Aspetti clinici e riabilitativi dell’aprassia

1. Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione Università degli Studi di Verona Aspetti clinici e riabilitativi dell’aprassia Nicola Smania Servizio di Rieducazione Funzionale Policlinico G.B. Rossi Azienda Ospedaliera di Verona

2. Aprassia degli arti Difficoltà o incapacità di eseguire gesti su comando verbale o su imitazione E’ necessario escludere: • deficit sensitivo-motori • deterioramento intellettivo • scarsa comprensione verbale • scarsa collaborazione • Il disturbo: • consegue frequentemente a lesioni dell’emisfero sinistro • coinvolge entrambi gli arti sup.

3. Leiguarda e Marsden, 2000 SUBSTRATI ANATOMOFUNZIONALI DEL MOVIMENTO VOLONTARIO • Circuiti parieto-frontali: integrazione sensorimotoria in “reaching” e grasping” • Sistemi fronto-striatali e fronto-parietali: sequenzialità delle azioni • Sistema temporoparietale-frontale: riconoscimento e imitazione delle azioni

4. Movimento • Abduzione spalla • Flessione gomito • Dita estese e addotte Movimenti e gesti Contesto Movimento Gesto Parametri fisici • Normali • Velocità • Ampiezza • Forza • Etc • Patologici • Bradicinesia • Dismetria • Ipostenia • Etc

5. Aprassia Ideativa Comunemente viene diagnosticata richiedendo l’uso di oggetti o utensili • Esempi di errore gestuale: 1) il paziente non è in grado di pianificare un’azione (es: tenta di versare l’acqua senza aver tolto il tappo), 2) il gesto è inappropriato al contesto (es: il paziente muove l’apribottiglie dentro al bicchiere come se stesse mescolando) • Ipotesi patogenetiche: 1) disturbo di conoscenza concettuale riguardo l’uso di utensili o oggetti, 2) disturbo di memoria semantica

6. Aprassia ideomotoria (il paziente, pur essendo in grado di pianificare l’azione, esegue in maniera difettosa il programma motore) • Esempi di errore gestuale: 1) distorsione spaziale, 2) configurazione del gesto (orientamento), 3) scarsa coordinazione tra diverse articolazioni, 4) errato “timing” del gesto (es.: eccessiva lentezza) • Ipotesi patogenetiche: disturbo di “memoria motoria” Comunemente viene diagnosticata richiedendo di effettuare gesti su imitazione

7. Ricostruzione tridimensionale del movimento durante il gesto di “affettare il pane” • Anomalie di movimento: • Caratteristiche spazio-temporali traiettoria • del polso (disaccoppiamento) • 2. Coordinazione dei movimenti articolari • (> controllo prossimale) • 3. Orientamento planare del movimento (non orientato rispetto al corpo) • 4. Profili di velocità delle traiettorie del polso irregolari e non-sinusoidali Le anomalie si verificano sia su comando verbale che con l’uso di oggetti

8. Epidemiologia dell’aprassia degli arti • L’aprassia ideativa è presente nel 28% dei cerebrolesi sinistri e nel 13% dei destri (De Renzi et al, 1968) • L’aprassia ideomotoria è presente nel 57% dei cerebrolesi sinistri e nel 34% dei destri (Barbieri e De Renzi, 1988) • L’aprassia ideomotoria persiste a 1 anno dall’ictus nel 45% dei pazienti (Basso et al, 1987)

9. Valutazione: aprassia ideativa e ideomotoria • AI: Compiti di utilizzazione • (De Renzi e Lucchelli, 1988) • AIM: imitazione gesti prossimali-distali, • simbolici-non simbolici • (De Renzi, Motti, Nichelli, 1980) • Florida Apraxia Battery: gesti e • pantomime su comando verbale • (Rothi et al, 1992)

10. Valutazione: comprensione di gesti

11. Modello neuropsicologico delle funzioni prassiche Modificato da Rothi et al. Cog Neuropsychology 1991; 8: 443-458

12. Aprassia e contesto Il paziente che non è in grado di effettuare un determinato gesto (es.: segno della croce) durante il test può essere in grado di effettuarlo in situazioni contestuali più facilitanti (es.: entrando in chiesa) DISSOCIAZIONE AUTOMATICO-VOLONTARIA

13. Dibattito su relazioni tra“aprassia e disabilità” (1) • Apraxia shows only under testing conditions. It does not prevent the patient from using limb spontaneously…This makes therapy in most instances unnecessary (Poeck, 1985) • Limb apraxia has been considered to be of theoretical and localising value rather than practical significance (Basso et al, 1987) • Apraxia has no independent negative influence on functional outcome (Pedersen et al, 2001)

