IL DISTURBO DEL COMPORTAMENTO IN R.S.A.: RICONOSCERE E GESTIRE IL PROBLEMA

1. IL DISTURBO DEL COMPORTAMENTO IN R.S.A.: RICONOSCERE E GESTIRE IL PROBLEMA

2. ASPETTI DEMOGRAFICI Negli ultimi 100 anni l’aspettativa di vita media è  di 25 anni (50%) Nei paesi occidentali alla fine dell’800 l’aspettativa di vita era di poco superiore ai 40 anni 75 anni per gli uomini Oggi: 81 anni per le donne

3. LE TRE FASI DELLA VECCHIAIA > 85 aa OLDEST OLD 75-85 aa OLD OLD YOUNG OLD 65-75 aa

4. Nel Mondo: 1900: 15 mil. di anziani (> 65 aa) = < 1% della popolazione tot. 1992: 340 mil. = 6.2% della popolazione tot. 2050: 2.5 miliardi = 20% della popolazione tot. In Italia: 1999: > 65 aa = 18% della popolazione 2009: > 65 aa = 21% della popolazione 2024: > 65 aa = 26% della popolazione Nel 1995 il n° di soggetti > 60 aa ha superato quello dei < 20 aa L’Italia con il più basso indice di natalità e la più alta percentuale di ultrasessantenni è il paese più vecchio del mondo!!

5. Invecchiamento della popolazione e sue conseguenze  prevalente dei soggetti di età > 80 anni (del 300% negli ultimi 50 aa)  donne molto anziane (rapporto 2:1 con gli uomini)   patologie croniche-degenerative  numero disabili  spesa previdenziale  spesa sanitaria

6. IL GRANDE VECCHIO (The Oldest Old) 3.5 milioni di statunitensi > 85 aa il numero delle donne è 2.6 volte > degli uomini rappresentano l’1.2% dell’intera popolazione rappresentano il 10% dei > 65 aa 1/4 di tutti gli uomini ed il 15% degli anziani > 85 aa vive in residenze per anziani, vs l’1.4% di quelli 65-74 aa 50% dei > 85 aa ha problemi di udito e compromissione della vista la fragilità è una condizione assai frequente

7. L’INVECCHIAMENTO CEREBRALE Aspetti strutturali NEURONI:  numero  dendriti e sinapsi  rigenerazione sinaptica  n° e funzione recettori CELLULE GLIALI:  astrociti corticali (gliosi senile)  microglia MICROCIRCOLO: angiopatia congofila  spazi perivascolari FLUSSO:  autoregolazione se variazioni pressorie estreme Aspetti metabolici METABOLISMO ENERGETICO:  solo in età molto avanzata BARRIERA EMATOENCEFALICA: non modificazioni significative NEUROTRASMETTITORI:   acetilcolina  serotonina  GABA

8. CERVELLO SENILE: CONSEGUENZE CLINICHE postura in lieve flessione andatura incerta, a piccoli passi, con base allargata Profilo motorio:  tono muscolare  forza INSICUREZZA DEBOLEZZA INSTABILITA’

9. Profilo cognitivo Memoria:complessivamente  Capacità visuo spaziali:   tempi di reazione Linguaggio: della terminologia,  dell’eloquio Orientamento: nel tempo e nello spazio Profilo comportamentale Alterazione ritmo sonno veglia Labilità emotiva Tendenza alla depressione

10. LE DEMENZE Definizione: condizione caratterizzata da una compromissione della memoria e da alterazioni di almeno una delle altre funzioni corticali superiori (afasia, aprassia, agnosia, incapacità di astrazione e programmazione) di entità tale da compromettere le usuali attività lavorative e sociali del paziente. A tali sintomi possono associarsi altri disturbi cognitivi (deficit dell’orientamento visuo-spaziale, difficoltà nella lettura e nella scrittura,  capacità di giudizio), del comportamento (disinibizione, aggressività, apatia), del tono dell’umore (ansia, depressione) e del sonno. Il termine “demenza” si riferisce ad una serie di sintomi riscontrabili in alcune malattie, dove vi sia deterioramento o perdita di cellule cerebrali. La perdita di cellule cerebrali è un processo naturale dell’invecchiamento, ma nelle malattie che conducono alla demenza si verifica a un ritmo così veloce da impedire al cervello di funzionare normalmente.

