Terapia Intensiva Pediátrica: da Fundação às Novas Fronteiras da Pesquisa

1. Terapia Intensiva Pediátrica: da Fundação às Novas Fronteiras da Pesquisa UTI Pediátrica – Hospital São Lucas - Faculdade de Medicina Pontifícia Universidade Católica do RS - Brasil Dr. Pedro Celiny Ramos Garcia

3. Parabéns! 10 anos

4. Evolução da Medicina Intensiva 1893: P.O. agrupados em uma S.R. (Enfermeira) 20’s: 1a SR para neurocirurgia - Johns Hopkins 50’s: UTIs respiratórias - Estocolmo (Poliomielite) 60’s: UTIs Adulto e neonatais nos EUA 70’s: UTIs pediátricas nos EUA 80’s: UTIs pediátricas no Brasil 90’s: Reconhecimento da especialidade

5.  Florence Nightingale - 1854 • Enfermeira precursora da enfermagem moderna, • Na Guerra da Criméia separa os pacientes graves estabelecendo o conceito de UTI

6. Henry Dunant 1863 Cruz Vermelha Dominique J Larrey exército napoleônico 1800 - ambulância

7. Walter Edward Dandy - 1920 • Primeira UTI nos EUA - Hospital Jonhs Hopkins. • Reconhecido pela SCCM que estabeleceu o modelo inicial de Unidade de Terapia Intensiva.

8. Werner Forssman -1929 • Cateterização cardíaca • Inseriu o catéter em seu próprio braço • Rx e visualização do cateter de 65 cm até o átrio direito • Prêmio Nobel 1956.

10. Forrest M Bird Bird Mark 7 - 1954 BABYbird - 1969

11. Virginia Apgar - 1953 A médica que calculava...

12. 102 68 Bolivia 60 Peru 29 Brazil Colombia 20 Argentina 13 Chile 1990 1998 2000 Taxa de Mortalidade Infantil América do Sul 1990-2000 1960 Europa e EUA 1999 7:1000 Europa e EUA

13. "O sucesso tem muitos pais, mas o fracasso é órfão." John Fitzgerald Kennedy John J. Downes Mark C. Rogers Geoff Barker Robert Crone Murray Pollank Frank Shann Francisco Ruza Antony Wong Werther Carvalho Sergio Cabral Arnaldo Barbosa Jefferson Piva ... os protagonistas

14. ...o palco celiny@terra.com.br

15. Policiais Alemães Cozinheiros Ingleses Mecânicos Franceses Amantes Suíços Organizadores Italianos Políticos Brasileiros Futebolistas Japoneses Inferno Paraíso Futebolistas Brasileiros Policiais Ingleses Cozinheiros Franceses Mecânicos Alemães Amantes Italianos Organizadores Suiços Políticos Japoneses REGRAS DE ORGANIZAÇÃO INTERNA

16. ... a assistência • Organização interna • Credenciamento – o estímulo do SUS • Reconhecimento • Título de especialista – SPB & AMIB • Normas e rotinas • Residência em medicina intensiva pediátrica • Crescimento da especialidade

17. ...conexões e atualizaçãoSBP, AMIB, SLACIP, WFPICCS

18. Guia prático para a ciência Se mexer pertence à biologia. Se feder pertence à química. Se não funciona pertence à física. Se ninguém entende é matemática. Se não faz sentido é economia Se faltar verba é medicina ... a pesquisa

20. Tratamento do Choque séptico Na primeira hora • Antibiótico precoce • Ressuscitação volumétrica precoce • Corrigir calcio e Glicose • Use vasopressores Use inotrópicos, inodilatores • Medir a ScvO2 • Hidrocortisona para falência supra-renal

21. Piva JP, Schnitzler E, Garcia PC, Branco RG. Theburdenofpaediatricintensivecare: a SouthAmerican perspective. PaediatrRespir Rev. 2005; 6(3):160-5

22. Copenhagen – 1952Uma intervenção reduziu a mortalidade de 80% para 40% Lassen HC. Lancet. 1953

23. Impacto na mortalidade • Amato, M.B. et al. N. Engl. J. Med. 1998. • Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. • Rivers, E. et al. N. Engl. J. Med. 2001. • Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. • Bernard, G.R. et al. N. Engl. J. Med. 2001. • Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. • Van den Berghe, G. et al. N. Engl. J. Med. 2001. • Intensive insulin therapy in critically ill patients.

