self mutilasyon

1. self mutilasyon doğan şahin istanbul tıp fakültesi psikiyatri anabilim dalı sosyal psikiyatri servisi

2. örnekler • 20 seneye yakın bir zamandan beri gözlerine kortikosteroidli göz damlaları uyguluyordu. • Korneası o kadar incelmişti ki, sadece karanlık ve aydınlığı bir birinden ayırt edebiliyordu. • Kararlı, sistematik bir biçimde gözlerini kör ediyordu.

3. örnekler 20’li yaşlarda olmasına karşın düzenli bir şekilde yüksek dozda kardiyotonik ilaçlar kullanıyordu.... Düzenli olarak kendisinden kan alıyordu.....

4. örnekler • Daha kısa sürede kendine daha çok zarar veren hastalar da olur. Gözlerini oyan hastalar, penislerini kesen hastalar gibi. • Ancak en sık görülen kendine zarar verici davranışlar -özellikle Borderline kişilik bozukluğu vakalarında- kollarını, bileklerini kesme, çeşitli yerlerine jilet atma gibi davranışlardır.

5. prevelans • Kendine zarar verici davranışlar en sık 19-29 yaş diliminde rastlanır. • Bu yaş grubunda kendine zarar verici davranış oranı % 1 den fazladır.

6. Fenomenolji Kendini yaralayıcı davranışlara sıklıkla • Boşluk,hiçlik • Çaresizlik, • Yetersizlik • Öfke • Hissizlik duyguları ve katlanılmaz bir gerginlik eşlik eder

7. Fenomenoloji Düşünsel olarak ise • Kötü olduğu, zararlı olduğu • Acıyı ya da cezalandırılmayı hak ettiği • Sevilmediği, istenmediği • Yalnız, desteksiz ve kimsesiz olduğu • Kimsenin kendisine yardım etmeyeceği ya da edemeyeceği

8. Fenomenoloji • Öte yandan • Güçlülük, her şeye gücü yeterlik, • Yaşadığını, varolduğunu hissetme • Cezalandırma • Korkutma • Kontrol etme • Yardım talebi gibi amaçlara da hizmet eder

9. Dinamikler • Kendi bedenine zarar verme davranışı hangi nedene dayanırsa dayansın mazoşistik bir dinamik söz konusudur.

10. Mazoşizm • İnsan olmanın olmazsa olmaz koşularından biri mazoşistik olmaktır. İnsan kendi aleyhine davranabilen bir varlıktır. Dolayısıyla mazoşizm evrensel bir insani tutumdur. Ancak mazoşizmin ne zaman patolojik ne zaman sağlıklı olduğuna karar vermek de kolay değildir.

11. Mazoşizm • Mazoşizmi değerlendirebilmek için saldırgan ve libidinal dürtülerin durumunu, süperegonun yapısını, ego düzeyini, içselleştirilmiş nesne ilişkilerindeki patolojiyi ( kendilik ve nesne tasarımlarını) göz önünde bulundurmak gerekir.

12. A:Nevrotik düzeyde • 1. Depresif-mazoşistik kişilik bozukluğu • 2. Mazoşistik tutkunluk • 3. Mazoşistik sapkınlık B: Borderline düzeyde • 1. Sadomazoşistik kişilik bozukluğu • 2. Kendine yönelik yıkıcı ve/veya diğer regresif özelliklerle birlikte görülen cinsel mazoşizm • 3. Kendine zarar verme ve kurban etmenin uç şekilleri

13. Depresif-mazoşistik- bağımlı KB • Nevrotik kişilik patolojisinin en sık görülen üç şeklinden biridir. Temel nitelikleri: • 1. Katı, uzlaşmaz bir süperego • 2. Destek, sevgi ve kabul görmeye bağımlılık, • 3.Saldırganlığın ifadesinde güçlük.

14. DMB KB • Süperegolarının katılığı ve uzlaşmazlığı onları aşırı ciddi, vicdanlı, iş performansı ve sorumluluklarla fazla ilgili olmaya zorlar. Kendileri için yüksek standartlar belirlerler, bu hastalar çok güvenilirdirler ve kendilerini çok sert yargılama eğilimindedirler.

