JZ Slovenska pred 20 tisíc rokmi v období paleolitu

  • realistická soška věstonickej Venuše – celková obezita, vzácnosť – symbol blahobytu a plodnosti


Patofyziol gia diabetes mellitus

Starovek a stredovek

1550 p.n.l. – Ebersov papyrus - prvý opis cukrovky ako ochorenia, pri ktorom chorý trpí veľkým smädom a stále močí, pričom sa jeho „telo rozpúšťa a močom odchádza preč“

1. tisícročie p.n.l. – India (sanskritská literatúra) – rozlišovanie 2 foriem diabetu


Patofyziol gia diabetes mellitus

1. stor. n.l. – grécky lekár Aretaeus z Kapadócie, ktorý žil v Alexandrii, výstižne opísal chorobu, pri ktorej pacient veľa pije a často močí; chorobu nazval podľa gréckeho slova diabainó (pretekať cez niečo) diabetes

2. stor. n.l. – Galenos – diéta, telesné cvičenie, hydroterapia

9. stor.n.l. – Avicena – komplikácie – diabetická noha


Patofyziol gia diabetes mellitus

Novovek

Vedecký výskum cukrovky

1674 – Thomas Willis – odlíšil diabetes od iných polyurických stavov; ochutnával moč diabetikov a zistil, že je sladký

1869 – Paul Langerhans – opísal ostrovčeky pankreasu

1909 – Jean de Meyer – hypotetický hormón znižujúci hladinu cukru v krvi – názov inzulín


Langerhansove ostrov eky pankreasu he

Langerhansove ostrovčeky pankreasu, HE

Bunky typu A: glukagón, proglukagón a glukagónu podobné peptidy (GLP-1 a GLP-2)

Bunky typu B: proinzulín, inzulín, C-peptid, amylín a kyselina -aminomaslová (GABA)

Bunky typu D: somatostatín, vazoaktívny intestinálny polypeptid (VIP), gastrín

Bunky typu F: pankreatický polypeptid (PP)


Patofyziol gia diabetes mellitus

Inzulín

1921 – Frederick Banting

Charles Best – z pankreasu psa izolovaný hormón, pôvodne nazvaný isletín, ktorý účinne znižoval hyperglykémiu psov s experimentálnou cukrovkou

1923 – Nobelova cena za objavenie inzulínu


Banting a best 1920

Banting a Best (1920)


Patofyziol gia diabetes mellitus

Inzulín

1955 – F. Sanger – presne opísal štruktúru molekuly inzulínu (Nobelova cena 1958)

1966 – G. Katsoyannis - chemická syntéza inzulínu


Defin cia dm

Definícia DM

  • DM je chronický metabolický syndróm porušeného metabolizmu glukózy, ktorý zahŕňa absolútnu alebo relatívnu (inzulínovú rezistenciu) poruchu sekrécie inzulínu, prípadne obidve poruchy.

  • Hlavným znakom je hyperglykémia.

  • Porušené metabolické procesy, ktoré postihujú sacharidy, tuky a bielkoviny, vedú k vývoju chronických mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych komplikácií, vrátane orgánovo špecifických degeneratívnych procesov.


V skyt dm vo svete odhad a progn za

Výskyt DM vo svete – odhad a prognóza


V skyt dm sr

Výskyt DM - SR

6 - 8 tis. nových pacientov ročne

– incidenia = počet nových prípadov ochorenia za určité obdobie (1 rok)

350 000 diabetikov

– prevalencia = celkový počet chorých na dané ochorenie v určitom regióne, oblasti

1/7 z celkových nákladov na zdravotníctvo – liečba DM

Prevencia


Patofyziol gia diabetes mellitus

Fyziologicky úzke rozmedzie plazmatickej hladiny glukózy: 3,9 – 6,7 mmol/l

  • Glykémia závisí na rovnováhe medzi prísunom a odsunom glukózy z plazmy

  • Odsun glukózy:

    • Non-inzulín dependentný transport

    • Inzulín-dependentný transport


Patofyziol gia diabetes mellitus

Non-inzulín dependentný transport

  • Vstup glukózy do buniek facilitovanou difúziou (GLUT 1,2,3,5)

    • Nalačno – hlavne v inzulin-insenzitívnych tkanivách (mozog, krvné elementy, testes)

    • Postprandiálne al. pri fyzickej aktivite i v tkanivách inzulin-senzitívnych – priamo sa aktivuje GLUT 4


Patofyziol gia diabetes mellitus

Inzulín-dependentný transport

  • Vstup glukózy do buniek hlavne postprandiálne

  • Sprostredkovaný GLUT 4

  • Do inzulín senzitívnych tkanív - svalové a tukové tkanivo, pečeň, črevo

    • Pomocou inzulínsenzitívnych glukózových prenášačov (transportérov) (GLUT)

      • GLUT 5 – rezorpcia glukózy z čreva

      • GLUT 1 – transport glukózy k adipocytom, mozgovým a svalovým bunkám

      • GLUT 2 – k bunkám pankreasu

      • GLUT 3 – k bunkám mozgu

      • GLUT 4 – k povrchu adipocytov a svalovým bunkám

      • GLUT 7 – k povrchu hepatocytov


Tkanivov zdroje energie

Tkanivové zdroje energie

  • Katabolická fáza (nalačno)

