GYERMEK-SÉRÜLTEK HELYSZÍNI ELLÁTÁSÁNAK SAJÁTOSSÁGAI Szegeczky Dezső dr.

1. Országos Mentőszolgálat (főigazgató Gőbl Gábor dr.)Budapesti Mentőszervezete (vez. főorvos Andics László dr.) GYERMEK-SÉRÜLTEK HELYSZÍNI ELLÁTÁSÁNAK SAJÁTOSSÁGAI Szegeczky Dezső dr.

2. DIAGNOSZTIKUS MUNKA Dg. taktika, sorrend, „csoportdiagnózis”, „teljesség” Tájékozódás a helyszínen (környezet, baleseti mechanizmus, betegek, részvevők száma) VIZSGÁLAT!!! Paraméterek különbségei a felnőttétől Volt-e trauma, más agresszió? Csak ez volt? Más is volt? Sorrend (convulsio koponyatrauma ill. trauma, subdur. vérzés convulsio) Áramütés,mérgezés,sugárhatásnyomai,lehetősége! Differenciálás, megerősítés Anamnézis és annak objektív adatai

3. TERÁPIA Kimentés módjai (Rautek, tálca, alkalmi) Indikációk, kontraindikációk, terv: legjobb-e? Nihilizmus és polipragmázia Azt, amit kell, lehet és tudunk! Előbb az egyszerűt, eszköz nélkülit! Fektetési módokat kihasználni! Egyes technikák kicsit mások, mint felnőttön, pl: • Légútbiztosítás, lélegeztetés, mellkaskompressziók • Gyógyszer-adás, vénabiztosítás, más módok • Gyomormosás • Hőháztartás befolyásolása, lokális hűtés

4. Légútbiztosítás Eszköz nélküli módok (m. reclinatio /nyak!/, E-H műfogás, kitörlés, fektetések) Leszívás (ereje, módja) Intubáció azonosságai és különbségei (feltárás, méret , mandzsetta, idő, in line, nasotrach., ellenőrzés /!/, rögzítés stb.) Conicotomia (indik., végrehajtás), „pótlékai” (két braunüle; egy braunüle + intubált fecsk.) Bronchus-toalett surfactant-kímélettel Más nem!

5. Lélegeztetés Orrba (szájba csak szükségből), tubusba, stomába IPPV (leggyakrabban) • Frekvencia (élettaninál kissé több) • I:E arány (ált. 1:2) • Végnyomás (jó mellkasmozgás: cse. 10-15, gye. 15-20; nem légzett újsz. első befúvása 30-40 vízcm, de ne 50!) • Légzési volumen (7-10 ml/ttkg) • Eszközei (befúvás, ballon, respirátorok), O2 (?!) Aktív kilégzés igen ritkán (nem szívással!) CPAP, PEEP HFV, HFV + PEEP

6. Mellkaskompressziók Helye (sternum középső harmada, középvonal) Frekvenciája (~100/min) Módja ( ⅓– ½a-p átmérő) Eszköze (átkarolva 2 egymás fölötti hüvelyk, kemény alapon 2 nyújtott ujj, megtámasztott középső ujjperc, 1 tenyér) Lélegeztetéssel való kombinációja (2:15, 1:5, 1:3, befúvás és kompresszió együtt ne!) (Resuscitatióról most többet ne, az külön téma)

7. Gyógyszer-adás Hova: perifériás véna, módok (rögzítés, tű, braunüle), helyek (köldök, v. jug. externa is, feltételek) (Hova nem!) centrális véna (feltételek, módok, helyek) (rectum, im., légutak, csontvelő) Mennyit: substitutiós és farmakológiai elv (ttkg- onként, tól-ig meghatározás) egy hatóanyagú készítményt, mindet külön fecskendőben!

8. Gyomormosás Mérés (6-8 ml/ttkg váltásonként), fecskendő, szívás Hőháztartás befolyásolása Hűtés (fizikális: hűtőfürdő, -borítás; gyógyszeres előkészítés) Melegítés lassan, légzést asszisztálni vagy átvenni Lehűlés megelőzése (izolációs takaró, inkubátor) Lokális hűtés: víz, Water-jel

9. GYAKORIBB FOLYAMATOK, SÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSA • Felső légúti elzáródás • Vasoconstrictiós shock • Koponyasérülés • Gerincsérülés • Mellkassérülés • Hasi és medence-sérülés • Sebek, törések, ficamok • Égés, marás, fagyás • Szemsérülés • Gége-sérülés