15. DMB KB • Kendileri üzerindeki oransız beklentileri, bilinçdışı olarak kendilerini acı verici ya da sömürülecekleri koşullara sokma eğilimleriyle birleştiğinde , kendisine kötü davranıldığı, küçük düşürüldüğü ya da değersizleştirildiği duygusunu haklı çıkaracak bir dış gerçeklik yaratabilirler ya da bunun devamını sağlayabilirler.

16. DMB KB • Sevilen ve ihtiyaç duyulan nesnelere yönelik bilinçdışı çift değerlilik, onlara karşı oransız derecede bir suçluluk hissetme eğilimini ortaya çıkarır. Bu hastalar beklentileri karşılanamadığında engellenmeye karşı aşırı bir tepki verirler ve diğer insanlar tarafından düş kırıklığına uğratılmaya anormal bir duyarlılık gösterirler. Dışarıdan gelen sevgi ve hayranlığa ise narsisistiklerin aksine derin bir sevgi ve minnetle yanıt verirler.

17. Görece küçük anlaşmazlıklara tepki olarak gelişen reddedilmişlik ve incitilmişlik duygusu bu hastaları sevgi nesnelerini suçlu hissettirmek üzere tasarlanmış bilinçdışı davranışlara itebilir. • Artmış talepkarlık, reddedilme duyguları ve diğerlerini bilinçdışı suçlu hissettirme eğilimi bir zincirleme tepki oluşturur. • Bunun sonunda diğer insanlar tarafından gerçekten reddedildiklerinde, yakın ilişkilerde ağır sorunlar yaşayabilirler ve hatta sevgiyi yitirmekle ilgili bir depresyon yaşayabilirler.

18. Saldırganlığı ifade etmekte güçlük çektiklerinden normal olarak kızgınlık ya da öfke uyandıracak koşullarda depresif olma eğilimindedirler. • Gereksinim duydukları ve onlar tarafından reddedildiklerini hissettikleri kişilere karşı “haklı” saldırılarda bulunma eğilimi ve bunu izleyen depresyon ve gurursuz, boyun eğen ve veya uyumlu davranışlar ve daha sonra da bu şekilde davranmış olmaktan dolayı kendi uysallıklarına yönelik ikinci bir kızgınlık dalgası birbirini izler.

19. Mazoşistik karakter patolojisi şiddetlendikçe, süperego bütünleşmesinde kademeli bir azalma söz konusudur . İlkel ve şiddetli saldırganlıkta artışla birlikte nesne ilişkileri ve savunma işlemleri de ilkelleşir.

20. Süperego zalimleştikçe ve ego dürtü kontrolünde zorlandıkça zarar verici davranışların sıklığı ve şiddeti de artar.

21. Kendilerine zarar veren bütün bu hastalar, kendilerine verdikleri acıyla bağlantılı olarak bilinçli ya da bilinçdışı haz yaşarlar. Kendilerine yönelik saldırganlığın temelinde ilkel saldırganlığın yoğunluğu, tüm ruhsal yapıların ilkelleştirilmesi, üstben gelişiminin olmayışı ve libidinal erotik uğraşıların saldırganlığın hizmetine verilmesi söz konusudur.

22. Bunlar kendi yıkıcıklarından bir güç duygusu elde ederler. Diğerlerine gerek duymama ve özerklik duygusunun verdiği zafer hissi hazzın kaynaklarındandır. Klinik olarak, kendilerinde ve diğerlerindeki minnet, şefkat, sevgi ve yakınlık duygularını yok etmek için açıkça çaba sarf ederler.

23. Kendine zarar verme davranışı gösteren hastalar 3 ana gruba ayrılır • 1. Sınır kişilik örgütlenmesine bağlı • 2. Narsisistik patolojiye bağlı • 3 Psikotik durumlar.

