PEDIATRIA BASADA EN LA EVIDENCIA

1. PEDIATRIA BASADA EN LA EVIDENCIA WORKSHOP INTENSIVO Octubre 2003 MAR DEL PLATA

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4. Qué es (y qué no es) PEDIATRIA BASADA EN LA EVIDENCIA? Pablo González Aguilar Octubre 2003. Mar del Plata

5. Los Clínicos necesitan Información Cuando se les pregunta indirectamente, responden: • nosotros la necesitamos alrededor de dos veces por semana, • nosotros la obtenemos de los libros de texto y las revistas médicas.

6. ¡ Pero los Clínicos realmentenecesitan Information! Cuando se investiga directamente, se muestra que: • pueden necesitarla hasta 60 veces por semana (dos veces por cada tres pacientes), y podría afectar ocho decisiones clínicas por día. • pero sólo pueden obtenerla en el 30% de los casos, • y proviene fundamentalmente de “consultas de pasillo” • “mis libros de texto están anticuados” • “mis revistas demasiado desorganizadas”

7. Nuestros libros de texto están anticuados • No recomiendan algunos tratamientos incluso 10 años después de que se haya demostrado su eficacia. • Continúan recomendando algunos tratamientos hasta 10 años después de que se haya demostrado su inutilidad.

8. La consecuencia inevitable: • Por lo general, los conocimientos clínicamente importantes de los médicos se deterioran rápidamente tras finalizar la carrera ( y/o el periódo de formación especializada).

9. Una Pendiente Resbaladiza r = -0.54 p<0.001 Conocimientos actualizados sobre el mejor tratamiento . .. . . .... . ... ... ... ... .. .... .... Años desde graduación

10. F.M.C. Formación Médica Continuada Por tanto, no es casualidad que la FMC esté floreciendo constantemente. • Una gran necesidad, y un gran negocio. • Generalmente instructiva y orientada hacia el academicismo (?).

11. Un ECCA (RCT) sobre FMC Condiciones de Alta Preferencia “¡Si usted quiere FMC, usted no la necesita !”

12. Un ECCA (RCT) sobre FMC Condiciones de Baja Preferencia ¡ La FMC sólo funciona, si usted no la desea !

13. Resumiendo ... • Los clínicos necesitamos información, pero la mayoría de nuestras necesidades no están cubiertas: • Nuestros libros de texto se desfasan. • Nuestras revistas están desorganizadas. • Como resultado, tanto los conocimientos como la práctica clínica se deterioran . • … y la FMC tradicional no sirve para mejorar nuestra práctica clínica.

14. Tres Soluciones Tres La práctica clínica puede mantenerse actualizada: • aprendiendo nosotros mismos a ejercer la Medicina Basada en la Evidencia. • buscando y aplicando revisiones médicas basadas en la evidencia. • aceptando protocolos clínicos basados en la evidencia elaborados por nuestros colegas.

15. ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales. Sus orígenes filosóficos se remontan a los escépticos post-revolucionarios de Paris de mediados del siglo XIX (Bichat, Louis, Magendie).

16. ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? La práctica de la MBE requiere la integración de • la maestría clínica individual con • la mejor evidencia clínica externa disponible derivada de la investigación sistemática

17. ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? • Maestría clínica individual: El dominio creciente del conocimiento y el juicio que cada clínico adquiere a través de la experiencia clínica y de la práctica clínica. • Se refleja especialmente en un diagnóstico más efectivo y más eficiente, y en • una identificación más completa y una utilización más sensible de los problemas, derechos y preferencias de cada paciente a la hora de tomar decisiones clínicas sobre su asistencia.

18. ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? • Mejor evidencia clínica disponible: • investigación clínicamente relevante, a menudo procedente de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la investigación clínica centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluída la exploración física), el poder de predecir de los marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de los regímenes terapeúticos, rehabilitadores o preventivos.

19. ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? • La evidencia clínica externa tiene un corto período de duplicación, y puede invalidar pruebas diagnósticas y tratamientos previamente aceptados e incluso reemplazarlos por otros nuevos que sean mejores (más eficaces y más seguros).

20. ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? • Los buenos médicos utilizan a la vez la maestría clínica y la mejor evidencia externa disponible, y ninguna se basta por sí sola. • Sin la primera, los riesgos de la práctica son tiranizados por las evidencias externas, porque hasta las evidencias externas calificadas como excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas para un paciente concreto. • Sin la segunda, los riesgos de la práctica quedan desfasados en seguida, en detrimento del paciente.

21. ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? • Medicina basada en “buenos datos” • Estos provienen -si es posible - de comparaciones controladas ...intentando verificar si hay diferencia entre dos grupos ...que idealmente, al inicio, pertenecían a una misma población. • Si el grupo tratado con una droga esdiferente (vive más (o menos!)) comparado con el grupo no tratado. • Si un grupo identificado como enfermo presenta resultadosdiferentesen una prueba diagnóstica, comparado con los de un grupo sano. • Si un subgrupo -definido por algún rasgo especial –tendrá diferentes chances de presentar una determinada enfermedad. • Si un grupo con un determinado daño ha tenido diferentegrado de exposición a un agente, comparado con un grupo sin dicho daño.

22. Características de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ...usa criterios explícitos a priori (antes de conocer los resultados) para juzgar la calidad de la información que tenemos en frente. • Esto introduce una manera novedosa de leer un trabajo publicado. • Ej: Estamos frente a un trabajo que intenta responder a una pregunta sobre el posible daño de una intervención (vacuna). La MBE propone vencer la tentación de saltar directamente a la conclusión, y nos ofrece una manera rápida de juzgar antes si la calidad (el tipo de diseño) del trabajo permitirán una validez suficiente en los resultados como para confiar en ellos. • Aunque parezca lo contrario, esta forma de leer, nos ahorrará mucho tiempo.

23. Características de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ...utiliza casi exclusivamente herramientas de evaluación cuantitativa. Ni más ni menos! Si bien no es poca cosa -la mayoría de lo que leemos es investigación cuantitativa - esto constituye una verdadera limitación: mucho de lo que realmente tiene que ver con la salud se percibe, se advierte y se enseña mirando a los ojos, y no puede ni debe quedar encerrado en un número, por atractivo que éste parezca.

24. Características de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ...cuestiona las cadenas lógicas. Si bien es tentador pensar que: Si A se asocia con B, y B se asocia con C, evitando A evitamos C ...esto no siempre ocurre en la práctica! Ej: La práctica sistemática de la maniobra de Adams en los adolescentes, posiblemente permita el diagnóstico precoz de la escoliosis. A su vez el diagnóstico precoz posiblemente permita reducir la necesidad de cirugía mayor. Pero no está en absoluto demostrado que la práctica de la maniobra de Adams haya reducido la tasa de cirugía mayor de escoliosis. United States Preventive Services Task Force. The Guide to Clinical Preventive Services, Second Edition. Alexandria, Va: International Medical Publishing Inc; 1996.

25. Características de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ...Mediante la duda sistemática sobre la efectividad de las intervenciones, propone un saludable escepticismo. Las intervenciones pueden producir más daño que beneficio. Si bien esto no es muy nuevo, las malas noticias en cuanto al daño que producen los tratamientos médicos y las intervenciones de salud en general, tienen menos chances de encontrar revistas, editores, que las publiquen. Muchas veces, si logran publicarse, llegan inaceptablemente tarde a nosotros los efectores, y a los usuarios. Peor aún: nuestra práctica está poblada de intervenciones, algunas muy costosas, que, aunque no hagan daño directo, lo hacen compitiendo y desplazando a otras intervenciones de probada efectividad de la agenda de prioridades de quienes asignan recursos en políticas de salud. ...

26. Características de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ...se contrapone con la medicina basada en opinión (de expertos). A falta de evidencia disponible, la mejor información la obtendremos de los expertos. Pero es bueno confrontar la voz de la experiencia con la evidencia generada en revisiones sistemáticas. De hecho, los expertos pueden y deben tener criterios que les permitan juzgar la calidad científica de lo publicado. Los expertos tienen la posibilidad de amplificar sus opiniones a partir de los espacios en conferencias, publicaciones, particularmente en las revisiones. Es justamente en las revisiones en donde la MBE marca la diferencia: si bien en toda revisión hay por fuerza una selección de trabajos a ser incluidos, lo que distingue una revisión narrativa de una revisión sistemática, es la explicitación a priori de los criterios de inclusión y exclusión (reglas del juego pre establecidas y por ende reproducibles) . ...

