Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 5 Kasım 2013 Uzm. Dr. Evrim Çeliker Yapıcı

2. YENİDOĞAN OLGU SUNUMU Dr. Evrim Çeliker Yapıcı

3. 33 yaşında G2P2Y2 olan 39 gebelik haftasındaki hasta dış merkezden Anti hıv(+) bulunması nedeniyle gönderilmiş. • Herhangi bir semptom/bulgu yok; taramada tespit edilmiş. • Hastanemizde bakılan HIV RNA PCR (+) • Viral yük 1043 kopya/ml

4. Ne yapalım? • Anneden bebeğe geçiş riski nedir? • Tedavi başlayalım mı? • Doğum nasıl olmalı? • Anne sütü verilebilir mi? • Bebeğe tanı nasıl konulacak? • Bebeğe tedavi verilecek mi? • Bebeğin izlemi nasıl yapılacak?

5. Anneden bebeğe geçiş riski nedir?

6. HIV/AIDS Birleşmiş Milletler programına göre 2011 yılının sonunda yaklaşık HIV/AIDS ile yaşayan 34 milyon kişi bulunmaktadır. • Yıllık yeni HIV enfeksiyon vaka oranı 1990’ların sonunda > 3 milyon ve 2011 yılında 2.5 milyon bulunmuştur. • Vakaların yaklaşık % 12’si (330.000) 15 yaşından küçüktür.

7. ANNEDEN-BEBEĞE GEÇİŞ • Antenatal • Peripartum • Emzirme dönemi • En riskli dönem peripartum dönem

8. Riski arttıran durumlar: • Erken membran ruptürü • Maternal yüksek viral yük • Maternal düşük CD4 sayısı

9. HAART (Highly active antiretroviral treatment) olmadan vertikal geçiş riski Avrupa’da % 20-40, Amerika’da % 15-30 ve Afrika’da % 25-35 • HAART ile Amerika’da bildirilen % 1-5 • Anne sütü ile geçiş % 5-20 ( viral yüke bağlı)

10. 1990-2000 yıllarında yapılan prospektif bir çalışmada 1542 HIV-enfekte anne taranmış: • HAART almayan 396 hastada % 20 • Zidovudine alan 710 hastada % 10 • İkili tedavi alan 186 hastada % 4 • 3’lü HAART alan hastalarda % 1

11. Viral yük < 400 kopya/ml ise % 1 • Virak yük > 30.000 kopya/ml ise % 23

12. Anneye tedavi başlanmalı mı?

13. HAART ne zaman başlanmalı? • Hamilelik sırasında tanı konduğu anda başlanmalı • İlk trimester?? • Tedavi ile tam viral baskılanma 16-24 haftada gerçekleşir. • 28 GH’dan sonra başlandığında viral yük yeterince baskılanmayabilir.

14. Viral yükün değerlendirilmesi • HIV RNA PCR: • Tanı-tedavi başlandığında • 1 ay sonra • Tam viral baskılanma başlanan kadar aylık( Genellikle 16-24 hafta) • 3 ayda bir • 34-36 GH arası değerlendirme • 38 GH’da viral kopya > 1000 kopya /ml ise C/S

15. 2 nükleozid/nükleotid reverse transkriptaz inhibitörü ( NRTıs/NtRTı) + • Proteaz inhibitörü(PI), nonnükleozid reverse transkriptaz inhibitörü (NNRTI) ya da integraz inhibitör ilaç sınıfı

16. Önerilen tedavi : • Zidovudine+ Lamuvidine + Lopinavir/Ritonavir ya da Atazanavir/Ritonavir

17. Doğum şekli nasıl olmalı? • DVY? C/S?

18. Doğum şekli 1999’da yapılan 2 çalışmaya göre: • Membran ruptürü olmadan ya da doğum eylemi başlamadan C/S ile doğum vertikal geçişi azaltıyor. • 1999 ACOG rehberi: 38 GH elektif C/s • 2000 ve 2010 ACOG rehberi: Plasma viral yük> 1000 kopya/ml ise • C/S + Doğumdan 3 saat öncesinde başlanan zidovudine profilaksisi

19. İntrapartum profilaksi: • HIV RNA > 400 kopya /ml ise • Doğumdan 3 saat önce başlanan Zidovudine Profilaksisi • 2 mg/kg yükleme • 1 mg/kg/st idame ( Göbek kordonu kesilene kadar)

20. Bebeğe profilaksi verelim mi?

21. Tüm HIV-enfekte anneden doğan yenidoğan bebeklere: • 6 hafta Zidovudine profilaksisi • Anne antenatal tedavi almamışsa • 6 hafta Zidovudine + 3 doz Nevirapine

22. tablo

23. ANNEDEN-BEBEĞE GEÇİŞİ AZALTMAK İÇİN : • Tüm hamilelerde HIV taraması prenatal tarama programının rutin panelinde bulunmalıdır. • Tanı konduğu anda tedavi başlanmalıdır. • Doğum C/S ile gerçekleşmelidir. • Intrapartum profilaksi ve yenidoğana profilaksi verilmelidir. • Anne sütü verilmemelidir.