24. Kimlik Dağınıklığı Kendilik Tasarımının Bütünleşmemesi Nesne Tasarımlarının Bütünleşmemesi içselleştirilmiş iyi ve kötü nesne ilişkilerinin yansızlaştırılamamış ve bütünselleştirilememiş olmasına bağlıdır

25. Kimlik Dağınıklığı Kişinin kendini algılayışı ve davranışlarında dengesizlik ve tutarsızlıklar vardır. Hayatındaki önemli kişilere ilişkin algılayışları ve değerlendirmeleri anlamlı bir bütünlük oluşturmayacak denli yüzeysel ve dağınıktır.

26. Kimlik Dağınıklığı -kronik boşluk duygusu ve can sıkıntısı, -yalnızlığa tahammülsüzlük, -terk edilmeye tahammülsüzlük -şiddetli duygusal dalgalanmalar, -uç noktalara varan yargılar, -dramatik davranışlar, -tutarlı bir ilişki sürdürememe, -ilişkilerinde sıcak ve empatik olamama.

27. BLKO Diğer insanlarda suçluluk uyandırarak manüpile etmeye ve çevre üzerinde denetim sağlama çabalarını anlatır

28. Başkalarını zorlama başkalarından öç alma, başkalarına eziyet etme, başkalarını kontrol etme, suçlama (benim bu durumumdan siz sorumlusunuz) başkalarını kaygılandırma da kendini yaralamanın bilinçdışı güdüleri arasındadır. Bunları arasına beni koruyun sesi de karışmıştır ama öylesine cılızdır ki genellikle duyulmaz.

29. NKO Patolojik büyüklenmeciliklerine zarar verildiğinde, travmatik bir aşağılanma veya yenilgi duygusu yaşarlar ve kendine zarar verici davranışlar ortaya çıkar. Amaç güç göstererek yeniden büyüklenmeci pozisyona geçebilmektir.

30. Acı ve ölümden duyulan korku üzerinde bir zafer duygusu ve davranışlarının üzdüğü ya da şok etkisi yaptığı kişiler üzerinde bir üstünlük duygusu ile büyüklenmeciliklerini yeniden kazanırlar.

31. Kendini yaralama ya da kendini kesme bir meydan okumadır aynı zamanda. Cesaret ve güç gösterisidir bir yanıyla. Öncelikle akran kümesinde birinin yıkıcı davranışlara başlaması diğerlerine ulaşıyor ve yaygınlaşıyor. Bu yaygınlaşmada kümede kalma ve cesaretle puan toplama isteği rol oynuyor. Kendini yaralama bazen bağımsızlığın ve özerkliğin dışavurumudur. Kendisine jilet atan sanki ben bağımsızım, özerkim, size gereksinim duymam demek istemektedir. • C. Odağ

32. Hepinizden ilerdeyim, tümgüçlüyüm diye haykırır. Bu özellikliyle özsevisel (narsisistik ) bir sorunu simgeler. Hasta kendini yaralayıcı eylemlerle sizin yapamadığınızı ben yapıyorum demek ister gibidir. Ben başkalarının yapamadığı bir şeyi yapıyorum der jilet atan. Adeta dünyada bir numarayım, başkalarından ilerde, eşi bulunmaz benzersiz, jilet ve kurşun işlemez, yaralanmaz bir kişiyim diye haykırır kendisini yaralayan. • C. Odağ

33. Travma • Kendine zarar verici davranış gösteren hastaların • % 60 oranında cinsel taciz • % 40 oranında bedensel eziyete maruz kalma • % 75 oranında erken dönemde ebeveynleri tarafından ihmal edilmişlik saptanan çalışmalar bulunmaktadır. • Basel A, Van der Kalk (1999), Widom (1987), Kernberg (1997), S. Fischer A (1999), Kerstenberg (1995), Fischinher G., Riedesser P. (1999), C.Odag (2001), Von der Stein’a (1992) göre de kendini yaralayıcı davranışlarla geçmişte yaşanmış örselenmeler arasında kolay saptanır bir bağ bulunmaktadır.

34. Travma • Von der Stein örseleyici eylemin yöntemi ( dövme, camla yaralanma, işkence ) ile kendini yaralama eylem biçiminin birbirlerine benzediği görüşündedir. • Sanki KYD’lar gösteren kişi kendi kendine karşı örseleyen kişi gibi davranıyor ve onun acı veren yöntemlerini kendine uyguluyor. Yöntem benzerliği onların şiddet uygulayan kişiyi içlerinde taşıdığını düşündürmelidir.

