M. Villalón Ortega J. C. Vilanova Busquets J. Barceló Obregón

1. Ressonància Magnètica dels Músculs accesoris del turmell M. Villalón Ortega J. C. Vilanova Busquets J. Barceló Obregón Unitat de Ressonància Magnètica Clínica Girona

2. Músculos accesorios del tobillo • Cada vez diagnosticados con mayor frecuencia por el uso de la RM • Generalmente asintomáticos o simulan masa de partes blandas. • Con menor frecuencia pueden provocar dolor o atrapamiento nervioso. • Revisamos la prevalencia, presentaciones clínicas y claves que nos permiten distinguir estos músculos en RM

3. Músculos accesorios del tobillo • Músculos accesorios del túnel tarsiano • PERONEOCALCANEO INTERNO • FLEXOR LARGO ACCESORIO DE LOS DEDOS • Musculos peroneos accesorios • PERONEUS QUARTUS • PERONEAL DIGITI MÍNIMI • SÓLEO ACCESORIO

4. Músculos accesorios en túnel tarsiano • En el túnel tarsiano se han descrito 2 músculos • accesorios: • Flexor largo accesorio de los dedos • Peroneo calcáneo interno. • Algunos los han considerado una misma entidad al pasar ambos por el túnel del tarso, pero existen diferencias entre ambos.

5. Músculos accesorios en túnel tarsiano MÚSCULO PERONEOCALCÁNEO INTERNO • 1% de autopsias (el menos frecuente de los músculos accesorios del tobillo). • Se origina el la región inferior del peroné. • Su tendón viaja junto con el del flexor largo del primer dedo hasta el sustentaculum tali donde se inserta en el calcáneo.

6. Músculo peroneocalcáneo interno • La imagen axial ponderada en T1 demuestra el músculo flexor largo del primer dedo (flecha amarilla) así como del músculo accesorio (flecha naranja).

7. Músculo peroneocalcáneo interno Las imágenes muestran juntos los tendones del PCI y FHL a nivel del sustentaculum tali.

8. Músculos accesorios en túnel tarsiano MÚSCULO PERONEOCALCÁNEO INTERNO • Diferencias con el flexor largo accesorio de los dedos • Se inserta en la superficie del calcáneo (no en el tendón del flexor largo de los dedos). • Se localiza lateral y no medial al flexor largo del primer dedo.

9. Músculo flexor largo accesoriode los dedos • Presente en el 2-8 % de las disecciones (2º • en prevalencia después del cuarto peroneo). • Vientre muscular posterior y medial al • flexor largo del primer dedo.

10. Músculo flexor largo accesoriode los dedos • Localizado en el túnel tarsiano en íntima • relación con el paquete neurovascular • tibial posterior.

11. Músculo flexor largo accesoriode los dedos • Distal al túnel bordea el cuadrado plantar • y se inserta en el flexor largo de los dedos • justo antes de la división en 4 tendones.

12. Músculos accesorios del tunel tarsiano • Por su localización tanto el peroneocalcaneo • interno como el flexor largo accesorio de los dedos • han sido implicados en el SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO

13. Síndrome del túnel tarsiano • Neuropatía compresiva del nervio tibial posterior y sus ramas. • Provocado por múltiples entidades que aumentan el volumen en el túnel fibro-óseo: • Lesiones ocupantes de espacio: tumores, quistes, gangliones, varicosidades, hueso trigonal etc. • Artritis que condicionen tenosinovitis, contribuyendo al efecto masa sobre el túnel. • Deformidades del pie, traumatismos, fibrosis etc.

14. Síndrome del túnel tarsiano • También se ha descrito secundario a la existencia de músculos accesorios localizados en profundidad al retináculo flexor del tobillo, con resolución de los síntomas tras la excisión de los músculos. Sammarco G. The Journal of Bone and Joint Surgey 1994; 76:1308-1314

15. Otros músculos accesorios MÚSCULOS ACCESORIOS PERONEOS • Grupo heterogéneo de músculos accesorios laterales con diversidad en su origen e inserción. • Se pueden agrupar en : • peroneus quartus • peroneal digiti minimi

16. Otros músculos accesorios PERONEUS QUARTUS • El más frecuente de los músculos accesorios del tobillo. • Único en humanos, más frecuente en hombres y normalmente bilateral. • Se suele originar en los músculos peroneos y se inserta en el calcáneo.

18. Otros músculos accesorios PERONEAL DIGITI MINIMI • Prevalencia: 14-30% según las series. • Muchas variantes pero todas terminan en el 5º dedo. • Sin significancia clínica por su pequeño tamaño.

19. Otros músculos accesorios MÚSCULO SÓLEO ACCESORIO • Prevalencia: 0.7-5.5 % de los estudios en cadáveres. • Origen: Superficie anterior del sóleo. • Inserción. Variable. Por tendón o muscular en el calcáneo (músculo tibiocalcáneo interno) o el propio Aquiles.

20. Por debajo de la articulación subastragalina se inserta en este caso en el córtex medial del calcáneo MÚSCULO SÓLEO ACCESORIO Anterior al tendón de Aquiles Y posterior al paquete vasculonervioso desplazado

21. Nuestra experiencia • Evaluación retrospectiva de 200 RM de tobillo (106 hombres, 94 mujeres). • Edades 12-72 años • Equipo 1.5 T (Signa, General Électric Medical Systems) • Bobina transmisora-receptora extremidades.

22. Nuestra experiencia • PREVALENCIA 21 Casos (10.5%) • PERONEUS QUARTUS (7%). • PERONEOCALCANEO INTERNO (0.5%) • FLEXOR LARGO ACCESORIO DE LOS DEDOS (2%) • SÓLEO ACCESORIO (1%)

23. Nuestra experiencia • CLÍNICA 21 Casos (10.5%) • Masa dolorosa en relación con ejercicio (5%). 1 caso de sóleo accesorio. • Síndrome del túnel tarsiano (15%). 2 caso de FLAD. 1caso de peroneo calcáneo interno. • 17 casos (80%)asintomáticos. Hallazgo casual.

24. CONCLUSION • Los músculos accesorios del tobillo son frecuentes y pueden mostrar múltiples variantes. Generalmente es un hallazgo incidental. Ocasionalmente pueden simular tumoración de partes blandas con dolor o atrapamiento neural. El conocimiento de la presencia de los músculos accesorios permite en RM detectarlos y excluir neoplasias.