การให้ยาป้องกันวัณโรคระยะติดเชื้อ (Treatment of Tuberculosis Infection)

1. การให้ยาป้องกันวัณโรคระยะติดเชื้อ(Treatment ofTuberculosisInfection) ภญ.ภัศรา อมรพิสิทธิกูลสำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 6 ขอนแก่น

2. การให้ยาป้องกันวัณโรคระยะติดเชื้อ(Treatment ofTuberculosis Infection) • การให้ยาป้องกันวัณโรคในเด็กที่สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคระยะแพร่เชื้อ และในคนที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นวัณโรค • เป็นนโยบายอันดับที่ 2 และ 3 ของ TB Elimination รองจากการค้นหาผู้ป่วย และให้การรักษาโดย DOTS Strategy

3. การให้ยาป้องกันวัณโรคระยะติดเชื้อ ต่อ(Treatment ofTuberculosis Infection) • แต่นโยบายการควบคุมวัณโรคของประเทศไทย และประเทศกำลังพัฒนายังอยู่ที่ TB Control • ซึ่งมีการค้นหาผู้ป่วยและให้การรักษาโดย DOTS Strategy ร่วมกับการฉีดวัคซีน บี.ซี.จีในเด็กแรกเกิด • อย่างไรก็ดีการให้ยาป้องกันวัณโรคระยะติดเชื้อนี้มีประโยชน์มากจะป้องกันมิให้ผู้รับยาเป็นวัณโรค และมิให้เป็น reservoir ของวัณโรคต่อไป

4. การให้ยาป้องกันวัณโรคระยะติดเชื้อ ต่อ(Treatment ofTuberculosis Infection) • การศึกษาจากต่างประเทศพบว่าเด็กป่วยเป็นวัณโรคร้อยละ 1 และติดเชื้อวัณโรคร้อยละ 20-30 • เด็กเหล่านี้หากได้รับประทานยาป้องกันวัณโรคตั้งแต่ติดเชื้อ (LTBI) และรับประทานยาจนครบ จะป้องกันการเกิดวัณโรคได้ถึงร้อยละ 90 และไม่เป็นวัณโรคชนิดแพร่กระจายต่อไปได้ถึง 19 ปี

5. การให้ยาป้องกันวัณโรคระยะติดเชื้อ ต่อ(Treatment ofTuberculosis Infection) • การรับประทานยาป้องกันมีประโยชน์มากในเด็ก เพราะการติดเชื้อในเด็ก เป็นการติดเชื้อที่เพิ่งเกิดขึ้น (recent infection) เสมอ • และวัณโรคในเด็กมักรุนแรง เช่น เป็นวัณโรคที่เยื่อบุสมอง วัณโรคชนิดแพร่กระจาย

6. แนวทางการปฏิบัติงาน • 1. เมื่อมีผู้ป่วยวัณโรคชนิดแพร่เชื้อในบ้าน ให้นำคนในบ้านทั้งผู้ใหญ่และเด็ก มาตรวจโดยตรวจร่างกายทั่วไป ถ่ายภาพรังสีปอด • ในเด็กจะทำ Tuberculin test ให้ด้วย

7. แนวทางการปฏิบัติงาน ต่อ • 2. ถ้าพบว่า ผู้สัมผัสโรคเป็นวัณโรค จะต้องให้การรักษาจนหาย เพื่อมิให้แพร่เชื้อต่อไป • 3. ในระยะไม่เป็นวัณโรค ถ้าเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ไม่ว่าจะเคยฉีดวัคซีน บี.ซี.จี.มาหรือไม่ จะให้กินยาป้องกันทุกราย เพราะเสี่ยงต่อการติดเชื้อและเสี่ยงต่อการเป็นวัณโรค ในเด็กโตจะให้ยาเฉพาะเด็กที่ Tuberculin เป็นบวก

8. แนวทางการปฏิบัติงาน ต่อ • 4. จะต้องติดตามให้เด็กกินยาจนครบกำหนดอย่างน้อย 6 เดือน • 5. ในเด็กที่ติดเชื้อ HIV ถ้าใกล้ชิดกับผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่กำลังเป็นวัณโรคระยะติดต่อ ให้กินยา 9 เดือน

9. ประสิทธิภาพ • การกินยาป้องกันวัณโรคนั้น มีการศึกษาหลายแหล่งจาก Metaanalysis จาก 14 controlled studies • พบว่าป้องกันวัณโรคได้ 25-28% (ถ้า complete จะป้อนกันได้ถึง 90%ในเด็ก)

10. ยาป้องกัน • ยาที่กินใช้ป้องกันคือIsoniazid 5-10 มก./กก./วัน เป็นเวลา 6 เดือน • ในรายที่สัมผัสกับกับผู้ป่วยวัณโรคที่ดื้อยา MDR-TB อาจต้องเฝ้าระวังอาการ ถ้ามีอาการผิดปกติให้ทำการตรวจ ถ้าเป็นวัณโรคจะต้องรักษาอย่างเหมาะสม เช่นเดียวกับการรักษา MDR-TB