    • MK

    • Pre tkanivá využívajúce len glukózu – tvorba glukózy v pečeni – glykogenolýza - 3/4, glukoneogenéza

  • Anabolická fáza (po príjme potravy)

    • po príjme potravy - zablokovanie produkcie glukózy pečeňou

    • inzulínom stimulovaný inzulin-dependentný odsun glukózy (po p.o. príjme glukóza vychytávaná pečeňou, tukovým tkanivom)


Inky inzul nu

Účinky inzulínu


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Účinok inzulínu na cieľové tkanivá je sprostredkovaný väzbou inzulínu na inzulínový receptor:

    • heterodimér (,  podjednotka + disulfidické mostíky)

    • Lokalizácia:

      • povrch buniek:

        • pečeň

        • priečne pruhované svaly

        • tukové tkanivo

    • Väzba inzulínu s receptorom:

      • iniciácia fosforylačnej kaskády v bunke aktiváciou tyrozínkinázovej oblasti receptora (zahŕňa i autofosforyláciu receptora)


Patofyziol gia diabetes mellitus

Účinok inzulínu na transport glukózy v bunke

Vplyv inzulínu na príjem glukózy a metabolizmus: 1- väzba na receptor, 2 – proteínové aktivačné kaskády: 3 – translokácia Glut-4 transportéra do plazmatickej membrány a influx glukózy, 4 – syntéza glykogénu, 5- glykolýza, 6 – syntéza mastných kyselín


Patofyziologick mechanizmus hyperglyk mie

Patofyziologický mechanizmus hyperglykémie

  •  vstup glukózy do buniek závislých na inzulíne (tukové tkanivo a kostrové svaly)

  •  utilizácia glukózy (glykolýza)

    • inzulín stimuluje enzýmy glykolýzy: glukokinázu, fosfofruktokinázu 1 a pyruvátkinázu

  •  glykogenolýzy v pečeni

  •  glukoneogenézy v pečeni

    • deficit a/alebo  inzulínu vedie k nadbytku glukagónu

    • metabolizmus v pečeni je závislý na pomere inzulín/glukagón v portálnej krvi


Diagn za a diagnostick krit ri dm

Diagnóza a diagnostické kritériá DM

  • NÁHODNÁ GLYKÉMIA vo venóznej plazme (mmol/l)

  • nad 11DM pravdepodobný

  • 5,6- 11DM neistý (šedá zóna)

  • pod 5,6DM nepravdepodobný


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Náhodná glykémia nad 11 alebo glykémia nalačno 7 a viac + klinické symptómy = DM

  • Asymptomatická, ale opakovane náhodná glykémia nad 11 alebo glykémia nalačno 7 a viac = DM


Patofyziol gia diabetes mellitus

PERORÁLNY GLUKÓZO-TOLERANČNÝ TEST(OGTT)

  • Indikácia: náhodná glykémia 5,6 -11(šedá zóna)

  • Po nočnom hladovaní (8-14h) pacient vypije 75 g glukózy v 250-300 ml vody

  • Plazmatická glykémia je meraná nalačno a po 2 hodinách

  • Deti: 1,75 g glukózy na 1 kg hmotnosti

  • Normálne hodnoty: glykémia nalačno  6 mmol/l a po 2 hodinách  7,7 mmol/l


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • DIABETES MELLITUS (DM)

    glykémia nalačno:7 a viaca/alebo

    po 2 h:11,1 a viac

  • PORUCHA GLUKÓZOVEJ TOLERANCIE (PGT)

    glykémia nalačno:pod 7 a

    po 2 h:7,8 - 11

  • PORUŠENÁ GLYKÉMIA NALAČNO (IFG = impaired fasting glycaemia)

    glykémia nalačno:6,1 – 6,9a

    po 2 h:pod 7,8


Patogenetick mechanizmy ved ce k rozvoju dm

Patogenetické mechanizmy vedúce k rozvoju DM

  • NEDOSTATOK INZULÍNU

    • autoimunitná alebo idiopatická deštrukcia beta buniek (DM 1. typu)

    • Porucha alebo zničenie beta buniek spôsobené liekmi, chemikáliami, infekciou

    • Ochorenia exokrinného pankreasu s poruchou alebo deštrukciou beta buniek

    • Genetické poruchy beta buniek (MODY diabetes, poruchy mitochondriálnej DNA)


Patogenetick mechanizmy ved ce k rozvoju dm1

Patogenetické mechanizmy vedúce k rozvoju DM

  • INZULÍNOVÁ REZISTENCIA

    • inzulínová rezistencia u DM 2. Typu - je vždy spojená aj s narušenou sekréciou inzulínu (relatívny nedostatok inzulínu)

