Koszyk gwarantowanych usług i świadczeń medycznych w systemie ochrony zdrowia – konstrukcja i implementacja

1. Agencja Oceny Technologii Medycznych Koszyk gwarantowanych usług i świadczeń medycznych w systemie ochrony zdrowia – konstrukcja i implementacja Łódź 27 kwietnia 2006

2. Plan prezentacji • Przebieg dotychczasowych prac. • Przyjęte definicje • Metodologia opisu – budowa centralnej bazy świadczeń opieki zdrowotnej (słownik świadczeń) • Zadania AOTM • Proponowany harmonogram prac • Wstępne założenia do metodologii wyceny świadczeń opieki zdrowotnej

3. Zrealizowane etapy prac • Robocze sesje zespołu ekspertów (eksperci z zakresu opisu i oceny świadczeń opieki zdrowotnej) – 22-24.03.2006 i 12.04.2006 • Przyjęcie wspólnego słownictwa (definicji) i usystematyzowanie pojęć do stosowania w dalszych etapach prac. • Ustalenie metodologii budowy słownika świadczeń – Centralnej Bazy Świadczeń Opieki Zdrowotnej (CBŚOZ) • Przyjęcie zasad i harmonogramu prac nad CBŚOZ

4. Przyjęte definicje i uzgodnienia (1) Odbiorcy koszyka gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej: Koszyk świadczeń gwarantowanych tworzony jest dla systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Wszystkie strony współistniejące i współpracujące w ramach tego systemu uzyskają w rezultacie czytelną informację o regułach gry. Pacjent – uzyska wiedzę o tym, do jakich świadczeń i na jakich zasadach ma uprawienia w ramach systemu opieki zdrowotnej. Dla świadczeniodawcy koszyk stanowić będzie informację o tym, za jakie świadczenia może uzyskać płatność ze środków publicznych, którymi dysponuje płatnik. Dla płatnika koszyk będzie informacją o składowych produktu kontraktowego, który stanowi podstawę do rozliczeń ze świadczeniodawcami. Pozwoli to określić jaką ilość zdefiniowanych w katalogu świadczeń opieki zdrowotnej płatnik jest w stanie sfinansować w ramach planowanych przychodów finansowych. Wreszcie dla polityków koszyk świadczeń będzie stanowił podstawę do dyskusji o zakresie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej i stopniu zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych obywateli (mierniki zdrowia), w powiązaniu z wiedzą o wielkości środków publicznych przekazywanych do systemu opieki zdrowotnej

5. Przyjęte definicje i uzgodnienia (2) Definicja koszyka gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej (przyjęta za definicją pochodzącą z systemu australijskiego): Celem tworzenia „koszyka” jest zapewnienie społeczeństwu (beneficjentom systemu) możliwie największego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym: • do świadczeń najważniejszych z punktu widzenia zdrowotności społeczeństwa, • do świadczeń o udowodnionej efektywności medycznej, • do świadczeń najbardziej opłacalnych z możliwych do realizacji, • do świadczeń finansowanych w ramach dostępnych środków finansowych.

6. Przyjęte definicje i uzgodnienia (3) Zadania Zespołu Ekspertów: Przygotowanie zasad opisu świadczeń opieki zdrowotnej. Metodologia opisu stanie się podstawą cyklu szkoleniowego dla specjalistów krajowych. Po przeprowadzeniu szkolenia, zespoły specjalistów krajowych dokonają „opisów świadczeń opieki zdrowotnej” proponowanych do realizacji w ramach obowiązujących specjalności medycznych.

7. Przyjęte definicje i uzgodnienia (4) Podstawy opisu świadczeń opieki zdrowotnej” Podstawą opisu świadczenia opieki zdrowotnej będzie jego definicja ustawowa / ustawa o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych/. Jednocześnie ustalono, że konieczna jest zmiana ustawowej definicji „świadczenia rzeczowego” na zgodną z definicją UE. Konieczne jest również dostosowanie kategoryzacji „świadczeń” obowiązującej w Polsce do kategoryzacji stosowanej w UE. Zaakceptowano także, zasadę podziału świadczeń na dwie kategorie: - podstawowe (realizowane na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej), - specjalistyczne (realizowane przez specjalistów).