24. Early goal-directed therapy... Rivers et al. NEJM 2001; 345: 1368-1377 • Ensaio clínico randomizado, 6 hs tratamento • Grupo padrão (130 pac): • TA=65-90mmHg e PVC 8 a12 mmHg • Grupo em estudo (130 pac): • idem + SVO2 >70% (HCT~30 e dobuta precoce) • Grupo em estudo: • menor mortalidade (30 x 46%), >qtde de volume nas 1as 6 horas, menor qtde de volume nas 7-24 hs, maior uso de inotrópicos,.... Ressuscitaçãovolumétricaprecoce e agressivaassociada a inotrópicospodemsalvarvidas!!! de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, Moura JD, Costa GA, Ventura AC, Fernandes JC, Vaz FA, Carcillo JA, Rivers EP, Troster EJ. ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med. 2008 Mar 28;

25. Vasopressor ??? PVC < 5 SORO FISIOLÓGICO (20-30 ml/kg) até PVC > 5 Não responde Reanimação com fluidos SORO FISIOLÓGICO (20-30 ml/kg) Não responde SORO FISIOLÓGICO (20-30 ml/kg) Não responde Cateter urinário PVC PVC > 5 Early goal-directed therapy... Rivers et al. NEJM 2001 Suporte farmacológico Parker, Hazelzet, Carcillo. Crit Care Med 2004

26. Mediadores inflamatórios • Interleucinas • IL-6, IL-8 • Proteínas da fase aguda • Procalcitonina Critério diagnóstico e prognóstico Crit Care Med 2003 • Proteína C-reativa (PCR) Critério diagnóstico e prognóstico Crit Care Med 2003; Chest 2003 • Ferritina

27. Ferritina • Proteínas da Fase Aguda • Armazena íones de Fé • Síntese aumentada em processos inflamatórios • Elevação sérica em 24-48 horas • Pico sérico em 72 horas • Vantagens • Facilmente disponível • Baixo custo • Resultado em tempo hábil

28. 25 20 15 Variação do Índice Ferritina 10 5 0 12 25 N =37 Óbitos Sobreviventes Ferritina. • Coorte 37 • 21 com ferritina elevada (56,8%) • 12 evoluíram para óbito (32,4%) • Ferritina elevada em 11 pacientes (91,7%) • Maior mortalidade com ferritina >500 • p=0,004 Garcia PC, Longhi F, Branco RG, Piva JP, Lacks D, Tasker RC. Ferritinlevels in childrenwithseveresepsisandsepticshock. ActaPaediatr. 2007;96(1829-31).

29. Análise multivariada de possíveis fatores associados à mortalidade Análise Univariada Razão de Chance (IC 95%) p Análise Multivariada Razão de Chance (IC 95%) P PRISM > 10 9,50 (1,92 – 46,90) 0,004 14,90 (1,08 – 153,27) 0,043 PELOD > 10 28,28 (3,05 – 261,87) 0,003 27,13 (1,72 – 427,17) 0,019 Ferritina elevada 16,50 (1,83 – 148,60) 0,012 22,24 (1,19 – 415,28) 0,038 Garcia PC, Longhi F, Branco RG, Piva JP, Lacks D, Tasker RC. Ferritinlevels in childrenwithseveresepsisandsepticshock. ActaPaediatr. 2007;96(1829-31). • A ferritina relaciona de forma independente com a mortalidade e com os índices de gravidade

30. Resposta ao stress Aumenta chance de sobrevivência… Mas pode ser perigoso… Podemos modular esta resposta?

31. “Diabetes do Stress” • Em situações de stress, como na sepse • Aumenta HCR (cortisol, ..), citoquinas e catecolaminas • Resistência a insulina • Elevadas concentrações glicêmicas com lipólise e catabolismo protéico com níveis normais ou altos de insulina • Estimula a gliconeogênese hepática • Bloqueia a captação periférica de glicose