    • Genetické poruchy inzulínového receptora

    • Autoprotilátky proti inzulínovému receptoru


Patogenetick mechanizmy ved ce k rozvoju dm2

Patogenetické mechanizmy vedúce k rozvoju DM

  • ZVÝŠENIE KONTRAREGULAČNÝCH HORMÓNOV

    • kortizol

    • rastový hormón

    • glukagón

    • katecholamíny

    • hormóny štítnej žľazy

    • somatostatín

    • human placental lactogen (HPL)


Klasifik cia dm

Klasifikácia DM

  • DIABETES MELLITUS 1. TYPU

    • autoimunitný

    • idiopatický

  • DIABETES MELLITUS 2. TYPU

    • s prevahou inzulínovej rezistencie

    • s prevahou poruchy sekrécie inzulínu

  • GESTAČNÝ DIABETES MELLITUS A PGT

  • OSTATNÉ ŠPECIFICKÉ TYPY DIABETES MELLITUS


Klasifik cia dm1

Klasifikácia DM

  • OSTATNÉ ŠPECIFICKÉ TYPY DIABETES MELLITUS

    • genetické poruchy funkcie beta buniek

    • genetické poruchy účinku inzulínu

    • ochorenia exokrinného pankreasu

    • endokrinopatie s nadprodukciou kontraregulačných hormónov

    • indukovaný liekmi a chemikáliami

    • vzácne formy imunitne podmieneného diabetu

    • ostatné genetické syndrómy niekedy asociované

      s diabetom


Klinick t di dm nez visle na jeho etiol gii

Klinické štádiá DM (nezávisle na jeho etiológii)

  • NORMÁLNA GLUKÓZOVÁ TOLERANCIA (normoglykémia)

  • Patologický proces je prítomný, ale nie je tak pokročilý, aby spôsobil hyperglykémiu – choroba môže byť zachytená ešte v štádiu normoglykémie, napr. detekciou autoprotilátok mnoho rokov pred manifestáciou DM 1. typu alebo zistením inzulínovej rezistencie v začiatočných štádiách DM 2. typu, kedy kompenzatórna hyperinzulinémia udržuje hladinu glykémie v medziach normy


Klinick t di dm nez visle na jeho etiol gii1

Klinické štádiá DM (nezávisle na jeho etiológii)

II. PORUCHA GLUKÓZOVEJ REGULÁCIE (IFG a/alebo PGT)

  • Pacienti s IFG alebo PGT majú zvýšené riziko progresie do manifestného DM a zvýšené riziko rozvoja makrovaskulácnych ochorení (u IFG je menšie riziko ako u PGT)

  • Napr. u 10-15% pacientov s PGT sa do 10 rokov vyvinie DM 2. typu, PGT je väčšinou spojená s obezitou


Klinick t di dm nez visle na jeho etiol gii2

Klinické štádiá DM (nezávisle na jeho etiológii)

III. DIABETES MELLITUS

1.Bez potreby inzulinoterapie – uspokojivo liečení diétou, cvičením a PAD (väčšina chorých s DM 2. typu)

2.Inzulinoterapia potrebná k uspokojivej kompenzácii – endogénna sekrécia inzulínu je čiastočne zachovaná, ale nedostatočná na udržanie normoglykémie bez pridania exogénneho inzulínu

3.Inzulinoterapia životne dôležitá


Diabetes mellitus 1 typu

Diabetes mellitus 1. typu

  • Patofyziologický mechanizmus: autoimunitná deštrukcia beta buniek, ktorá vedie i k absolútnemu deficitu inzulínu

    • medzi DM 1. typu nepatria tie formy diabetu, ktoré sú spôsobené inými známymi mechanizmami poškodenia či deštrukcie beta buniek, ako napr. choroby exokrinného pankreasu, genetické defekty beta buniek a iné

    • u belochov 1,5-2x vyšší výskyt akou ostatných rás

    • najvyššia incidencia vo Fínsku (29,5/100 000) a najnižšia v Japonsku (1,6/100 000)


Diabetes mellitus 1 typu1

Diabetes mellitus 1. typu

  • IDIOPATICKÝ DM 1. typu:

    • Nie je možné dokázať autoimunitný charakter deštrukcie beta buniek (častejší u Aziatov a Afričanov)


Diabetes mellitus 1 typu2

Diabetes mellitus 1. typu

  • AUTOIMUNITNÝ DM 1. typu:

    • spôsobený autoimunitnou deštrukciou špecificky namierenou na beta bunky (ostatné bunky ostrovčekov sú neporušené)

    • Spôsobený kombináciou genetických (40%) a vonkajších faktorov (60%)

    • Dedičnosť: iba 10-13% novo diagnostikovaných pacientov má príbuzného 1.stupňa (súrodenec, rodič) s DM 1. typu; riziko rozvoja pre súrodenca diabetika 1. typu je 5-10% a riziko pre dieťa je 2-5%


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • AUTOIMUNITNÝ DM 1. typu:

    • Genetické faktory: gény HLA II. triedy DR3/DR4, DQ2/DQ8

      • nositelia HLA-DR3 alebo DR4 alely majú 5-8x vyššie riziko rozvoja autoimunitného DM

    • Faktory vonkajšieho prostredia: vírusové infekcie (Coxsackie B, CMV, rubeola), kravské mlieko, lieky, chemikálie, stres...