11. LE DEMENZE Le dimensioni del problema (1). - Nel Veneto: nel 1999 : > 65 aa = il 16% della popolazione generale nel 2009 : > 65 aa = il 21% ‘’ ‘’ ‘’ nel 2024 : > 65 aa = il 26% ‘’ ‘’ ‘’ - In Italia: il 9% > 65 aa è affetto da demenza raddoppio entro il 2020 nel 2005 i malati di Alzheimer erano circa 700.000 - Prevalenza 4–10% > 65 aa, 20% > 80 aa, > 50% > 90aa - Incidenza 1% di nuovi casi/anno > 65 aa 3% > 80 aa - Studio ILSA: 12 nuovi casi/anno/ 1000 abitanti di malattia vengono diagnosticati 96.000 nuovi casi/anno/ popolazione generale

12. Prevalenza percentuale della demenza nell’anziano per classi quinquennali in 10 studi italiani (modificata da Lucca et al., 2001)

13. Cause di demenza organica Diagnosi neuropatologica in 400 pazienti Studio longitudinale di Lund (1992) - DAT: demenza tipo Alzheimer DAT 9% 3% Miste (DAT + demenza 26% 8% vascolare) Demenza vascolare Degenerazioni fronto- temporali non-DAT (incl. morbo di Pick 1%) Encefaliti (incl. morbo di 12% Creutzfeldt-Jacob) Altre demenze (incl. Tumori 1%) 42% McKeith et al, Neurology 1996; 47: 1113-24

14. Malattia di Alzheimer e disabilità Deficit Cognitivo Deficit funzionale DISABILITÀ Funzionalità caotica Disturbo comportamentale

15. COGNITIVITÀ FUNZIONE COMPORTAMENTO

16. Terminologia Sintomi comportamentali e psicologici della demenza Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) Sintomi non cognitivi Sintomi comportamentali Sintomi psicologici e psichiatrici

17. Definizione Questi termini descrivono un eterogeneo gruppo di sintomi psichiatrici, reazioni psicologiche e comportamenti che si presentano nei soggetti affetti da demenza di qualsiasi eziologia IPA Consensus Conference, 1996

18. Definizione di demenza • Compromissione della memoria e di un altro dominio cognitivo. Questi deficit rappresentano un declino rispetto a un precedente livello funzionale e sono sufficientemente gravi da compromettere le attività della vita quotidiana. ( DSM-IV,1994)

19. LE DEMENZE Sintomi cognitivi - Deficit della memoria - Disorientamento temporale e spaziale - Aprassia - Afasia, alessia, agrafia - Deficit di ragionamento astratto, di logica di giudizio - Acalculia - Agnosia - Deficit visuospaziali

20. LE DEMENZE • Sintomi non cognitivi - Psicosi (deliri paranoidei, strutturati o misidentificazioni, allucinazioni) - Alterazioni dell’umore (depressione, euforia, labilità emotiva) - Ansia - Sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno – veglia, dell’appetito, del comportamento sessuale) - Disturbi dell’attività psicomotoria (vagabondaggio, iperattività senza scopo, acatisia) - Agitazione (aggressività verbale o fisica, vocalizzazione persistente) - Alterazioni della personalità (indifferenza, apatia, disinibizione, irritabilità)

21. LE DEMENZE - 70% manifesta apatia - 40% manifesta irritabilità - 30% manifesta disinibizione - 60% manifesta agitazione (che può manifestarsi spesso con vocalizzazione persistente e/o con aggressività verbale e/o fisica) - 50% manifesta ansia - 30 - 50% manifesta sintomi depressivi - 5 - 8% manifesta euforia - 40% manifesta labilità emotiva - 40% presenta un comportamento motorio aberrante - 30 - 60% presenta sintomi psicotici

22. Definizione di BPSD Questi termini descrivono una gamma eterogenea di segni e sintomi di alterazione della percezione, del contenuto del pensiero, dell’umore o del comportamento che si osservano frequentemente nei soggetti affetti da demenza di qualsiasi eziologia IPA Consensus Conference, 1996

23. Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia • Sintomi affettivi • depressione, ansia, irritabilità • Sintomi psicotici • deliri, allucinazioni • Disturbi della condotta • sonno, alimentazione, sessualità • Comportamenti specifici • vagabondaggio, agitazione/aggressività Finkel & Burns, 2000

24. Disturbi psico-comportamentali e demenza

25. Prevalenza dei BPSD • I BPSD erano presenti nel 75% dei dementi. Il 55% presentava contemporaneamente due o più disturbi, il 44% tre o più. Non c’era differenza in prevalenza di BPSD tra i AD e quelli con altri tipi di demenza, ad eccezione dell’attività motoria aberrante che era più frequente negli AD (5,4% vs 1%;P=.02). • I BPSD erano presenti nel 43% dei MCI. Depressione (20%), apatia (15%), irritabilità (15%) Lyketsos G., JAMA. 2002

