Rupturas ligamentarias en el niño

1. Rupturas ligamentarias en el niño Por F. Chotel

2. Las rupturas ligamentarias son menos frecuentes en relación a las fracturas. Lesiones ligamentarias Fracturas de la espina tibial Desprendimientos epifisiarios Fracturas metafisiarias

3. Asociación frecuente del desprendimiento epifisiario y de las rupturas ligamentarias. Ligamento interno espina tibial

4. Ruptura del LCA Torsión mayormente por accidentes en el deporte>> AVP Esquí en Francia Fútbol y Rugby UK Fútbol Americano USA Dolor Sensación de ruptura Sensación de inestabilidad Hemartrosis inconstante Presente en 18 % de los traumatismos del niño : 1/3 lesiones ligamentarias 1/3 lesiones fémoro-patelares 1/3 lesiones meniscales

5. Ruptura del LCA EXAMEN Hemartrosis inconstante Puntos dolorosos Cajón anterior (Trillat - Lachman) Resalto dinámico Laxitud periférica Artrometro KT-1000 Radiografía RMN

6. Ruptura del LCA Lugar: intra-ligamentaria en su mayoría en el techo 16% y en el piso 10% Frecuencia de las rupturas patelares en ciertas series (13 a 60%) Lesiones meniscales asociadas 40 % (Menisco interno = Menisco Externo) Curación frecuente De lo contrario, sutura: 90% de excelentes resultados post sutura antes de los 19 años.

7. Radiografía simple y ruptura del LCA Cajón anterior. Fractura de la espina tibial anterior. Fractura de Segond y fract. avulsión del LLE

8. RMN y ruptura del LCA 3 signos de ruptura del LCA en RMN - Solución de continuidad sobre el LCA - Señal anormal en la RMN - Angulo del LCA con la línea de Blumensaat >10° Otros signos a buscar/ tener en cuenta: - Contusión del condilo lateral - Translación tibial anterior - Angulacion del LCP < 115°

9. RMN Angulo de Blumensaat LCA normal LCA roto Angulo del LCP Contusion infra condral

10. Avulsión de la inserción ósea tibial del LCA. 8 veces sobre 10, ocurre antes de los 12 años. Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Clasificación de Meyers y Mc Keever

11. Lesiones de los ligamentos periféricos internos o externos. Ruptura del LLI

12. Las lesiones meniscales son frecuentes Hiperseñal intra meniscal (grado 2) Anomalía de morfología en la señal lineal abierta en la articulación (grado 3) Debemos preservar los meniscos +++

13. Importancia de la preservación de los meniscos Resultados de las Meniscectomías en los niños 90% de las radiografías anormales luego de 21 años de seguimiento. Graf (Arthroscopy 1992) Es necesario preservar o reconstruir el menisco al precio que fuera!!

14. TRATAMIENTO • La sutura simple es ineficaz (está abandonada) • La reconstrucción del LCA en urgencia se debe evitar • El tratamiento conservador inicial es una regla, mientras esperamos el momento oportuno para la reconstrucción. Fase 1: inmovilización y analgésicos / 1 à 2 semanas. Fase 2:trabajo muscular / 6 semanas. Fase 3: reiniciar bajo control las actividades

15. La cirugía en una rodilla en crecimiento es peligrosa: existe riesgo de epifisiodesis. 65 % del crecimiento del miembro inferior viene de la rodilla. Fémur: 60 % (1,2 cm / año) Tibia: 40 % ( 0,8 cm / año)

16. El pronostico está ligado a la maduración ósea (fin del crecimiento de la rodilla) • El cierre de los cartílagos de crecimiento es centrífugo • El cierre de la tuberosidad tibial anterior se produce tardíamente: 16 a 18 años • Tener en cuenta la edad ósea y la edad puberal ¿A qué edad una rodilla está fuera del alcance de una epifisiodesis?

17. Niña: Edad ósea: 13,5 años - Risser 1 edad puberal: Menstruación - Tanner 4 Niño: edad ósea: 15,5 años - Risser 1 - Tanner 4

18. El tratamiento conservador es solo momentáneo En espera de la maduración ósea 95 % de inestabilidad a los 4 años Lesiones meniscales inevitables 2 veces mas de lesiones internas que externas. 60% de los pacientes- lesiones meniscales secundarias a los 10 meses de seguimiento. 75% de las lesiones meniscales sobrevienen el primer año siguiente al traumatismo.