14. Dibattito su relazioni tra“aprassia e disabilità” (2) • I pazienti aprassici richiedono maggior assistenza nelle ADL (Sundet et al, 1988) • Paziente che usava utensili in maniera inappropriata nella vita di tutti i giorni (Ochipa et al, 1989) • L’aprassia ritarda il reinserimento al lavoro dei pazienti cerebrolesi (Saeki et al, 1993) • Pazienti cerebrolesi sinistri durante il pranzo appaiono disorganizzati nell’esecuzione delle azioni (Foundas et al, 1995) • Paziente che nella vita quotidiana commetteva errori di natura aprassica in numerose azioni, sottoposto a training riabilitativo (Corato et al, 2002) • Fattore prognostico sfavorevole per recupero ADL: review (Meijer et al, 2003) • Gravità IMA correla con Physical Self-Maintenance Scale (Hanna-Pladdy et al, 2003) Evidenze a favore del ruolo disabilitante dell’aprassia nelle ADL

15. Nome paziente M.V. Eta’ 73 Sesso M Scolarita’ 13 anni Preferenza manuale Destrimane Distanza dall’ictus 45 giorni Sede della lesione Temporo-insulare cortico-sottocorticale sx Gravita’ neurologica (European stroke scale) 96 Società Italiana di Riabilitazione Neurologica Secondo Congresso Nazionale Lerici (La Spezia) 10-12 ottobre 2002 RELAZIONE TRA APRASSIA E DISABILITA’: STUDIO SU UN PAZIENTE AFFETTO DA LESIONE EMISFERICA SINISTRA E. Corato, M. Benelle, A. Fiaschi, L. Favretti, S. M. Aglioti, C. Galvani, N. Smania. • Radersi • Lavarsi • Sbucciare frutta • Uso posate • Fare caffè • Aprire yogurt • Aprire-chiudere cerniera • Mettere cintura • Mettere cravatta • Giocare carte • Token test: 28/77 • Raven test: 15/36 • Aprassia bucco-facciale: 1/20 • Aprassia costruttiva: 13/14 • Aprassia ideo-motoria: 11/72 • Aprassia ideativa: 2/14

16. Elementi a favore della riabilitazione dell’aprassia • L’aprassia può essere un disturbo disabilitante • L’aprassia rende difficoltoso il trattamento riabilitativo motorio dei pazienti con emiparesi • L’aprassia riduce il potenziale di comunicazione gestuale dei pazienti gravemente afasici

17. Approcci riabilitativi all’aprassia degli arti • di specifici errori gestuali • generale delle anomalie di produzione di gesti (transitivi, intransitivi, simbolici e non) • di anomalie di esecuzione di attività della vita quotidiana Mirati alla correzione:

18. Trattamento di specifici errori gestuali Maher L.M. and Ochipa C. (1997). Management and treatment of limb apraxia. In LJG Rothi and KL Heilman (Eds.); Apraxia: the neuropsychology of action. Hove, UK: Lawrence Erlbaum Associates Ltd.

19. Trattamento generale delle anomalie gestuali The Rehabilitation of Limb Apraxia: A Study in Left-Brain Damaged Patients Nicola Smania MD, Flavia Girardi SP, Chiara Domenicali PT, Elisa Lora PT, Salvatore Aglioti MD Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 379-88 OBJECTIVE: To assess the effectiveness of a rehabilitative training program forpatients with limb apraxia. DESIGN: Randomized, controlled trial. SETTING:Neurologic rehabilitation unit of a university hospital. PATIENTS: Thirteenpatients with acquired brain injury and limb apraxia (lasting more than 2months) as a result of lesions involving the left cerebral hemisphere. Patientswere assigned to a study group or to a control group following a randomizationscheme. The study group underwent an experimental training for limb apraxia. Thecontrol group received conventional treatment for aphasia. INTERVENTION: Abehavioral training program consisting of gesture-production exercises. Therehabilitative program was made up of 3 sections dedicated to the treatment ofgestures with or without symbolic value and related or nonrelated to the use ofobjects. Thirty-five experimental sessions, each lasting 50 minutes, were given.MAIN OUTCOME MEASURES: Neuropsychologic tests for assessment of aphasia, verbalcomprehension, "general intelligence," oral apraxia, constructional apraxia, and3 tests concerning limb praxic function (ideational apraxia, ideomotor apraxia,gesture recognition). Scores related to each test were used to measure theoutcome. Video recordings of ideational and ideomotor apraxia tests allowed usto register type and number of praxic errors. All outcome measures, except theaphasia test, were recorded before and after the experimental (or control)treatment time interval. RESULTS: The patients in the study group achieved asignificant improvement of performance in both ideational (p = .039) andideomotor (p = .043) apraxia tests. They also showed a significant reduction oferrors in ideational (p = .001) and ideomotor (p < .001) apraxia tests. A trendtoward improvement was found in the gesture comprehension test (p = .058), whileother outcome measures did not show any significant amelioration. Controlpatients did not show any significant change in performance. CONCLUSIONS: Theresults show the possible effectiveness of a specific training program for thetreatment of limb apraxia.