10. Felső légúti elzáródás 0. lépés: külső eredetű elzáródás keresése, ha nincs, idegentestet feltételezni, és: 1. lépés: U alakú betapintás, félretartás (ne az oesophagusba!); csak, ha azonnal lehet: betekintés 2. lépés: a-p ütés a mellkasra (csecsemő hason fekhet, hátára ütni, de nem lógatni), néhány ism. lehet. Cse.-kisgy.: Heimlich műf.-t ne! 3. lépés: conicotomia 4. lépés: „kéményseprés” a tubussal (más is megoldódhat) 5. lépés: nagy végnyomással lélegezt. (-”- ; ez lehet a 3. lépés, ha nincs conicotomia)

11. Vasoconstrictiós shock Fektetés (avt-ok fel, medence marad) Folyadék-kezelés Vérzéscsillapítás, ha kell Fájdalomcsillapítás, ha kell Lélegeztetés (?!) Vasoactiv kezelés Egyéb

12. Folyadék-kezelés Nagy mennyiségben: kristalloid (Ringer-laktát); (újszülöttnek, chr. veseelégtelennek, hyperkaliaemiásnak 5%-os dextrose (+ fiz. só újszülöttkoron túl) Nagy-molekulájú (dextran 70, zselatin) csak nagyobb gyereknek, kristalloid mellé, nem sokat Mikrocirculatio zavara esetén: 3-4 ml/ttkg HAES 6% vagy dextran 40 -- dextran előtt Promit! Összmennyiséget a folyamat megállása, RR, mikrocirculatio viselkedése, „túltöltés” jelei (nyaki vénák) szabják meg

13. Vérzéscsillapítás Mint más életkorban is: Testfelületi: helyben leszorítás, nyomáspontok, fedő-, vénás ill. artériás nyomókötés, ritkán lefogás, lekötés Testüregi: shock-kezelés, esetleg etamsylat 10-15 mg/ttkg Sajátos helyről:inkább dg. jelentőségű. Fület, orrot lehetőleg nem tamponálni!

14. Fájdalomcsillapítás Minden, amit eddig „kitaláltak”, de a légzésre figyelni! Kontraindikációkra (pl. tünetelfedés) gondolni, de nem aggódni! (Biztos műtéti indik. és kontraindik.: lehet!) Fizikális: rögzítés, lokális hűtés, nyugalom Analgetikum: általában kevés (+ szedat. nem célszerű) Tramadol: 1-2 mg/ttkg Pethidin: 0,1-1 mg/ttkg Morfin: 0,08-0,15 mg/ttkg Fentanyl: 0,002 mg/ttkg, majd 0,0005-0,002 mg/ttkg/min Ketamin: 0,1-0,3 mg/ttkg („analgetikus dózis”) N2O-O2 inhal.: jó adjuváns

15. Narkózis: premedikációkérdése ketamin: 1-2 mg/ttkg iv., 3-10 mg/ttkg im. propofol: 2 mg/ttkg, majd 0,1-0,2 mg/ttkg/min + analgetikum tiopental: 1-10 mg/ttkg iv. vagy 20-30 mg/ttkg per rectum Ataranalgesia: 0,1 mg/ttkg midasolam + 0,1-0,3 mg/ttkg ketamin + N2O-O2-inhal. Lokális lidocain: ritkán, nyílt törésben esetleg 1-2,5 mg/ttkg mennyiségben 0,5-1%-os oldattal)

16. Lélegeztetés IPPV: csak a hypovolaemia rendezése után HFV: hypovolaemia, ptx, koponyaűri nyomás- fokozódás, instabil, fájdalmas mellkas esetén HVF + PEEP: surfactant-hiány esetén

17. Vasoactiv kezelés Kétélű fegyver! α-lysis, β-mimezis, esetleg dekonnexió csak az előzők után, ha kell! Általában nincs rá szükség és nem oxiológiai feladat! Egyebek „Szervek védelme”, esetleg furosemid, C-vitamin

18. Koponyasérültek ellátása Dg. szempontok: gondolni rá, neurol. és lokális vizsgálat, commotio cer. gyanúja stb. Nyitott kutacs esetén komoly volumenvesztés is lehet!