26. Impatto dei BPSD • Aumento del rischio di precoce istituzionalizzazione(Morriss et al., 1990; Steele et al., 1990; O’Donnell et al., 1992; Bianchetti et al, 1995) • Eccesso di disabilità e peggioramento delle prestazioni cognitive(Rapaport et al, 2001; Tekin, 2001). • Aumento sostanziale dello stress dei caregiver (Zanetti et al, 1997) • Riduzione della qualità della vita dei pazienti e dei caregiver(Deimling and Bass, 1986; Burgio, 1996) • Aumento significativo dei costi sociali (Murman et al, 2002; Bianchetti et al, 2002)

27. Definizione di comportamento • Il comportamento è espressione di un rapporto tra ambiente e persona ed è ciò che facciamo in risposta a richieste o necessità dell’ambiente interno o esterno, quasi mai è una iniziativa. Il disturbo del comportamento può anche essere l’espressione di richieste sbagliate che l’ambiente rivolge alla persona e non espressione diretta della malattia. I disturbi del comportamento sono segni messaggi di uno stress negativo che la persona sta vivendo.

29. Lesioni strutturali associate a modificazione neuropatologiche Interazione di fattori ambientali con il comportamento Relazione paziente-caregiver Impatto di tratti di personalità premorbosa Eziologia dei sintomi non cognitivi Iatrogenesi e malattie somatiche Haupt, 1999

30. Correlazioni neuroanatomiche e BPSD • L’apatia,la disinibizione,i disturbi dell’attività motoria,i disordini alimentari sono associati a danno tissutale della parete mediale del lobo frontale destro. Rosen HJ, BRAIN, 2005.

32. SINTOMI COMPORTAMENTALIDisturbi dell’attività motoria • Clinicamente i disturbi dell’attività motoria possono esprimersi con affaccendamento motorio afinalistico e deambulazione eccessiva (dromomania). Sono sintomi comportamentali tipici,precoci e persistenti della AD. Il vagabondaggio e il pacing in malato con demenza lieve, propendono per una forma non AD

33. Disturbi d’ansia • Il paziente appare allarmato, spaventato, impaurito senza veri motivi • È incapace di rilassarsi, si sente teso, agitato • Lamenta disturbi somatici. • È allarmato per le cose che succederanno nel futuro

34. SINTOMI PSICHICIDisturbi d’ansia • Sensazione di apprensione causata da pericolo anticipato sia esogeno che endogeno.I disturbi d’ansia hanno una patogenesi multifattoriale (ansia generalizzata, depressione, psicosi, ansia situazionale, paura di stare da solo), con cambiamenti nella loro espressione clinica in funzione dello stadio della malattia.

35. Disturbi d’ansia • Ansia nel contesto di una depressione • Ansia come disturbo generalizzato secondo il DSM-IV-TR • Ansia situazionale o corelata a specifiche fobie • Ansia legata a convicimenti deliranti • Ansia di essere lasciato solo • Ansia nel contesto della miopia del futuro

36. Depressione • Il paziente sembra essere triste, malinconico, piange spesso. • Non ha speranza nel futuro, appare scoraggiato. • Perdita di autostima, dice di sentirsi un fallito, si sente un peso per la società.

37. SINTOMI PSICHICIDepressione • La depressione richiede un approccio diagnostico di tipo dimensionale, piuttosto che un tipo categoriale. La depressione nella demenza, si presenta in genere in modo fluttuante nel corso della malattia.

38. Depressione nella AD: approccio dimensionale. Affettiva Vegetativa Umore depresso Disturbi del sonno Apatia /anedonia Disturbi dell’alimentazione Distacco emotivo Variazione di peso Ansia Astenia AREE SINTOMATOLOGICHE DELLA DEPRESSIONE IN CORSO DI DEMENZA Rallentamento Pessimismo Agitazione Insight Stupor Ridotta autostima Idee di perdita/colpa Pensieri di morte PsicomotoriaCognitiva

39. Ideazione delirante • Il paziente crede che qualcuno voglia fargli del male, di essere derubato, crede che la propria abitazione non sia la propria, crede che la propria moglie/marito lo abbandoni oppure che lo tradisca. • Crede che immagini di foto, riviste, TV siano realmente presenti in casa.

40. SINTOMI PSICHICIIdeazione delirante • Il malato affetto da demenza crede fermamente cose che non sono vere e che non sono spiegabili dal suo background sociale e culturale. I deliri nella demenza nascono da tentativi di razionalizzare eventi/stimoli mal decodificati per problemi di memoria e di cognitività in generale.