27. Características de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) En pocas palabras, la MBE ofrece herramientas potentes que permiten: Filtrar (y descartar!!) rápidamente la información sesgada. Acceder a la información válida en pocos minutos, y ponderar fácilmente el efecto de los tratamientos o intervenciones en general. Evaluar su aplicabilidad al caso particular en nuestra práctica.

28. Características de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) Sesgo (o error sistemático): Equivocarse siempre para el mismo lado. (Como los bancos!!!). En la ciencia: Equivocarse en el sentido de confirmar la hipótesis del investigador. En la investigación clínica: equivocarse en el sentido de confirmar que nuestra innovación es mejor que lo que se viene haciendo. Cuidado!! Estos errores no se neutralizan aumentando el tamaño de la muestra.

29. MBE : Ni lo está haciendo ya todo el mundo ni es imposible de practicar: • El primer argumento se derrumba ante la evidencia: • de sorprendentes variaciones en la integración de las preferencias de los pacientes en nuestra práctica clínica. • de sorprendentes variaciones en el uso de intervenciones útiles o inútiles entre los médicos. • de la incapacidad de los clínicos para mantenerse al día sobre importantes avances de la medicina publicados en las principales revistas bio-médicas.

30. MBE: Ni lo está haciendo ya todo el mundo ni es imposible de practicar • El segundo argumento, de que la MBE sólo puede practicarse desde torres de marfil y poltronas, se refuta con las auditorías llevadas a cabo en el frente de la asistencia clínica. Algunos equipos hospitalarios de medicina general, de psiquiatría y cirugía están prestando asistencia basada en la evidencia a la inmensa mayoría de sus pacientes.

31. MBE no es un “libro de recetas”de medicina: • La MBE requiere un enfoque de abajo a arriba que integre las mejores evidencias externas con la maestría clínica individual y las preferencias del paciente. • Las evidencias clínicas externas pueden conformar, pero nunca sustituir a la maestría clínica, y es esta maestría la que debe decidir si las evidencias externas son aplicables al paciente individual y, si así ocurriera, cómo deben integrarse en una decisión clínica.

32. MBE no es medicina para “reducir costos”: • Algunos temen que la MBE sea secuestrada por compradores y gestores para recortar los costos de la asistencia sanitaria. • Esto no sólo sería una mala utilización de la MBE, sino que pondría de manifiesto la existencia de un error fundamental en la comprensión de sus posibles consecuencias económicas.

33. MBE no es medicina para “reducir costos”: • Cuando se dirige hacia el beneficio de pacientes individuales, la MBE identifica y aplica las intervenciones más eficaces para maximizar la calidad y cantidad de vida de los pacientes, y esto algunas veces aumentay otras veces disminuyelos costos de su asistencia.

34. La MBE no se restringe a los ensayos randomizados (1) • Practicar MBE consiste en localizar las mejores evidencias externas con las que responder a nuestras preguntas clínicas: • Sobre pruebas diagnósticas: estudios transversales adecuados realizados en pacientes sospechosos de padecer el trastorno de interés (¡ no ensayos randomizados !). • Sobre pronóstico: estudios de seguimiento establecidos en un punto precoz y uniforme del curso clínico de la enfermedad (cohortes).

35. La MBE no se restringe a los ensayos randomizados (2) • En otras ocasiones, las evidencias que necesitamos procederán de ciencias básicas como la genética o la inmunología. • Es al preguntarnos sobre el tratamiento cuando debemos intentar evitar enfoques no experimentales, ya que de forma habitual éstos llevan a conclusiones falsamente positivas sobre la eficacia. • Los ensayos randomizados (RCT) y las revisiones sistemáticas (systematic reviews) son el “patrón oro” para juzgar si un tratamiento induce más beneficio que daño.

36. La MBE no se restringe a los ensayos randomizados (3) • Ciertas preguntas sobre la eficacia de los tratamientos no requieren ensayos randomizados (intervenciones que son beneficiosas para afecciones que serían mortales en cualquier otro caso), o bien no se puede esperar a que se lleven a cabo los ensayos. • Si no se ha llevado a cabo ningún ensayo sobre los problemas de nuestro paciente, seguiremos la pista hasta encontrar las siguientes mejores evidencias externas, .... y a partir de ahí ponernos a trabajar.