20. Demographic and Clinical Features of the Patient Groups Study group • Age 69.3 • Sex 5M, 1M • Education (yrs) 5.8 • Hand Pref. (-24, +24) 23.3 • Neur. Sev. (0-18) 6.5 • Duration of stroke 14.7 • Control group • Age 62.1 • Sex 5M, 2M • Education (yrs) 6.3 • Hand Pref. (-24, +24)23.7 • Neur. Sev. (0-18) 7.1 • Duration of stroke 12.1 Smania et. Al. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 379-88

21. Training riabilitativo I sezione II sezione III sezione Gesti intransitivi simbolici Gesti intransitivi non-simbolici Gesti di utilizzazione I fase II fase III fase I fase II fase III fase Smania et. Al. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 379-88

22. Training: “gesti transitivi” Contesto 1 Gesto I Fase Foto oggetto Pantomima gesto Foto gesto Pantomima gesto II Fase III Fase

23. Training: “gesti simbolici” Contesto 1 Gesto I Fase Contesto 1 Contesto 2 II Fase III Fase

24. Training: “gesti non-simbolici” Imitazione di gesti non-simbolici

25. PERFORMANCE DI UN PAZIENTE APRASSICO DURANTE IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO Smania et. Al. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 379-88

26. ERRORI PRASSICI COMMESSI DAI SOGGETTI DEL GRUPPO SPERIMENTALE PRIMA E DOPO IL TRATTAMENTO AI test AIM test Smania et. Al. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 379-88

27. 3rd Word Congress in Neurological Rehabilitation Venice, 2-6 april 2002 REHABILITATION OF LIMB APRAXIA IN PATIENTS WITH BRAIN DAMAGE N. Smania , S. M. Aglioti, E. Corato, F. Girardi, S. Schena, A. Fiaschi Objectives: To assess the effectiveness of a rehabilitative training program for patients with limb apraxia. Methods:Twenty-sixpatientswith acquired brain injury and limb apraxia (lasting more than 2 months) as a result of lesions involving the left cerebral hemisphere participated in the study. Patients were assigned to a study group or to a control group following a simple randomization procedure. The study group underwent an experimental rehabilitative training for limb apraxia. The control group received conventional treatment for aphasia. The experimental program consisted of gesture–production exercises. There were three sections dedicated to the treatment of gestures with or without symbolic value and related or non-related to the use of objects. Thirty-five experimental sessions, each lasting 50 minutes, were given. Main outcome measures consisted of neuropsychologic tests for assessment of aphasia, verbal comprehension, “general intelligence”, oral apraxia, constructional apraxia,activities of daily living, and three tests concerning limb praxic function (ideational apraxia, ideomotor apraxia, gesture recognition). Scores related to each test were used to measure the outcome. Video recordings of ideational and ideomotor apraxia test allowed us to register type and number of praxic errors. All outcome measures, except the aphasia test, were recorded before and after the experimental (or control) treatment time interval. Results: The patients in the study group achieved a significant improvement of performance in both ideational ( p = .045) and ideomotor (p = .022) apraxia test. They also showed a significant reduction of errors in ideational ( p = .005) and ideomotor (p = .003) apraxia test. A significant improvement was also found in the gesture comprehension test (p = .010)and in the activities of daily living test (p = .005). The patients in thecontrol group showeda significant improvement in performance only in the Raven (p = .036) and Token (p = .027) test. Conclusions: The results show the effectiveness of a specific training program for the treatment of limb apraxia.