8. Metodologia opisu (1) Sposób opisu: W opisie świadczenia opieki zdrowotnej i jego składowych, wykorzystywane będą definicje z funkcjonujących w systemie opieki zdrowotnej klasyfikacji, katalogów, zbiorów nazw i określeń (zwanych dalej klasyfikacjami), wraz z obowiązującymi dla tych zbiorów systemami kodów:

9. Metodologia opisu (2) Wykorzystywane katalogi i klasyfikacje: • Klasyfikacja procedur medycznych ICD-9 • Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych ICD-10 • Amerykański zbiór terminologii procedur medycznych - Current Procedural Terminology - 4 (CPT) • Klasyfikacja wyrobów medycznych do różnego przeznaczenia (ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie klasyfikacji wyrobów medycznych do różnego przeznaczenia2) (Dz. U. z dnia 1 maja 2004 r.), • Klasyfikacja produktów leczniczych (jedna z baz danych: Pharmindex, KS-BLOZ, BAZYL, IMS ), • Katalog świadczeń zdrowotnych kontraktowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia • Wykaz wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki (Dz. Ustaw nr 276 z 28 grudnia 2004 r. poz. 2739). • System resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej (ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 16 lipca 2004 r.w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania ,Dz. U. z dnia 2 sierpnia 2004 r.) • Inne katalogi i zbiory nowo utworzone

10. Zadania AOTM • Zorganizowanie i sfinansowanie dla zespołów specjalistów krajowych dostępu do wszystkich niezbędnych baz danych, katalogów i klasyfikacji wykorzystywanych do opisu świadczeń opieki zdrowotnej • Zorganizowanie i sfinansowanie niezbędnych szkoleń dla zespołów specjalistów krajowych związanych z metodologią opisu i wykorzystaniem baz danych i udostępnionych narzędzi informatycznych. • Zabezpieczenie obsługi technicznej dla zespołów specjalistów krajowych – informatycy i konsultanci do korzystania z baz danych • Zakup i udostępnienie zespołom specjalistów krajowych oprogramowania do budowy CBŚOZ

11. Harmonogram prac 1/ Przeprowadzenie szkolenia wstępnego specjalistów krajowych25-26.04.2006 2/ Przeprowadzenie szkoleń dla zespołów specjalistów krajowych - do15. 06.2006 3/ Praca zespołów specjalistów krajowych nad CBŚOZ i opisem świadczeń – do 30.09.2006. 4/ Weryfikacja i uzupełnienia opracowanych opisów świadczeń opieki zdrowotnej - do 30.11.2006. 5/ Budowa i weryfikacja ostatecznej listy gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej - do 31.01.2007 6/ Zatwierdzenie listy świadczeń opieki zdrowotnej: pozytywnej i negatywnejdo – do 7.02.2007 7/ Opracowanie zasad przygotowywania wniosków o wpis świadczenia opieki zdrowotnej na listę pozytywną – do 7.02.2007.

12. Metodologia wyceny (1) Proponowane etapy prac: 1/ wyłonienie grupy badawczej zakładów opieki zdrowotnej do badania kosztów wytworzenia opisanych (przez zespoły specjalistów krajowych) świadczeń opieki zdrowotnej 2/ zasady doboru do grupy badawczej: • Poziom prowadzenia rachunku kosztów • Plan kont pozwalający na niezbędną identyfikację kosztów • Prowadzone procedury wyceny świadczeń 3/ badanie pilotażowe w wybranych zakładach – możłiwośc uzyskiwania porównywalności wyników.

13. Metodologia wyceny (2) • Składowe świadczenia opieki zdrowotnej (wg opisu zespołów specjalistów krajowych) • Ustalenie kosztów zużywanych zasobów do wytworzenia poszczególnych składowych • Ustalenie kosztu łącznego dla wycenianego świadczenia

15. Ustalanie kosztu wytworzenia świadczenia - przykład Wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą klasyczną Podatki, opłaty Rtg brzucha Dni pobytu USG brzucha Zabieg operacyjny konsultacje Wydane leki …… …………. ……. ………… …………

16. Koniec