37. Medicina Basada en la EvidenciaPasos a seguir (1) A partir de una situación clínica concreta con nuestros pacientes percibimos la necesidad de información. Hay que: • Convertirla en preguntas susceptibles de respuesta. Preguntas “contestables” • Localizar eficientemente la mejor evidencia en: • publicaciones (“evidencias de la investigación”) • otras fuentes

38. Medicina Basada en la EvidenciaPasos a seguir • Evaluar críticamente la evidencia en términos de validez (aproximación a la verdad), importancia y utilidad (aplicabilidad clínica). • Aplicar los resultados de la evaluación crítica (“critical appraisal”) a la práctica clínica con nuestro paciente. • Evaluar nuestro rendimiento.

39. Manejo de algunas reglas simples de la evidencia (1) • para determinar la validez: evaluar el diseño!!! • de pruebas diagnósticas y de screening: ¿se comparó a todos los individuos en forma “ciega e independiente” con el “patrón oro” de diagnóstico ? • de marcadores pronósticos: ¿hubo una cohorte de inicio, y se siguió en forma completa? • de tratamiento: ¿ la asignación al grupo de tratamiento fue randomizada y ciega ?

40. Manejo de algunas reglas simples de la evidencia (2) • para determinar la utilidad clínica: evaluar la importancia y la aplicabilidad!!! • de pruebas diagnósticas y de screening: ¿sirven los resultados para confirmar o descartar una enfermedad? • de tratamiento: ¿cuántos pacientes como el mío necesitan ser tratados para lograr el efecto buscado (NNT)?

41. ¿Qué es la Pediatría Basada en la Evidencia (PBE) ? • Medicina esencialmente preventiva, preclínica: Individuos sanos. Eventos adversos muy infrecuentes. Individuos en crecimiento y desarrollo: - Mayor incertidumbre sobre posibles beneficios y daños de las exposiciones (intervenciones preventivas, de tratamiento, factores de riesgo y de protección). Efectos paradójicos. - Criterios de normalidad y tolerancia diferentes a los de los adultos.

42. ¿Qué es la Pediatría Basada en la Evidencia (PBE) ? • La investigación en niños y adolescentes es más trabajosa y más lenta. • Las preferencias de los pacientes no se obtienen tan fácilmente. • La efectividad de las intervenciones preventivas no siempre proviene de ECCAs.

43. ¿Por qué conviene el ejercicio de la PBE? Contexto médico general: Avalancha de Información: facilidad de acceso a buenos y malos datos con alta chance de optar por la información equivocada. La era de Internet ofrece buscadores y filtros metodológicos. Oportunidad inédita de acceder muy rápido a la información útil. Tiempo y recursos crecientemente acotados ( Imperativo: asegurar las intervenciones de probada efectividad. Abandonar las intervenciones que producen más daño que beneficio). Desplazamiento del patrocinio de la investigación clínica: de los centros académicos y las oficinas de salud gubernamentales a la industria farmacéutica y de insumos de salud. Necesidad de una mayor capacidad de apreciación crítica de la literatura.

44. ¿Por qué conviene el ejercicio de la PBE? Contexto pediátrico: El pensamiento preventivo ya existe. (Ventaja potencial sobre los internistas). La PBE permitiría añadir el concepto de calidad (efectividad) a las intervenciones de prevención y de promoción de la salud). El pensamiento epidemiológico (salubrista) también existe. La epidemiología clínica, esencia de la MBE, se nos ofrece a los pediatras como una forma novedosa de pensar, que adoptaríamos más fácilmente que otros especialistas.

45. ¿Por qué conviene el ejercicio de la PBE? Contexto pediátrico: El rol del pediatra en el diseño de políticas de salud que involucren la atención de niños y jóvenes. La MBE constituye una premisa básica a la hora de interpretar juiciosamente la ecuación costo/efectividad: sencillamente, no tiene sentido alguno iniciar consideraciones sobre si un tratamiento o un programa de prevención son costo/efectivos si previamente no se está razonablemente seguro de la efectividad del tratamiento o programa en cuestión.

46. ¿Por qué conviene el ejercicio de la PBE? Contexto pediátrico: La utilización de las herramientas de EBM por parte de los médicos de familia. Se trata de una especialidad que se encuentra a la vanguardia en el país en cuanto a la práctica y enseñanza de la MBE. Está en nosotros generar una potente versión pediátrica de esta corriente, sumándole el conocimiento específico que atesoramos como especialistas.

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48. ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? • Medicina basada en la efectividad. • Medicina basada en la probabilidad. • Los detractores de la “p”. • Asociación internacional de lucha contra el sesgo.