19. Tratamiento conservador en la ruptura del LCA. • Limitación de la actividad teórica • No existen ortesis realmente eficaces. • Los resultados no son buenos. • DEBEMOS RECONSTRUIR EL LCA !!

20. Anatomía de las inserciones del LCA La distancia entre las fibras superiores del LCA y la fisis es constante durante el crecimiento: 3 mm

21. Las técnicas quirúrgicas utilizadas en el adulto pueden ser peligrosas en este caso. Como realizar los túneles óseos sin causar una epifisiodesis? También nos arriesgamos a una epifisiodesis si tomamos el tendón de la rótula con la tuberosidad tibial.

22. En el Fémur (varias soluciones han sido ensayadas) Priorizar un túnel epifisiario • En la tibia: untúnel transfixiante en el cartílago de crecimiento es posible.

23. Técnica de Chotel

24. En el fémur: un túnel en la epífisis no daña el anillo peri condral. En la tibia: un túnel transfixiante en el cartílago de crecimiento es posible, con la condición de no poner tejido óseo solo tejido fibroso.

25. Un túnel transfixiante en el cartílago de crecimiento debe ser solo de tejido fibroso trasplante tendinoso). Evitar un anclaje óseo transfixiante Evitar los tornillos de interferencias.

26. Técnicas sin realizar túneles • Isquio-tibiales 2 porciones pediculados y plastia externa. • Técnica simple • No anatómica / No isométrica • Poco riesgo por el crecimiento si se respeta el anillo peri condral. • Resultados objetivos insuficientes

27. La precisión del túnel es mejorado por control radiográfico Método de los cuadrantes. Método del triangulo.

28. Tratamiento de las avulsiones óseasSegún Meyers y Mc Keever Según el grado de desplazamiento II III IV I 14% 45% 35% 6% Tipo 2 Yeso en extensión o cirugía. Tipo 3 y 4 : Cirugía Tipo 1 Yeso cruro-pedio en flexión de 10-20° durante 45 días sin apoyo.

29. Tratamiento ortopédico En extensión completa bajo anestesia general: la reducción se obtiene con el apoyo sobre el techo del hueco poplíteo. Yeso en extensión Si la reducción no es perfecta: cirugía Tipo 2

30. Resultados: Radiografías comparativas, perfil en extensión

31. Hilo metálico Atornillado Tratamiento quirúrgico • Técnicas difíciles bajo artroscopía • Obtener la tensión correcta del LCA • Ablación precoz del material • Laxitud residual sintomática (>70% de los casos)

32. A veces existe ausencia de la consolidación y pseudoartrosis. • Dolores persistentes / Flexum e inestabilidad • LCA a veces cicatricial y retraído • Injerto óseo en la puerta del túnel óseo

33. Tipo 3 Riesgo de pseudoartrosis Flexum +

34. Buscar hiper laxitud constitucional Hiperlaxitud meniscal Hiperlaxitud ligamentaria (rodilla contra lateral) Recurvatum Cajón anterior y laxitud lateral. Resalto Función nefasta en la evolución de los injertos

35. Organigrama I+ = buscar equivalentes M+ = lesión meniscal inicial necesita reparación al igual que la secundaria.

36. Indicaciones de reconstrucción “precoz” • Episodios de inestabilidad ++ / niño inquieto, incontrolable • Lesiones meniscales - agudas reparables o -secundarias • Fallo en el tratamiento conservador de espera • Niño muy joven • Deportista de alto nivel

37. LCA en el niño • La exploración de la RMN es pero incierta • Las avulsiones de la espina tibial anterior no son favorables • Las rupturas del LCA son cada vez mas frecuentes • El tratamiento conservador es desfavorable por lo general a corto termino / inestabilidad: peligro • Una ligamentoplastia de reconstrucción del LCA es «poco riesgosa» si respetamos las reglas • La conservación de los meniscos es muy importante (imperativo!)

38. Lesiones del LCP en el niño • Raras • RMN fiable para el diagnóstico • Asociada a fractura de fémur • Fractura de la espina tibial posterior Buscar desinserción meniscal interna Fisura capsular posterior • Reinserción por vía de TRICKEY: buenos resultados • Discreta molestia funcional luego de ruptura no tratada • Evolución hacia la artrosis a largo plazo (25 años)

39. Fin