28. ADL TEST • IGIENE PERSONALE (7 items) • ALIMENTAZIONE (4 items) • ABBIGLIAMENTO (9 items) O – Assenza di funzione 1 – Funzione con assistenza 2 – Funzione autonoma con supervisione 3 – Funzione autonoma con difficoltà 4 – Funzione autonoma completa

29. Risultati TEST AI; AIM; COMPRENSIONE DEL GESTO; APRASSIA ORALE; APRASSIA COSTRUTTIVA; ADL

30. Trattamento di specifiche attività della vita quotidiana Therapy of Activities of Daily Living in Patients with Apraxia G. Goldenberg and S. Hagmann Neuropsychological Rehabil 1998; 8 (2), 123-41

31. Società Italiana di Riabilitazione Neurologica Secondo Congresso Nazionale Lerici (La Spezia) 10-12 ottobre 2002 RELAZIONE TRA APRASSIA E DISABILITA’: STUDIO SU UN PAZIENTE AFFETTO DA LESIONE EMISFERICA SINISTRA E. Corato, M. Benelle, A. Fiaschi, L. Favretti, S. M. Aglioti, C. Galvani, N. Smania. Obiettivi: Valutare il grado di disabilità generato dalla presenza di aprassia e l’efficacia di un trattamento riabilitativo mirato al miglioramento dell’abilità di pianificazione ed esecuzione di azioni nel contesto delle attività quotidiane (AQ). Metodi: Un paziente, MV, destrimane, affetto da afasia globale e da aprassia degli arti, in seguito ad una lesione ischemica in regione temporo-insulare cortico-sottocorticale sx (età 73 anni), è stato oggetto del nostro studio. A distanza di 45 giorni dall’evento ictale è stato preso in carico presso il servizio di Logopedia del Policlinico GB Rossi di Verona. Il paziente, alla valutazione neuropsicologica iniziale, mostrava le seguenti prestazioni: Token test, 28/77; Raven, 15/36; aprassia bucco-facciale, 1/20; aprassia costruttiva, 13/14; aprassia ideo-motoria, 11/72 e aprassia ideativi, 2/14. Un’intervista alla moglie del paziente evidenziava che MV presentava notevoli difficoltà nello svolgimento delle AQ palesemente legate al disturbo prassico. Nell’ambito delle AQ sono state selezionate 10 attività la cui esecuzione risultava particolarmente difficoltosa per MV. La moglie del paziente è stata sottoposta ad un questionario in cui per ognuna delle suddette attività doveva essere indicato il grado di difficoltà incontrato da MV secondo una scala visuo-analogica (VAS). Una “baseline” della performance del paziente è stata ottenuta ripetendo il suddetto test per 4 volte in 4 giorni consecutivi. Successivamente la moglie del paziente è stata addestrata a seguire MV nello svolgimento di ognuna delle suddette attività, aiutandolo tramite facilitazioni verbali, o correggendolo passivamente, manualmente, nel corso delle azioni eseguite in maniera deficitaria. Quotidianamente venivano dedicati 10 minuti di training per ognuna delle attività. In totale sono stati effettuati 20 giorni di training. Alla conclusione del periodo di trattamento domiciliare la moglie è stata sottoposta nuovamente al questionario di valutazione della disabilità. Risultati: La baseline pre-trattamento era stabile. Al termine del trattamento il paziente ha mostrato un miglioramento delle prestazioni in tutte le attività sottoposte a training. La moglie riferiva che il miglioramento non si estendeva ad altre attività della vita quotidiana. Conclusioni: I risultati mostrano una relazione tra disturbo aprassico e disabilità e la possibile efficacia di un trattamento mirato alla riabilitazione dell’abilità di pianificazione ed esecuzione delle attività maggiormente rilevanti per la vita di relazione e l’autonomia personale del paziente.

32. Società Italiana di Riabilitazione Neurologica Secondo Congresso Nazionale Lerici (La Spezia) 10-12 ottobre 2002 RELAZIONE TRA APRASSIA E DISABILITA’: STUDIO SU UN PAZIENTE AFFETTO DA LESIONE EMISFERICA SINISTRA E. Corato, M. Benelle, A. Fiaschi, L. Favretti, S. M. Aglioti, C. Galvani, N. Smania.

33. Conclusioni • Il trattamento riabilitativo dell’aprassia dovrebbe essere incluso tra le comuni procedure di riabilitazione neuropsicologica • Possono essere utili: 1) trattamenti mirati a correggere in maniera estensiva gli errori prassici 2) trattamenti mirati a rendere il paziente autonomo in specifiche ADL • Ulteriori sviluppi della ricerca: • Valutare mantenimento a distanza delle abilità acquisite • Valutare se la riabilitazione dell’aprassia migliora le abilità comunicative del paziente afasico • Valutare se la riabilitazione dell’ aprassia migliora l’outcome del paziente con ictus cerebrale

34. Flavia Girardi • Elisabetta Corato • Salvatore Aglioti • Feliciana Cortese • Cristina Bulgarelli • Chiara Domenicali • Elisa Lora • Marta Tavernaro • Marco Benelle • Alessandro Cosentino • Lorenza Favretti Antonio Fiaschi GRAZIE!

35. RISULTATI TEST DI RAVEN E TOKEN TEST