19. Terápiás szempontok: Légútbiztosítás (kellhet hozzá midasolam) Megfelelő lélegeztetés Tünetelfedésre gondolni (de abszolút műtéti indikáció esetén lehet!) Koponyaűri nyomást célzottan nem csökkenteni (kellő oxigénellátás csökkenti; csak beékelődés közvetlen veszélyekor 200-800 mg/ttkg mannit) Esetleges convulsiót megszüntetni (0,3-0,8 mg/ttkg diasepam vagy 0.15-0,2 mg/ttkg midasolam vagy 5-8 mg/ttkg phenitoin, mindegyikhez jó adjuváns a N2O-O2) Rögzítés 30 fokban emelt fejjel (ha lehet a nyakat mozgatni)

20. Gerincsérültek ellátása Első legyen minden traumát gyanító esetben a nyakrögzítő felhelyezése! Ha kell, Schantz-g., VM. Mozgatást kerülni! Más tájon levő sérülés rögzítése (gyanú esetén is: VM) Már kis neurol. tünetkor is: megadósisú steroid- kezelés elindítása (30 mg/ttkg methylpredni- solon iv. 15 perc alatt – EKG-kontroll!, majd 45 perc múlva 5,4 mg/ttkg/óra 23 órán át) Esetleges vasodilatatio esetén: folyadék, érszűkítő (α-mimetikus) kezelés (epinephrin vagy norepinephrin 0,002-0,015 mg/ttkg vagy dopamin 0,01-0,025 mg/ttkg/min)

21. Mellkassérültek ellátása Dg. szempontok: fizikális és EKG-vizsgálat (!) Terápiás szempontok: shock-kezelés, -profilaxis; megfelelő lélegezt. (ptx esetén IPPV is végezhető az ép oldali főbronchusba intubálva) mellkaspunctio absz. indik.: feszülő ptx, relatív -”- : ptx, htx, inst. mellkas sz. sz. szívás is nyílt sérülést nem zárttá tenni, bordatörést nem „rögzíteni” ragtapaszcsíkokkal szívburok-punctio kötelező szívtamponád esetén esetleges ritmuszavart kezelni rögzítés „dyspnoés helyzet”-ben VM-ben

22. Hasi és medence-sérültek kezelése Hasfájós betegnek más baja is lehet (vesekő, nőgyógy. betegség, pneumonia, ketoacidotikus coma, stb. stb.! Hasi sérülés nem mindig fáj! Rejtett vérzéssel számolni! Shock-kezelés és -profilaxis (fájdalomcsillapítókkal tünetelfedésre gondolni, de absz. műtéti indikáció és kontraindikáció esetén lehet, pl. áthatoló sérülés, marószer- ”mérgezés”) (Hasi distensióban, pl. mech. ileusban kerülni a N2-O2-inhalációt) Rögzítés „hasfájós helyzet”-ben VM-ben

23. Sebek, törések, ficamok ellátása Nem különbözik lényegében más életkorokétól Idegentest: ha könnyen kivehető, kivenni, ha nem: rögzíteni Szerv-, szövet-prolapsus: meleg, fiz. sóoldatos v. Ringer-laktátos kötés Amputatum: steril, nedves csomagolás, hűtés, de nem fagyasztás!

24. Égés, marás, fagyás ellátása Shock-kezelés és -profilaxis Égésben lokális hűtés (ne legyen általános lehűlés!) légúti égésre gondolni (kormos arc, garat; ha van: intubálás) Fagyást lokálisan nem melegíteni! Marás – égéshez hasonló, de szájüregi marás esetén a légúti beavatkozásokat kerülni! Hígítani, lemosni! HF-marás esetén: loc. Ca++, hyaluronidase

25. Szemsérültek ellátása Áthatoló sérülés esetén ne adjunk ketamint! Áthatoló sérülés esetén az ép szemet is bekötni! Marás esetén hígítani (fiz. sóval, Ringer-laktáttal átmosni, 0,5-1 %-os lidocainnal érzésteleníteni) Gége-sérülés Nehéz légútbiztosításra számítani, de végrehajtani

26. A SZÁLLÍTÁS MEGSZERVEZÉSE Mentőegység (szállító, eset, roham) megválasztása földi vagy légi úton Vezetés-technika, útvonal Monitorozás: pulzus, RR, légzés, EKG, pulsoxymeter, hőmérséklet, esetleg kapnográfia, bőrszín, viselkedés, psychés kapcsolat Cél-intézet kiválasztása inkább a szakmai igény, mint a távolság alapján Helyszínen hagyás (???!) Pontos és őszinte dokumentáció (átadáshoz is): személyi adatok, észlelés, dg., terápia, változás

27. Biztos, hogy nagyon sok minden kimaradt, de az elmondottak szemléltetik elképzeléseinket az oxiológiai munkáról csecsemő- és gyereksérültek ellátásakor.