41. SINTOMI PSICHICIMisidentificazioni deliranti • Le false identificazioni visive sono disturbi dispercettivi (illusioni visive) ad alta intensità delirante, spesso fonte di comportamento agitato. Sono descritti 3 tipi: • Presenza di estranei nella propria casa • Sindrome del picture sign • Misidentificazioni di persone o luoghi

42. Esempi di misidentificazioni di persone o luoghi. Esempi di entità Sindrome di Capgras Sindrome di Fregoli Intemetamorfosi misidentificate -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Persone Il marito è convinto che sua Una donna anziana Una malata vede suo moglie, pur riconoscendola considera a tutti gli marito sia fisicamente fisicamente, è una “donna di effetti un altro ospite che psicologicamente servizio” che vuole derubarlo maschile come come una sua zia a “mio marito”, cui era effettivamente rivaleggiando con molto legata altre donne che gli si avvicinano Luoghi La propria casa non viene I famigliari smettono di Un ex contadino più riconosciuta, scatenando portare loro padre scende le scale della tentativi di fuga verso “casa a fare visite da cantina convinto di mia” oppure opposizione conoscenti perché “andare nella stalla” a rientrare perché “questa rifiuta di andarsene, che era raggiungibile non è casa mia “ convinto di trovarsi con una scala a “casa mia” nella fattoria dove viveva prima

43. SINTOMI PSICHICIAllucinazioni • Sono percezioni sensoriali false non associate a stimoli reali esterni. Una dettagliata descrizione del contenuto e della frequenza delle allucinazioni visive può essere di aiuto per la diagnosi differenziale tra AD e DLB. La frequenza delle allucinazioni sembra differire tra la AD, la VaD sottocorticale e la FTD.

44. Apatia • Il paziente appare meno motivato a iniziare cose nuove, ha perso interesse nel fare le cose che faceva in precedenza. • Ha perso spontaneità, meno attivo, ha perso interesse per gli amici e i parenti. • Appare meno interessato alle attivià e ai progetti degli altri.

45. Criteri diagnostici per l’apatia nella AD (da Starkstein et al, 2001). A. Riduzione della motivazione rispetto a un precedente livello di funzionamento o a uno standard tenendo conto dell’età e del background socio-culturale del malato. B. Presenza di almeno un sintomo appartenente ad uno dei seguenti tre domini: 1. ridotto comportamento finalistico (perdita dell’iniziativa, dipendenza da terzi per organizzare le attività); 2. ridotta cognitività finalistica (perdita di interesse per novità, indifferenza verso i propri problemi); 3. ridotta emotività concomitante al comportamento finalistico (appiattimento emotivo, perdità della reattività emotiva agli stimoli negativi o positivi). C. I sintomi provocano stress clinicamente rilevante o compromissione del funzionamento sociale e lavorativo. D. I sintomi non sono attribuibili a un diminuito livello di vigilanza né a effetti fisiologici diretti di sostanze quali narcotici o farmaci sedativi.

46. APATIA • L’apatia è caratterizzata da una povertà di attività psicomotoria per perdita di spontaneità, interesse e risposte emotive (gradimento, simpatia, entusiasmo) verso l’ambiente, le persone, le attività e gli incoraggiamenti degli altri.

47. Disinibizione • Il paziente agisce impulsivamente senza considerare le conseguenze. Esegue azione imbarazzanti per il caregiver o per altri. • Dice frasi offensive o irrispettose o volgari o fa apprezzamenti sessuali imbarazzanti. • Parla a estranei come se li conoscesse.

48. Disinibizione • La disinibizione si esprime in modo variabile con comportamenti compulsivi, impulsività, labilità emotiva, correlati a una ridotta consapevolezza di sé e degli altri e a uno scarso giudizio critico. Aggressività verbale e fisica, bruschi cambiamenti del tono dell’umore, esaltazione, vagabondaggio e disturbi della condotta sociale e personale

49. Aggressività • Il paziente rifiuta di collaborare o resiste se aiutato da altri, appare ostinato e vuole fare le cose a modo suo. • Tenta di fare male o di colpire gli altri • Grida, urla, dice frasi offensive in modo arrabiato

50. SINDROME DA DISINIBIZIONEAggressività • Si manifesta sotto forma di aggressività fisica verso se stessi o verso terzi. L’aggressività può essere evento specifica. Nel malato aggressivo è bene ricercare sempre la presenza di disturbi psicotici. La comparsa di aggressività in un malato di demenza grave può essere indicativa di depressione.