      • Úloha vonkajších faktorov je zatiaľ nejasná – „spúšťače“

      • U vírusový infekcií – tzv. molekulárne mimikry (imunitná reakcia proti vírusu poškodí aj beta bunky z dôvodu podobnosti vírusových a beta-bunkových antigénov) al. poškodenie beta buniek vplyvom vonkajších faktorov vedie k uvoľneniu autoantigénov, proti ktorým nie je navodená imunotolerancia


Diabetes mellitus 1 typu3

Diabetes mellitus 1. typu

  • Na začiatku celého procesu je autoantigén beta buniek prezentovaný vo väzbe na rizikovú HLA molekulu II. triedy na povrchu antigén-prezentujúcej bunky pomocným T-lymfocytom – zahájenie autoimunitnej reakcie proti beta bunke

  • Identifikácia beta bunkových autoantigénov

    • dekarboxyláza kyseliny glutámovej (GAD)

    • islet antigen 2 (IA-2) a i.

  • Imunitné bunky (monocyty, T a B lymfocyty) postupne infiltrujú pankreatické ostrovčreky – dôjde ku vzniku INZULITÍDY


Diabetes mellitus 1 typu4

Diabetes mellitus 1. typu

  • Na začiatku je inzulitída nedeštruktívna (regulovaná Th2 a Th3lymfocytmi)

  • Neskôr vplyvom vonkajších faktorov (stres, infekcia) dôjde k prevahe Th1 lymfocytov, inzulitída sa stane deštruktívnou a rozvinie sa diabetes

  • Faktory, ktoré spúšťajú celý autoimunitný proces, môžu byť odlišné od faktorov, ktoré precipitujú rozvoj deštruktívnej inzulitídy a následne diabetu


Diabetes mellitus 1 typu5

Diabetes mellitus 1. typu

  • inzulitída deštruktívna – prevažuje bunkový typ imunitnej odpovede sprostredkovaný T-cytotoxickými lymfocytmi, NK bunkami a makrofágmi; úloha voľných kyslíkových radikálov v deštrukcii

  • DM sa manifestuje po deštrukcii 80-90% beta-buniek (pri deštrukcii 50-60% sa môže objaviť IFG alebo PGT)

    • manifestácia v puberte (vrchol 12 rokov)

    • sezónny charakter

    • dlhé predklinické obdobie


Patofyziol gia diabetes mellitus

Charakter inzulitídy a rýchlosť deštrukcie beta buniek sú rôzne:

  • Rýchlo progredujúca forma inzulitídy

    • u detí (môže aj v dospelosti)

    • inzulitída trvá rádovo týždne až mesiace

    • progreduje do deštrukcie väčšiny beta buniek

    • manifestácia diabetu dramatická s klasickými príznakmi

    • sklon k rozvoju ketoacidózy

    • potreba inzulinoterapie od začiatku ochorenia


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Pomaly progredujúca forma inzulitídy

    • inzulitída trvá roky až desaťročia

    • manifestácia diabetu v dospelosti

    • LADA (latent autoimmune diabetes in adults)

    • neprejavuje sa typickými príznakmi DM 1. typu

    • nemá sklon ku ketoacidóze

    • častá zámena za DM 2. typu – nesprávna terapia len diétou a PAD – uspokojivá kompenzácia v dôsledku pretrvávania určitej minimálnej sekrécie inzulínu (beta bunky sú deštruované pomalšie)

    • tiež vyžaduje liečbu inzulínom


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Jediná správna liečba autoimunitného diabetu – liečba inzulínom

  • Potvrdenie autoimunitného charakteru deštrukcie beta buniek:

    • Detekcia špecifických autoprotilátok v sére:

      • ICA – islet cell autoantibodies

      • anti-GAD

      • anti-IA-2 (islet antigen 2)

      • IAA- insulin autoantibodies


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Autoimunitný diabetes je spojený so zvýšeným rizikom rozvoja ďalších autoimunitných ochorení

    • Hashimotova tyreoiditída

    • Graves-Basedowova choroba

    • coeliakia

    • Addisonova choroba

    • perniciózna anémia

    • myasthenia gravis a i.


Sympt my a pr znaky manifest cie dm 1 typu

Symptómy a príznaky manifestácie DM 1. typu

  • POLYDIPSIA

    • hyperglykémia -  osmolarity ECT – únik vody z buniek – intracelulárna dehydratácia – stimulácia centra smädu v hypotalame

  • POLYÚRIA

    • hyperglykémia – osmotická diuréza – glukóza filtrovaná v glomeruloch prekročí renálny prah pre reabsorpciu glukózy v proximálnom tubule – glykozúria -  straty tekutín a minerálov močom

  • POLYFÁGIA

    • deplécia bunkových zásob karbohydrátov, tukov a proteínov vedú k  pocitu hladu

  • CHUDNUTIE

    • využívanie zásobného tukového tkaniva a proteínov ako zdroja energie, event. tiež z dôvodov dehydratácie, pokiaľ pacient nie je schopný nahradiť straty vody pri polyúrii