11. เด็กแรกเกิด • ในเด็กแรกเกิดที่แม่เป็นวัณโรคปอดชนิดย้อมพบเชื้อ ถ้าแม่ได้รับการรักษาวัณโรคมากกว่า 2 อาทิตย์ก่อนคลอด เด็กจะไม่ติดเชื้อไม่ต้องให้ยาป้องกัน • แต่ถ้าแม่เพิ่งทราบว่าเป็นวัณโรคตอนใกล้คลอด ให้กินนมแม่ได้ แต่ต้องให้กินยา 6 เดือนแล้วจึงฉีดวัคซีน บี.ซี.จี. • หรือถ้าทำได้อาจให้ยาป้องกัน 3 เดือน แล้วทดสอบปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน ถ้าได้ผลลบให้หยุดยาแล้วฉีดวัคซีน บี.ซี.จี. ถ้าเป็นบวกให้ยาต่อไปอีก 6 เดือน แล้วจึงฉีดวัคซีน บี.ซี.จี.

12. ข้อควรระวัง • ระหว่างกินยาควรระวังผลข้างเคียงของยาด้วย ควรให้ยาครั้งละไม่เกิน 1 เดือน • ในรายที่ติดเชื้อ HIV การให้ Rifampicin ร่วมกับ Pyrazinamide 2 เดือน ได้ผลดีพอสมควร มีผู้นิยมใช้เพราะใช้เวลาระยะสั้น • แต่ในเด็กปกติไม่ควรใช้ระบบการป้องกันด้วยยา 2 ชนิดนี้

13. แผนภูมิการให้บริการเด็กสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค(Contact Investigation andManagement) ให้การรักษา พาเด็กในครอบครัวมาตรวจ H 6-9 เดือน -ถ้า TT >1.5 มม. ให้ H 6-9 เดือน H 9 เดือน - นอกนั้นให้พามาตรวจเมื่อเจ็บป่วย ผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคปอดชนิดย้อมพบเชื้อ ระบบยามาตรฐาน DOTS ตรวจร่างกาย,ถ่ายภาพรังสีทรวงอก ทดสอบปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน ระบบยามาตรฐาน DOTS เป็นวัณโรค ไม่เป็นวัณโรค ทุกอายุ HIV+ อายุ < 5 ปี อายุ ≥ 5 ปี

14. หมายเหตุ • ในกรณีที่เด็กสัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรคปอดชนิดย้อมไม่พบเชื้อ หรือไม่ทราบ • หากมีอาการคล้ายวัณโรคให้พามาตรวจร่างกาย ถ่ายภาพรังสีทรวงอก และทดสอบปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน ถ้าเป็นวัณโรคให้ทำการรักษา

15. กลุ่มเสี่ยงอื่นที่ไม่มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยวัณโรคกลุ่มเสี่ยงอื่นที่ไม่มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยวัณโรค • จะทำการให้ไอโซไนอาสิด 6-9 เดือน ใน • เด็ก < 5 ปี ที่ปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน ≥15 มม. (ในเด็กที่เคยฉีดวัคซีน บี.ซี.จี • เด็กที่ภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น เป็นภาวะทุโภชนาการ, เป็นโรคที่ต้องรักษาด้วย Conticosteroid, เด็กติดเชื้อ HIV ที่มีปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน ≥5 มม.

16. กลุ่มเสี่ยงอื่นที่ไม่มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยวัณโรคกลุ่มเสี่ยงอื่นที่ไม่มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยวัณโรค • จะทำการให้ไอโซไนอาสิด 6-9 เดือน ใน (ต่อ) • เด็กที่มี old fibrotic lesion ในปอดซึ่งไม่เคยรักษามาก่อน มีปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน ≥10 มม. • Recent convertue ปฏิกิริยาทุเบอร์คุลินเปลี่ยนจากลบเป็นบวกใน 2 ปี

17. บรรณานุกรม • Guidelines for the investigation of Contacts of Persons with infectious Tuberculosis: Recommendation from the National Tuberculosis Controller Association and CDC.MHWR 2005 ; 54(RR15); 1-7 • Stark Jr. Tuberculosis in Children. Diagnosis and Treatment. Anmuls Nestle 1997; 55: 10-23. • สุภรณ์ สุขเพสน์,ศรีประพา เนตรนิยม. การบริบาลเด็กสัมผัสโรค.วารสารวัณโรคและโรคทรวงอก 2542; 8-10 • ศรีประพา เนตรนิยม, ประมวญ สุนากร,นิรันดร วรศักดิ์,การค้นหาและการรักษาวัณโรคในเด็กที่สัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรคปอด. วารวัณโรคและโรคทรวจอก 2550; 3-4: 185-189 • Int Union Against Tuberculosis, Committee on Prophylaxis Efficacy of various duration of Isoniazid Prevention Therapy for Tuberculosis’five years of follow-up. Bill WHO 1982. Go: 555-564 • Guidance for National tuberculosis programme on the management of tuberculosis in children. WHO 2006.

18. ขอบคุณค่ะ^^