32. Glicemia maior que 200mg/dL • Tolerada históricamente • Considerada parte da resposta adaptativa • Nas últimas décadas este conceito começa a alterar • A hiperglicemia foi associada aos piores desfechos mesmo nos pacientes não diabéticos. Laird AM et al. Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients. J Trauma 2004. Sung J et al. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J Trauma 2005 Lazar HL et al. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 2004 Ingels C et al. Strict blood glucose control with insulin during intensive care after cardiac surgery. Eur Heart J 2006

33. UAU! UAU! The Leuven Study Terapia insulínica intensiva salva vidas na UTI • Prospectivo, randomizado e controlado • 1548 adultos em VM em UTI Cir • Hiperglicemia > 200 mg/dl - 12% • Glicemia > 110 mg/dl - 75% • Randomizados 1. Insulina para glicemia entre 80 e 110 mg/dl 2. Tratamento convencional Insulina se glicemia > 215 mg/dl, Manter entre 180 e 200 mg/dl., • Redução de mortalidade • 8% para 4,6% (p<0,04) • Redução relativa de 46% Van den Bergue et al. N Engl J Med, 2001

34. Déficit do efeito da insulina Toxicidade da Glicose Contrôle Glicêmico Doença Crítica Terapia Insulínica ? ? Hipóxia/reperfusão iNOS, >GLUT1 e 3, >Citoquinas, etc.. Bons resultados Efeitos benéficos mesclados da Insulina e normoglicemia • Ellger B et al. Survival benefits of intensive insulin therapy in critical illness: impact of maintaining normoglycemia versus glycemia-independent actions of insulin. Diabetes 2006 • Van den Berghe et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. CCM 2003

35. 500 Glucose >178mg/dl RR 2,59 400 19 300 Glucose 200 100 Survivors Nonsurvivors 0 Glicemia e risco de mortalidade em crianças com Choque séptico • Coorte 57 crianças com CS. • Associação entre o valor da glicemia e mortalidade • Glicemia foi o único fator de risco associado a mortalidade. • Análise multivariada: • OR 6,1(1,8 –21,1) Glicemia acima de 178 mg/dl foi associado a 2.5 vezes o risco de mortalidade Ricardo Branco, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva et al.Glucose level and risk of mortality in pediatric septic shock.Pediatr Crit Care Med. 2005; 6:470-2.

36. Infusão de insulina • Se glicemia sustentada acima de 140 mg/dl • duas medidas com intervalo de 4hs • Infusão: 0.025-0,05 UI/Kg/hr duas horas • ajustar a infusão de acordo com a glicemia, • Manter glicemia entre 100-140mg/dl.

37. Controle glicêmico: Exemplo paciente 7 Lisandra Xavier, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva , Ricardo Branco, Tamila Alquati, Marina Augustin, Geniara Conrado, Denise Machado – Controle Glicêmico estrito em UTI Pediátrica – X Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica UTIP – Curitiba 2007

38. Estudos confirmatórios em adultos • VISEP (2005) • Parou por preocupações com hipoglicemia • 12.1% no controle glicêmico e 2.1% no grupo controle • Mortalidade semelhante 29.5% vs 32.8% Brunkhorst F, Kuhnt E, Engel C, al e. Intensive Insulin Therapy in patient with severe sepsis and septic shock is associated with an increased rate of hypoglycemia:results from a randomized multicenter study (VISEP) Infection 2005;33(suppl 1):19. • Glucontrol (2007) • Planejava 3,500 (< 4% mortalidade) parou com 1082 Hipoglicemia 8,6% vs 2,4% - Controle glicêmico não foi atingido • Mortalidade foi semelhante 16,9% vs 15,2% Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Berghe G. Tight blood glucose control with insulin in the ICU: facts and controversies. Chest 2007;132(1):268-78. Huff C. Glucontrol Trial: Target of 80-110 mg/dl Misses Mark Hypoglycemia a cause for concern. Pharmacy Practice News 2007; 34(4). • NICE-SUGAR National Institute of Health. Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR STUDY). In www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00220987

39. A incidência de glicose abaixo do objetivo (40 - 60mg/dl) foi muito alta (42% ) Hipoglicemia (abaixo de 40mg/dl) foi freqüente (16%) Controle glicêmico Normoglicemia é difícil de ser alcançada O uso de insulina não está livre de riscos Lisandra Xavier, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva , Ricardo Branco, TamilaAlquati, Marina Augustin, Geniara Conrado, Denise Machado – Controle Glicêmico estrito em UTI Pediátrica – X Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica UTIP – Curitiba 2007

40. Avaliação do uso de insulina na resposta neuroendócrina ao estresse de crianças com doença crítica.Branco, RG; Tasker RC, Garcia PCR, Piva JP Estudo prospectivo, randomizado, controlado, aberto, medindo a resposta fisiológica de crianças com doença critica em relação à infusão continua de insulina.