  • ÚNAVA

    • z nedostatku intracelulárnej glukózy ako zdroja energie


Diabetes mellitus 2 typu

Diabetes mellitus 2. typu

  • Patofyziologický mechanizmus: inzulínová rezistencia a porucha sekrécie inzulínu

    • najčastejší typ diabetu

    • prevalencia je vyššia u černochov, Japoncov a tichomorských národov ako u belochov

    • prevalencia vo vyspelých krajinách neustále rastie – epidémia diabetu

      • nezdravý životný štýl (prejedanie, málo pohybu, obezita)

      • chudobní a menej vzdelaní obyvatelia vyspelých krajín

    • najvyššia prevalencia – severoamerickí Pima Indiáni (80% populácie)


Diabetes mellitus 2 typu1

Diabetes mellitus 2. typu

  • Rizikové faktory:

    • genetická predispozícia (významnejšia ako u DM 1. typu)

    • obezita – najdôležitejší rizikový faktor (obezni majú 10x vyššie riziko ako neobézni)

    • životný štýl (inaktivita, prejedanie)

    • vyšší vek

  • Dedičnosť:

    • konkordancia u jednovaječných dvojčiat je 80%, riziko pre príbuzného 1.stupňa je 10-15%

      Častejší výskyt u žien s predchádzajúcim gestačným diabetom, u jedincov s hypertenziou a dyslipidémiou


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • SYNDRÓM INZULÍNOVEJ REZISTENCIE (Reavenov syndóm, metabolický syndróm X)

    • centrálny typ obezity

    • esenciálna hypertenzia

    • dyslipidémia

    • PGT alebo DM 2. typu

    • hyperurikémia, sklon k trombofílii a hyperkoagulácii, mikroalbuminúria, ...

      1/3 populácie vyspelých krajín

      akcelerácia ATS - komplikácie


Patogen za dm 2 typu

Patogenéza DM 2. typu

  • Porušená funkcia beta buniek – porucha sekrécie inzulínu

  •  senzitivita periférnych tkanív (pečeň, kostrové svaly, tukové tkanivo) na pôsobenie inzulínu – inzulínová rezistencia

    • ktorá z týchto abnormalít je primárna, nie je známe

    • obidve majú genetický podklad a rozvinú sa pod vplyvom nepriaznivých faktorov vonkajšieho prostredia

  • Hlavný rizikový faktor - obezita


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Mnohí autori sa domnievajú, že inzulínová rezistencia (IR) je primárna porucha, ktorá vedie k rozvoju diabetu

  • IR vedie ku kompenzatórnej hyperinzulinémii

  • Hypersekrécia inzulínu (a amylínu –peptid, ktorý je prítomný v sekrečných granulách spolu s inzulínom) môže viesť k inzulínovej rezistencii alebo ju zhoršiť – takže primárny defekt beta bunky, prejavujúci sa hypersekréciou inzulínu, môže viesť k IR


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • INZULÍNOVÁ REZISTENCIA môže mať niekoľko príčin a u diabetika 2. typu sa väčšinou kombinuje niekoľko príčin zároveň:

    • down-regulácia inzulínových receptorov v dôsledku obezity ( ich počtu)

    • poruchy inzulínového receptora

    • postreceptorové poruchy- abnormálna transdukcia signálu, hlavne porucha aktivácie receptorovej tyrozínkinázy


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Inzulínová rezistencia vedie ku kompenzatórne zvýšenei produkcii inzulínu – HYPERINZULINÉMII

  • Kompenzatórne zvýšenie sekrécie inzulínu postupne „vyčerpáva“ beta bunky a svoju úlohu zohrávajú aj funkčné (geneticky podmienené) defekty beta buniek; rozvíja sa dysfunkcia beta buniek s PORUCHOU SEKRÉCIE INZULÍNU

    • produkcia inzulínu je najprv neporušená

    • dochádza k poruche charakteru inzulínovej sekrécie (alterácia dvojfázovej krivky sekrécie inzulínu po jedle)

    • hladina C-peptidu normálna al. zvýšená

    • toxický vplyv chronickej hyperglykémie na beta bunky a zhoršenie ich funkcie (tzv. glukotoxicita)


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • V ostrovčekoch diabetikov 2. typu dochádza k určitým morfologickým zmenám – akumulácia amyloidu.

    • amylín uvoľňovaný spolu s inzulínom so sekrečných granúl

    • hormonálne aktívny peptid

    • pravdepodobne tlmí sekréciu inzulínu a  účinky inzulínu na periférii

    • premena na amyloid

    • hyperinzulinémia -  kumulácia amyloidu – narušenie funkcie beta buniek a čiastočná deštrukcia ostrovčekov a absolútny pokles sekrécie inzulínu


Sympt my a pr znaky manifest cie dm 2 typu

Symptómy a príznaky manifestácie DM 2. typu

  • Rekurentné infekcie - bakteriálne a kandidové – hyperglykémia stimuluje rast MO, hlavne kože a podkožia (folikulitída, furunkul,...)

