Ablatio placentae praecox P rzedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego

1. Ablatio placentae praecox Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego To częściowe lub całkowite odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska od powierzchni jego przyczepu następujące przed porodem płodu.

2. Stanowi rzadką postać patologii łożyska - 0,5 - 1,4% porodów  Patofizjologia: odklejenie łożyska następuje na skutek zmian w środbłonku naczyń włosowatych powodujących jego uszkodzenie, wzrost przepuszczalności, pękanie naczyń włosowatych, a w efekcie wynaczynienie krwi do przestrzeni między łożyskiem, a miejscem jego przyczepu (doczesna podstawna). Wszystkie stany mogące wpływać na uszkodzenie śródbłonka w sposób toksyczny, mechaniczny mogą doprowadzić do przedwczesnego odklejenia łożyska.

3. Macica Couvelaire'a - udar maciczno-łożyskowy (apoplexia uteri)- zbierająca się krew w obrębie doczesnej podstawnej nacieka mięśniówkę macicy, dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i rozerwania włókien mięśniowych, macica przybiera barwę siną i traci swoje właściwości kurczliwe. Poprzez otrzewną omacicza krew może wynaczynić się do wolnej jamy otrzewnej. Zespół przebiega z objawami wstrząsu oraz DIC-u.

4. Typy patofizjologiczne przedwczesnego odklejenia łożyska.

5. Przyczyny przedwczesnego odklejeniałożyskaZaburzenia układu krążenia u matki Nadciśnienie indukowane przez ciążę Stan przdrzucawkowy Rzucawka Nadciśnienie samoistne Choroby nerek z zaburzeniami układukrążenia Zespół żyły głównej dolnej Palaczki tytoniu

6. Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyskaCzynniki mechaniczne Uraz brzucha Krótka pępowina Nagłe zmiany ciśnienia w jamie macicy (spadek ciśnienia po amniotomii w wielowodziu, po porodzie pierwszego bliźniaka) Liczne wieloródki Stan po wielu wyłyżeczkowaniach j. macicy

7. Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyskaInne Jatrogenna hiperkinetyczna czynność skurczowa macicy 30 - 50% nieznana

8. Ból podbrzusza –nagły, kłujący Wzrost napięcia podstawowego macicy - macica drewniana, tkliwa Krwawienie lub krwotok ciemną krwią ze skrzepami Objawy wstrząsu Kardiotokograficzne objawy niedotlenienia płodu Deceleracje późne Deceleracje zmienne Bradykardia Objawy kliniczne Ze strony matki Ze strony płodu

9. Badania dodatkowe KTG - cechy niedotlenienia płodu USG - krwiak założyskowy (Haematoma retroplacentarae)

10. Badania laboratoryjne • Niedokrwistość • Małopłytkowość • Wzrost FDP • Wzrost D-dimerów • Spadek stężenia fibrynogenu

11. Powikłania • Wstrząs • DIC • Udar maciczno-łożyskowy • Ostra niewydolność nerek • Ciężkie niedotlenienie płodu - późne następstwa • Śmierć płodu • Śmierć matki

12. Postępowanie • Szybkie ukończenie ciąży   • Przy żywym płodzie cięcie cesarskie. • Przy martwym płodzie z krwawieniem nie zagrażającym życiu matki indukcja porodu drogami natury

13. Leczenie wstrząsu • Transfuzja świeżej krwi • Do czasu transfuzji utrzymanie oznaczalnego ciśnienia rozkurczowego oraz diurezy godzinowej min. 30-40ml/h: • Gelafundin • Hess • Dextran 40 000, 70 000 • Inne płyny infuzyjne mniejsze znaczenie

14. Leczenie zaburzeń krzepnięcia • Najbezpieczniejszym lekiem jest świeżo mrożone osocze (inne: masa płytkowa, antytrombina III, fibrynogen, Cyclonamina, EACA, Vit K)

15. Stopień Częstość Objawy – zagrożenie 0 30% Brak objawów - rozpoznanie po porodzie I 45% Izolowane krwawienie z dróg rodnych II 15% Krwawienie występuje lub nie, wzrost napięcia macicy, objawy zagrożenia płodu - klasyczne objawy III 10% Wstrząs, zaburzenia krzepnięcia, śmierć płodu Kliniczna klasyfikacja przedwczesnego oddzielenia łożyska

16. Łożysko przodujące – placenta praevia • Definicja: stan patologicznego usytuowania łożyska w kolizji z ujściem wewnętrznym szyjki macicy – łożysko przoduje (praevius – przodujący) • Częstość występowania – 0,5% porodów • Pierworódki – 1/1000 • Liczne wieloródki – 1/20 

17. Patofizjologia. Etiologia schorzenia nie jest znana. Czynnikiem sprzyjającym jest każdego rodzaju uszkodzenie endometrium, zaburzenia ukrwienia macicy, wady macicy. W takiej sytuacji łożysko zlokalizowane jest patologicznie w dolnym odcinku macicy. W przebiegu ciąży na skutek asymetrycznego wzrostu mięśnia macicy łożysko ulega migracji ku górze. W procesie migracji bierze również udział samo łożysko. Jego kosmki zlokalizowane bliżej UW obumierają zaś wytwarzane są nowe kosmki łożyskowe w okolicy prawidłowej. Ma to miejsce tylko w przypadku zapewnienia optymalnego ukrwienia macicy. Łożysko przodujące wymusza patologiczne położenia płodu.