41. Vasopressina • Hormonio endógeno liberado por 2 estímulos: • ↑ osmolaridade plasmática • ↓ pressão sanguínea ou volume circulante 1954: sintetizada para tratamento de D. insipidus

42. Reference Study Type Disease Intervention n Findings Rosenzweig et al, 199926 Case Series Postcardiotomy shock AVP 0.0003-0.002 U/kg/min 11 Increase in MAP. 2 deaths Starc et al, 2000 Case series Septic shock, Post-cardiotomy shock AVP 29 Increase in MAP Katz et al, 200027 Retrospective, case-controlled Organ donors AVP 0.041± 0.069 U/kg/h 34 Increase in MAP, decrease in α-agonists in cases. Liedel et al, 200228 Case series Vasodilatory shock AVP 5 Increase in MAP, decrease in catecholamine pressors. 3 deaths Rodriguez-Nunez et al, 200429 Case series Septic Shock Terlipressin 0.02 mg/kg/Q4 hours 4 Increase in MAP, decrease/withdrawal of Norepinephrine Rodriguez-Nunez et al200530 Prospective cohort study Catecholamine refractory shock Terlipressin (0.02 mg/kg Q 4 hours)‏ 16 Increase in MAP, reduction in catecholamine infusions. Peters et al 200431 Case report Septic Shock Terlipressin 1 Increase in MAP, discontinuation of NE Matok et al 200432 Case report Septic Shock Terlipressin 1 Increase in MAP and perfusion Studies of low dose AVP or terlipressin in Pediatric shock. Aumenta Pressão Arterial média Melhora Perfusão Diminui Necessidade de noradrenalina

43. 60 min (Joseph A. Carcillo, 2007 - comunicação pessoal)

44. Terapia com vasopressina • A dosagem inicial de vasopressina mais usada no choque séptico é de 0,0005U/kg/min (dose baixa). • Costuma-se titular gradualmente esta dose até 0,002U/kg/min (dose ideal). • Esta dose pode ser aumentada até 0,008 U/kg/min (dose máxima) Se responder • 1. Baixar noradrenalina • 2. < AVP até 0,00025 Baldasso E, Garcia PC, Piva JP, Einloft PR. Hemodynamic and metabolic effects of vasopressin infusion in children with shock. J Pediatr (Rio J). 2007;83(5 Suppl):S137-45.

45. Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al. Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th World Congress on Pediatric Critical Care. PediatrCrit Care Med. 2007 • Estudo clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado • Doença respiratória severa emVM • Midazolam ≥ 0.2 mg/kg/h e Fentanil ≥ 2 mg/kg/h • Ausência de instabilidade hemodinâmica

46. Pressão Arterial Média • Observamos que mesmo em dose baixa (0,0005 U/kg/min) a vasopressina aumentou significativamente a pressão arterial média dos pacientes

47. Diurese • A diurese foi reduzida em crianças que receberam vasopressina. • Após o fim da infusão, as crianças que receberam vasopressina aumentaram sua diurese em relação ao grupo placebo.

48. Results: Sódio Sérico • Num período de 12 horas acentuou-se uma redução no débito urinário e a da concentração de sódio, aumentando a incidência de hiponatremia. * * Vasopressina é segura e eficaz na estabilização hemodinâmica quando usada nas primeiras 12 horas

50. Dopamina Choque refratário a volume Dopamina Dobutamina Choque frio Choque quente Choque refratário a volume dopamino resistente Primeira Hora Adrenalina Nor-adrenalina Considerar hidrocortisona Falência da supra-renal? • Choque resistente as catecolaminas • Alteração no SNC • Uso de esteróides • Purpura fulminans