  • Predĺžené hojenie rán

  • Únava - z nedostatku energie

  • Poruchy videnia

  • Parestézie – diabetická neuropatia


Gesta n diabetes mellitus

Gestačný diabetes mellitus

  • 2-3% gravidných žien

  • Hladina inzulínu normálna al. mierne zvýšená

  • V patogenéze – inzulínorezistencia

  • Výskyt po 20. týždni (skríning medzi 24.-28. týždňom -OGTT)

  • V patogenéze – antiinzulínový efekt choriového somatotropínu ((ľudského placentárneho laktogénu – human placental lactogen), progestrónu a kortizolu

  • Riziková skupina:

    • Obézne ženy

    • Rodinný výskyt DM 2. typu

    • U týchto žien (50%) vzniká o 20-30 rokov DM 2. typu

      Vymiznutie po pôrode, kontrola po uplynutí šestonedelia (preklasifikovanie pri pretrvávaní)


In pecifick typy dm

Iné špecifické typy DM

  • genetické defekty beta buniek

    • MODY = maturity-onset diabetes of the young, monogénne podmienený, charakterizovaný poruchou sekrécie inzulínu s minimálnou al. žiadnou poruchou funkcie inzulínu, doposiaľ popísaných niekoľko typov – MODY 1-6

    • Point mutácie mitochondriálnej DNA

  • genetické defekty inzulínového receptora


In pecifick typy dm1

Iné špecifické typy DM

  • choroby exokrinného pankreasu (pankreatitída, hemochromatóza, neoplázia, trauma, pankreatektómia)

  • endokrinopatie (Cushingov syndróm, akromegália, feochromocytóm, glukagonóm, hypertyreóza, somatostatinóm) al. exogénne podávanie kontraregulačných hormónov

  • lieky a chemikálie

  • infekcie

  • vzácne formy imunitne podmieneného diabetu

  • ostatné genetické syndrómy niekedy asociované

    s diabetom


Ak tne komplik cie dm

AKÚTNE KOMPLIKÁCIE DM

  • HYPOGLYKÉMIA (nie je komplikáciou diabetu, ale jeho liečby)

  • Výskyt: u viac ako 90% diabetikov 1. typu v súvislosti s liečbou inzulínom, častá u diabetikov 2. typu v súvislosti s liečbou PAD

  • Precipitujúce faktory:

    • Nadmerné dávky inzulínu alebo PAD

    • Nižší príjem potravy ako zodpovedá aplikovanej dávke inzulínu alebo PAD

    • Fyzická záťaž, cvičenie

    • Alkohol


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Manifestácia: veľmi rýchla (minúty)

  • Príznaky: sú výsledkom 2 mechanizmov:

    • Aktivácia sympatiku

      • Bledosť, potenie, tachykardia, palpitácie, hlad, nekľud, úzkosť, tras

    • Intracelulárna malnutrícia (neuroglukopenické príznaky)

      • Únava, podráždenosť, bolesti hlavy, nesústredenosť, závraty, hlad, zmätenosť, prechodné senzorické a motorické výpadky,...kŕče, kóma, smrť

        Th


Ak tne komplik cie dm1

AKÚTNE KOMPLIKÁCIE DM

  • KETOACIDÓZA A KETOACIDOTICKÁ KÓMA

  • Výskyt: častejšie u diabetikov 1. typu, 1. manifestný príznak diabetu

  • Mortalita: 7-9%

  • Precipitujúce faktory:

    • akútny stres: infekcia, trauma, operácia, IM,...

    • Vynechanie inzulínu

    • Lieky antagonizujúce účinok inzulínu


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Manifestácia: pomalšia (hodiny-dni)

  • Príznaky: polyúria, polydipsia, sucho v ústach, pokles hmotnosti, malátnosť, letargia, bolesť hlavy, nauzea, zvracanie, bolesť brucha, Kussmaulovo dýchanie (MAC), acetónový zápach a pruritus (z prítomnosti ketolátok)

  • Laboratórny nález:

    • Glykémia 15-40 mmol/l

    •  pH pod 7,35

    •  bikarbonátov

    •  anion gap

    •  hladiny ketolátok (betahydroxybutyrát, acetoacetát, acetón)

    • ketonúria


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Patogenetický mechanizmus - 1:

  • Ketogenéza – fyziologický mechanizmus tvorby alternatívnych zdrojov energie pri hladovaní; rozvoj po 2 dňoch hladovania

  • Stimulácia lipolýzy v tukovom tkanive vlyvom katecholamínov, uvoľnené MK sú oxidované na acetyl-CoA – východiskový substrát pre tvorbu ketolátok – v pečeni vplyvom glukagónu

  • U zdravého človeka i pri hladovaní zachovaná bazálna sekrécia inzulínu – regulácia ketogenézy, nedochádza ku vzniku MAC

  • U dekompenzovaného DM – proces ketogenézy vystupňovaný v dôsledku nedostatku inzulínu a prevahy glukagónu + nedostatočné využitie ketolátok v periférnych tkanivách


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Patogenetický mechanizmus - 2:

  • Glukagón – glykogenolýza a glukoneogenéza, ketogenéza

  •  kontraregulačných hormónov (kortizol, katecholamíny, STH) – dôsledok stresovej reakcie organizmu

    • Stimulácia glykogenolýzy a glukoneogenézy,  účinku inzulínu, stimulácia lipolýzy v tukovom tkanive (katecholamíny)

      • uvoľnené MK sú využité na tvorbu ketolátok

      • rozvoj MAC

      • deplécia Na+, fosfátov, K+

        Th: kontinuálna infúzia malých dávok inzulínu, náhrada vody a elektrolytov


Ak tne komplik cie dm2

AKÚTNE KOMPLIKÁCIE DM

3.HYPEROSMOLÁRNA HYPERGLYKEMICKÁ NEKETOACIDOTICKÁ KÓMA

  • Výskyt: častejšie u diabetikov 2. typu, hlavne u starých pacientov a pacientov s renálnou insuficienciou.

  • Mortalita: 14-17%

  • Precipitujúce faktory:

    • akútny stres: infekcia, trauma, operácia, IM,...

    • Vynechanie inzulínu

    • Lieky antagonizujúce účinok inzulínu

2.

+


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Precipitujúce faktory:

    • vysoký príjem karbohydrátov (kŕmenie sondou, parenterálna výživa)

    • liečba manitolom (zvýšenie osmolarity)

    • peritoneálna dialýza al. hemodialýza s použitím hyperosmolárnych dialyzátov

  • Manifestácia: veľmi pomalá (dni)

  • Príznaky: polyúria, polydipsia, príznaky dehydratácie (suché pery a jazyk,  turgor kože), hypovolémia (hypotenzia, tachykardia, hypoperfúzia,  hmotnosti, slabosť), nauzea, zvracanie, bolesť brucha, hypotermia, stupor, kóma, kŕče (z hyperosmolarity)


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Laboratórny nález:

    • glykémia 30-270 mmol/l

    • osmolarita séra nad 310 mOsmol/l

    • zvýšená urea a kreatinín

  • Patofyziologický mechanizmus:

    • Hladina inzulínu potrebná k inhibícii lipolýzy a ketogenéze je menšia ako hladina potrebná na udržanie normoglykémie

    • Hladina inzulínu stačí k inhibícii lipolýzy a ketogenézy (nedochádza k rozvoju ketoacidózy), ale dochádza postupne k enormnému vzostupu glykémie, osmotickej diuréze so stratou 5-13 l hypotonického moča, dehydratácii a hyperosmolarite

    • hyperosmolarita zníži GF – ďalší vzostup glykémie

    • dehydratácia, hypovolémia

    • deplécia Na+, fosfátov, K+

  • Th:

    • Inzulín, ale na 1.mieste je náhrada tekutín


Chronick komplik cie dm

CHRONICKÉ KOMPLIKÁCIE DM

  • Hlavný patogenetický mechanizmus rozvoja chronických komplikácií diabetu – hyperglykémia

  • Jediný spôsob ako týmto komplikáciám predchádzať – dôsledná kompenzácia diabetu (udržanie normoglykémie)

  • Chronická hyperglykémia spôsobuje zmeny:

  • Extracelulárne:NEENZYMATICKÁ GLYKOZYLÁCIA PROTEÍNOV

  • Naviazanie glukózy na aminoskupiny proteínov vedie postupne k vytváraniu ireverzibilných produktov – advanced glycosylation end products = AGE


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Negatívne účinky AGE na cievy:

    • Poškodenie endotelu -  jeho permeability a uvoľnenie zápalových mediátorov

    • Stimulácia proliferácie fibroblastov a hladkých svalových buniek (v stene ciev) a mezangiálnych buniek (v glomeruloch) a stimulácia produkcie extracelulárnej matrix týmito bunkami

    • Stimulácia migrácie, aktivácie a uvoľnenia zápalových mediátorov z makrofágov a lymfocytov

      Rozvíja sa angiopatia na všetkých úrovniach arteriálneho riečiska:


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • v kapilárach: DIABETICKÁ MIKROANGIOPATIA

    • charakterizovaná difúznym zhrubnutím bazálnej membrány, ale paradoxne zároveň  priepustnosťou cievnej steny pre plazmatické proteíny

    • je hlavnou príčinou rozvoja diabetickej retinopatie, nefropatie, neuropatie

  • V arteriolách: HYALÍNNA ARTERIOLOSKLERÓZA

    • okrem AGE sa podieľa aj hypertenzia

    • charakterizovaná ukladaním hyalínneho materiálu (plazmatické proteíny a komponenty bazálnej membrány) do steny arteriol

    • poškodzované sú hlavne vas afferens a efferens

  • V artériách: AKCELERÁCIA ATEROSKLERÓZY

    • okrem AGE sa podieľa hypertenzia a diabetická dyslipoproteinémia

    • diabetická dyslipoproteinémia:TAG v dôsledku deficitu lipoproteínovej lipázy (LPL), ktorá vedie k nedostatočnému odbúravaniu chylomikrónov a VLDL (syntéza LPL je stimulovaná inzulínom – jeho nedostatok či znížená funkcia vedie k nedostatku LPL);  HDL cholesterol,  LDL častíc