18. Czynniki sprzyjające występowaniu łożyska przodującego • Wieloródki i liczne wieloródki • Operacje macicy – głównie cięcia cesarskie • Wyłyżeczkowania macicy • Wady rozwojowe macicy • Guzy narządu rodnego • Duże łożyska – ciąże mnogie, wieloródki, cukrzyca

19. Typy łożysk przodujących • Placenta praevia centralis vel totalis – zakrywa całkowicie UW • Placenta praevia partialis vel lateralis – zakrywa częściowo UW • Placenta praevia marginalis – dolny brzeg łożyska dochodzi do UW lub tylko nieznacznie wystaje poza jego brzeg • Placenta demissa– usadowione nie dalej niż 5 cm od UW

21. Krwawienie zwiastujące Bezbólowe krwawienie z dróg rodnych jasną krwią Nieprawidłowe położenie płodu Brak lub hipokinetyczna czynność skurczowa Kardiotokograficzne objawy niedotlenienia płodu lub częściej brak zaburzeń tętna płodu Tachykardia Deceleracje późne Deceleracje zmienne Bradykardia Ze strony matki Ze strony płodu Objawy kliniczne

22. Badania dodatkowe • Badanie we wziernikach • KTG – cechy niedotlenienia płodu lub brak zaburzeń tętna płodu • USG – zawsze możliwe stwierdzenie lokalizacji łożyska – badanie sondą przezbrzuszną i przezpochwową – główne badaniepotwierdzające rozpoznanie – rozpoznanie ustalone we wczesnej ciąży należy potwierdzić około 24 tygodnia ciąży – zjawisko migracji łożyska

23. Powikłania • Niedotlenienie płodu – odklejenie nieprawidłowo usadowionego łożyska • Wykrwawienie płodu – krwawienie w przypadku łożyska przodującego pochodzi od matki i płodu • Śmiertelność płodów – 5%  • Wstrząs z powodu obfitego krwawienia - zaburzenia czynności nerek, OUN • Zakażenie

24. Grupa krwi+Rh Próba krzyżowa Rezerwa krwi Morfologia Układ krzepnięcia CRP KTG 2 – 3/dobę Tętno płodu, co 2godz USG Badanie we wziernikach Nie badać ginekologicznie Badania dodatkowe

25. Leczenie w przypadku niedojrzałego płodu i krwawienia nie zagrażającego życiu matki i płoduPostępowanie wyczekujące Bezwzględne leżenie • Tokoliza • Gestageny • Stymulacja dojrzewania płuc płodu • Leki krwiotwórcze ewentualnie KKCz • Przeciwdziałanie zaparciom • Antybiotyki?

26. CIĘCIE CESARSKIE Placenta praevia centralis Krwawienie zagrażające życiu matki i/lub płodu Ciężka niedokrwistość u matki Cechy zagrożenia płodu w KTG Inne niż podłużne główkowe położenie płodu Ciążą przenoszona Ciąża bliźniacza Powikłania w czasie próby porodu drogami natury WARUNKI PODJĘCIA PRÓBY PORODU DROGAMI NATURY Placenta praevia marginalis Placenta praevia partialis <30% Rozwarcie min. 5cm Krwawienie nie zagrażające życiu matki Dobrostan płodu w KTG Prawidłowe położenie płodu PROWADZENIE PORODU Amniotomia z następową stymulacją oxytocyną Leczenie w przypadku dojrzałego płoduukończenie ciąży

27. Nieprawidłowo położone łożyska ze względu na odmienne warunki anatomiczno – fizjologiczne w dolnym odcinku częściej wykazują cechy nieprawidłowego zagnieżdżenia • Placenta adherens – przylegające – kosmki łożyska nie przekraczają granicy doczesnej, mimo tego nie dochodzi do prawidłowego oddzielenia łożyska po porodzie płodu – przyczyny–nieprawidłowa lokalizacja, budowa • Placenta accreta – przyrośnięte – kosmki łożyska przechodzą poza doczesną do warstwy miometrium, ale w nie, nie wrastają • Placenta increta – wrośnięte – kosmki wrastają w mięśniówkę macicy • Placenta percreta – przerośnięte – kosmki wrastają w miometrium przechodząc także przez otrzewną załamka pęcherzowo – macicznego.

28. Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące - różnicowanie

29. Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące – różnicowanie cd

30. Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące – różnicowanie cd

31. Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące – różnicowanie cd

32. The late hemorrhage after 24 h Endometritis Placental debris Subinvolution of uterus The early hemorrhage till 24h Uterine atony Metrorrhesis (rupture of the uterus) Hemorrhage from labor’s wounds Postpartum hemorrhage

33. Reasons and predisposing factors to the uterine atony • Placental debris (residua placentaria) • Hyper distension of the uterus • Macrosomia • Twins • Polyhydramnion • Induced labor • Prolonged labor • PROM (premature rupture of fetal membrane) • Caesarean section • Operative delivery (forceps, vacuum)

34. Therapy of uterine atony • Curettage (excochleation) of the uterus – evacuation of placental residua. • Medical treatment: oxytocin, methergin, prostaglandin • Treatment of hypovolemic shock • Blood transfusion • FFP – fresh frozen plasma • AT III – antythrombin III • Heparins

35. Mechanizm powstawania skazy krwotocznej Tromboplastyny tkankowe z miejsca oddzielenia łożyska Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Wtórna fibrynoliza Agregacja płytek Zużycie czynników krzepnięcia Trawienie włóknika hiperplazminemia FDP Fibrynogen, czynne II, V, VIII, X, XII Małopłytkowość Fibrynoliza Zmniejszenie stężeniafibrynogenu Skaza krwotoczna