24. Yenidoğan bebeğe tanı nasıl konulur?

25. Yenidoğanlarda HIV tanısı koymak, transplasental gecen antikorlar nedeniyle zor olabilir. • Maternal HIV antikorları aylarca devam edebilir.

26. HIV enfekte anneden doğan 271 bebekte yapılan bir çalışmada 234 enfekte olmayan bebek 1 yıl izlenmiş. • Ortalama maternal antikor kaybolma süresi 10.3 ay • 1 hastada 18 aydan sonra kaybolmuş. • Patterns of anti-HIV IgG3, IgA and p24 Ag in perinatally HIV-1 infected infants. Asian Pac J Allergy Immunology 2002; 20:99

27. HIV enfekte anneden doğan bebeklerde ilk test: • HIV DNA ya da RNA PCR • İlk 2 hafta en duyarlı dönem • İlk günlerde bakılan negatif sonuç daha sonra doğrulama gerektirir.

28. HIV DNA PCR TESTİ: Antiretroviral tedavi alan hastalarda bile, enfekte ise pozitif bulunmalıdır. • Anneden bebeğe geçişlerin 2/3 ‘ü perinatal dönemde gerçekleşir ve DNA PCR testi çok yakında kazanılan enfeksiyonu tespit etmez

29. HIV-1 DNA PCR • Duyarlılık: Doğumda % 55 • 2-4 hafta > % 90 • 3-6 ay % 100 • Özgünlük: Doğumda % 99.8 • 1-3-6 ay % 100

30. HIV RNA PCR: Daha çok tedaviye yanıtı gözlemek amaçlı standard viral yükleme testi • Neonatal HIV enfeksiyonu tanısı koymak için duyarlılığının ve özgünlüğünün HIV DNA PCR kadar iyi olduğunu söyleyen çalışmalar var; ancak bu çalışmalar HAART alan hastalarda yapılmamış.

31. Maternal HIV durumu bilinmiyorsa: • Serolojik test annede ya da bebekte yapılmalıdır; sonuç annenin HIV durumunu tespit eder. • 2006 CDC tüm hamile kadınlarda HIV testini önerir ve annelerden yazılı onay gerekmez.

32. HIV enfekte anneden doğan bebeklerde • Test: HIV DNA PCR • Eğer anne uygun HAART alıyorsa ve bebek düşük riskte ise test • 14-21 gün • 1-2 ay • 4-6 aylarda yapılmalıdır ve herhangi birinde pozitif bir sonuç doğrulanmalıdır.

33. Tedavi almayan ya da hamilelikte tanı alan annelerden doğan bebekte test • Doğumdan sonra • 14-21 gün • 1-2 ay • 4-6 ayda yapılmalıdır. • İlk 3 günde (+) sonuç: in utero geçiş • > 3 gün (+) sonuç: peripartum geçiş

34. 2010 Enfeksiyon AAP Komitesi • Bebeğe HIV (-) kabul edebilmek diyebilmek için • 2 negatif test: • 1) 2 hafta ve sonrası • 2) 4 hafta ve sonrası • Kesin HIV(-): • 1 ve 2’ye ek olarak 4 ay ve sonrasında bakılan negatif sonuç

35. HIV PCR (+) olan bebeklere 4-6 haftalar arası Trimethoprim-sulfametaksazol profilaksisi başlanmalı ve 1 yaşına kadar devam edilmelidir.

36. Özet • Tüm hamilelere HIV taraması yapılmalı • HIV(+) olan hamilelere tedavi başlanmalı • Doğumdan 3 saat önce başlanan Zidovudine profilaksisi • Yenidoğana 6 hafta Zidovudine profilaksisi • Anne sütü verilmemelidir. • Standart tanı : HIV DNA/RNA PCR • Doğumdan sonra, 2-4 hafta, 8 hafta, 4 -6 ay

37. Biz hastamızda: • Intrapartum profilaksi önerdik. • C/S ile doğum (hasta mükerrer C/S) • Bebeğe Zidovudine+ Nevirapin başladık. • Anne sütü yerine mama başladık. • HIV RNA PCR gönderdik ve HIV DNA PCR için kan ayırdık. • 2. hafta HIV RNA PCR için kontrole çağırdık.