35. Travma • Hastanın yasaklayıcı, eziyet edici, yıkıcı üstbenliği, olumsuz bir kendilik duygusuyla birliktedir ve birbirlerini tamamlarlar. Bu tamamlama birbirlerinin acımasızlığını şiddetlendiren, yıkımı şiddetlendiren özellikler taşır. Tamamlama aynı zamanda Kernberg’in işaret ettiği örseleyen/örselenen ikilisidir.

36. Yıkıcı davranışlar bu ikilinin işlenemediği sürece etkisini şiddetlendirerek yinelenirler. Kernberg, ensest ya da başka cinsel tacize uğrayanlarda örselenen ve örseleyen ikilisinin örselenme konumlarını yinelendiği görüşündedir. Görüşüne göre yinelemeler • 1. örselenmeyi yok etme • 2. ideal nesneyi yeniden bulma • 3. Öç alma amaçlarına hizmet eder.

37. Travma Travmatize ve mazoşist hastalarda kötü kendilik ve nesne birbirinden tam olarak ayrışmamış olabilir. Tüm kötülükler hastadan kaynaklanmakta, her türlü ceza hak edilmektedir.

38. Kendi kendini cezalandırma eğilimlerinin yanı sıra yinelemeler ayrışılmamış örseleyici nesneyle bağlantının kanıtları özelliğindeler. Ayrışmamışlık örseleyici nesne ile şiddetin bütünleştikleri düşüncelerini de verir. Yani kendisini yaralayanlar kendilerine şiddet uygularken örseleyen nesneyle de bir bağlantı içindedir. Böylece başkalarına ya da kendisine yönelik şiddet bir anlam kazanır. Amaç ve yinelemelerdeki değişmemezlik bu anlamı daha da derinleştirir.

39. Tedavi Yaklaşımları • Tedavide temel ilke ana tablonun ne olduğuna göre değişmekle birlikte kendine zarar verici davranışlar söz konusu olduğunda terapi bazı özellikler taşımalıdır

40. Hastanın hiç bir kararına ya da etkinliğine karışmamak, • Hastaya belli bir uzaklıkta kalmak, • Regresyonu kolaylaştırmak, böylece çağrışımların daha kolay akışını sağlamak, • Edilgen, • Yansız/yargısız (nötr) • Anonim olmak

41. Her şeyden önce edilgen bir yaklaşım kendini korumayan, tehlikeyi algılamayan, tehlikeyi arayan, acıdan korkmayan, acıyı arayan bu kişilerin gerçeğine bir yabancılık taşımaktadır. Edilgen yaklaşım başka bir boyutta riske aldırmayan, kendini yaralayan kişiye karşı terapistini seyirci konumuna sokmakta, onun tehlikeye karşı önlem almasını engellemektedir.

42. Terapist ise a) olası tehlikeye olduğu kadar b) gerçeği değerlendirme bozukluklarına karşı da seyirci kalamaz.

43. önce • a) korumanın sağlanması, • b) terapistin kendi gerçeği değerlendirme işlevlerini yardımcı bir araç gibi hastaya sunması

44. Sağaltımın yoruculuğu, umut vermeyişi, uzun bir soluğu gerektirdiği, her şeyden önce de korumanın gereği bilinmelidir. Kendine ve başkalarına yönelik tehlikeli eyleme vurumlar nedeniyle gerekirse hasta yatırılmalıdır.

45. Hastanın ve çevrenin güvenliğinin sağlanması için duruma göre yatış gerçekleştirilmeli, • Gereksiz ve zararlı olabilecek riskleri üstlenmek en azından hasta için iyi bir örnek oluşturmaması bakımından yersiz bir tutumdur.

46. Tablo çoğu zaman başka riskli tablolarla iç içe olduğundan farmakolojik tedaviden de yararlanılması gerekebilir.

47. Sonuç olarak bu tür hastalarda ilk tercih destekleyici dinamik psikoterapi olmalıdır.