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Chronická hyperglykémia spôsobuje zmeny:

    II.Inracelulárne:TVORBA SORBITOLU A FRUKTÓZY

  • Glukóza je vo vnútri mnohých buniek, do ktorých vstupuje bez pôsobenia inzulínu, premenená enzýmom aldosoreduktázou na sorbitol, ktorý je ďalej oxidovaný na fruktózu


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • Negatívne účinky sorbitolu a fruktózy:

    •  intracelulárnej osmolarity – influx vody

    • poškodenie iónových púmp

  • Kumulácia sorbitolu a fruktózy je hlavným mechanizmom poškodenia:

    • očnej šošovky – vedie k rozvoju katarakty

    • Schwanových buniek – podieľa sa na rozvoji diabetickej neuropatie

    • pericytov kapilár sietnice – podieľa sa na rozvoji mikroaneuryziem


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • ŠPECIFICKÉ KOMPLIKÁCIE:

    Hlavným mechanizmom ich vzniku je rozvoj diabetickej mikroangiopatie

  • Diabetická retinopatia:

    Štádiá:

    NEPROLIFERATÍVNE – v dôsledku oslabenia cievnej steny (mikroangiopatia+ strata pericytov)

    - edém, exudáty, hemorágie, mikroaneuryzmy, venózna dilatácia

    PROLIFERATÍVNE

    v dôsledku neovaskularizácie a fibroprodukcie:

    - organizácia hemorágií – poškodenie sietnice

    - ak je zasiahnutá makula - slepota


Patofyziol gia diabetes mellitus

2.Diabetická nefropatia:

Mechanizmy:

a. poškodenie glomerulov

b. hyalínna arterioloskleróza

postihnutie vas aferens a efferens; nie je špecifická len pre diabetes

c. ateroskleróza renálnych tepien

d. recidivujúce uroinfekcie


Patofyziol gia diabetes mellitus

2.Diabetická nefropatia:

Mechanizmy:

a.poškodenie glomerulov - štádiá:

MIKROANGIOPATIA: zhrubnutie BM po celej dĺžke glomerulárnej kapiláry, rozvíja sa už v prvých rokoch od manifestácie diabetu; nemusí sa nijako prejaviť alebo sa prejaví mikroalbuminúriou = prvý príznak diabetickej nefropatie, môže byť aj reverzibilná


Patofyziol gia diabetes mellitus

GLOMERULOSKLERÓZA: 2 varianty:

Difúzna glomeruloskleróza: zhrubnutie BM, difúzne zmnoženie mezangiálnej matrix a proliferácia mezangiálnych buniek; vyskytuje sa u väčšiny pacientov po 10 rokoch trvania diabetu, nie je špecifická pre diabetes (rozvíja sa aj u hypertonikov a v pokročilom veku)

Nodulárna glomeruloskleróza (Kimmelstiel-Wilson):

fokálne-segmentálne depozitá mezangiálnej matrix, u 10-30% diabetikov, špecifická pre diabetes, vzniká u geneticky predisponovaných jedincov

Glomeruloskleróza vedie k proteinúrii (možnosť vzniku nefrotického syndrómu). V pokročilom štádiu vedie k rozvoju chronickej renálnej insuficiencie.


Patofyziol gia diabetes mellitus

3.Diabetická neuropatia:

  • PERIFÉRNA SENZOMOTORICKÁ POLYNEUROPATIA

    • demyelinizácia – parestézie, bolesti, strata citlivosti

    • axonálna degenerácia – svalová atrofia

    • typicky má symetrickú distálnu distribúciu (ruky,nohy)

  • MONONEUROPATIA(pomerne vzácna)

    • náhle obrny horných al. dolných končatín

    • izolované obrny kraniálnych nervov

  • AUTONÓMNA NEUROPATIA

    • gastroparéza – spomalené vyprázdňovanie žalúdka

    • črevné poruchy – hnačka alebo zápcha

    • poruchy močového mechúra - inkontinencia

    • impotencia

    • posturálna hypotenzia, sklon k tachykardii


Patofyziol gia diabetes mellitus

Diabetická neuropatia

je hlavným mechanizmom vzniku SYNDRÓMU DIABETICKEJ NOHY


Patofyziol gia diabetes mellitus

  • NEŠPECIFICKÉ KOMPLIKÁCIE:

    Komplikácie akcelerovanej aterosklerózy:

  • ICHS s rizikom IM – najčastejšia príčina smrti diabetikov (2. je renálne zlyhanie)

  • CMP – 3. najčastejšia príčina smrti

  • ICHDK

    Zvýšená náchylnosť na infekcie (DM vedie k nešpecifickým poruchám imunitnej odpovede -  migrácia a aktivácia leukocytov, podieľajú sa tiež poruchy cievneho zásobenia a hyperglykémia)

    - kožné, respiračné (včítane tbc), močové infekcie

    - príčinou smrti 5% diabetikov


  • Login