Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 10 Ocak 2014 Cuma İnt. Dr. Erol Dayangaç

2. PEDİATRİK HASTA SUNUMU İnt.Dr.Erol Dayangaç

3. 15 yaş,3 aylık kız hasta • ŞİKAYETİ:Karın ağrısı

4. HİKAYESİ:Nefrotik sendrom tanısıyla Ç.Nefrolojiden takipli olan hastaya 1 hafta öncesinde tanı amaçlı böbrek biyopsisi yapılmış. • Hasta taburcu olduktan 1 hafta sonra şiddetli karın ağrısı başlamış.Ağrısı yaygınmış ve iğne batar tarzdaymış.Karında şişlik hissediyormuş. Bulantı-kusma olmamış. Gaz-gaita çıkışı(+) Dışkıda kan görmemiş, ateş olmamış. • İdrar yaparken yanması yokmuş, sık idrara çıkma isteği yokmuş.

5. ÖZGEÇMİŞ • 1. dereceden yakını yanında olmadığı için bilgi alınamadı. • Geçirdiği hastalıklar: Nefrotik sendrom • Kullandığı ilaçlar: deltacortil,lansor,fosfocalsium,INH • Alerji: özellik yok • Parazit:özellik yok • PİCA:özellik yok

6. SOYGEÇMİŞ 1.Dereceden yakını yanında olmadığı için bilgi alınamadı

7. FİZİK MUAYENE • Ateş:36.8 C • Nabız: 92/dk • Solunum:32/dk • TA:134/94 mmHg • SaO2:%94

8. Genel durum: kötü • Cilt: Pretibial +++ ödem mevcut .İkter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. • Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok., • Gözler:Periorbital ödem/bifissür ödem mevcut.Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. • Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal • Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Ek ses yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. • Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok.

9. Gastrointestinal sistem:Batın distandü, defans(+), tahta karın(+) HSM yok. • Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. • Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Kranial sinir muayeneleri doğal. • Ekstremiteler:ödemli, hareket kısıtlılığı yok.

10. Glu:133 mg/dL Üre: 90 mg/dl BUN: 42 mg/dl Cr:0.87 mg/dl AST: 15U/L ALT: 7 U/L Total prot: 4.1 mEq/L Albümin: 1.52 g/dL Globulin : 2.54 g/dL LDH.303 U/L Na :129.5 mEq/L K: 4.91mEq/L Ca: 9 mEq/L İ.P:5.0 mg/dl CRP : 0.10 Sedim.:35 BK: 34400 Nöt.: 25800 Lenf.:8570 Hgb: 14.6 g/dl Plt: 398000 LABORATUAR

11. Kan gazları • pH:7.34 • PCO2:41.8 mmHg • HCO3:22.0 mmol/L

12. TİT • Ph:5.5 • Dans.1015 • Protein:650 mg/dl • İS:Temiz

14. Ön tanılar?

15. İzlem-1 • Hastaya abdominal USG yapıldı. • Batın USG sonuç: Batın içi serbest sıvı izlendi. • ADBG:Yoğun gaz ve gaita izlendi.Lavman yapıldı fakat hastanın rahatlaması olmadı. • Çocuk cerrahisi tarafından değerledirilen hastada akut batın düşünülmedi.

16. İzlem-2 • Sıvısı olan hastaya parasentez yapıldı. • Direkt bakıda periton sıvısı bulanık, 2000 hücre/mm3 görüldü. • Periton sıvı kültürü, gram boyama, hc sayımı ve biyokimyasal tetkikler gönderildi.

17. Periton sıvısı • Glukoz:134 mg/dl • LDH:56 IU • Albumin:0.40 g/dL • Lökosit:300 /mm3

18. İzlem-3 • Ç. Nefrolojiye danışılan hastaya 0.5 g/kg dan albumin verilmesi ve deltacortil dozunun 3+3+3 tb olarak azaltılması önerildi. • Ç. Enfeksiyona danışılan hastaya primer spontan peritonit tanısıyla seftriakson başlanması önerildi. • Hastaya seftriakson tedavisi başlandı.

19. İzlem-4 • Periton sıvısı kültüründe S. pneumoniae (penisiline duyarlı) üredi.

20. PERİTONİT • Periton kavitesinin seröz zarlarının enflamasyonudur. • Farklı etyolojik nedenler olabilir(mikrobiyal-nonmikrobiyal) • Sınıflandırma -Primer peritonit -Sekonder peritonit -Tersiyer peritonit

21. Primer peritonit • Ekstraperitoneal kaynaklı veya intraabdominal kaynaklı olmadan gelişen periton enflamasyonudur. • Bakterilerin genellikle hematojen yolla geçişiyle olur. • Genç kızlarda genellikle monomikrobiyaldir ve en sık S.pneumonia ve grup A streptokok enfeksiyonları ile görülür.

22. Primer peritonit • Risk faktörleri-Kronik karaciğer hastalığı-Nefrotik sendrom-Periton diyalizi-Ventrikülo-peritoneal şant-Malnütrisyon

23. Mikrobiyoloji %69 enterik patojenler • Escherichiacoli • Klebsiellapneumoniae • Streptococcuspneumoniae • Enterokoklar • Staphylococcusaureus (nadir, umblikalherni erozyonu) • Anaeroplar ve mikroaerofilik bakteriler • Polimkirobiyal (sıklıkla anaerobik) Aerop bakterilerin yol açtığı peritonitlerde % 75 bakteremi

24. Primer peritonit • Nefrotik sendromu olan çocuklarda Stafilokok, streptokok ve gram (-) bakterilerle peritonit görülür.

25. Nefrotik sendrom-enfeksiyon • Düşük serum Ig G konsantrasyonları • Düşük serum Faktör B ve I (Alternatif yol) • Düşük Transferrin • Düşük T hücre fonksiyonu • Kavitelerde sıvı birikmesi • Ödemin bölgesel hümoral savunma mekanizma komponentlerini dilüe etmesi.

26. Patogenez -Hematojen - Lenfatik -GİS kanalından transmural migrasyon Vajinadan -Fallopian tüpler yoluyla

27. Klinik semptom ve bulgular • Akut ateş • Karın ağrısı • Bulantı, kusma, diyare • Yaygın karın hassasiyeti, rebound • Hipoaktif barsak sesleri

28. Bazı hastalarda klinik atipik seyirli olabilir • Sinsi başlangıç • Asitli hastada periton irritasyon bulguları olmayabilir • Ateş >37,8˚C

29. Tüberküloz peritonitinde • Ateş • Kilo kaybı • Halsizlik • Gece terlemeleri • Karında distansiyon • Laparaskopide periton yüzeyi ve omentumda multiple nodüller

30. Laboratuvar • Parasentez sıvısında hücre sayımı (>250 PMN/mm3, > 500 lökosit/mm3) protein (serum asit albuminfarkı <1,1) (düşük olabilir) LDH (asit/serum >0,4) Gram boyama (% 60-80 negatif) Kültür (% 40 negatif

31. Tanı • Primer karın içi enfeksiyon odağını dışlamaya dayanır (kontrastlı BT) • Ampirik antibiyoterapiye 48-72 saatte yanıt alınır (lökosit sayısı) • ADBG ile GİS perforasyonu ekarte edilmesi. • USG ile peritoneal sıvı artışının gösterilmesi. • Parasentez ile alınan sıvı örneğinde gram boyama , kültür, bazı özel boyamalar(tbc için EZN boyama) yapılması.

32. Tedavi • Ampirik tedavi ampisilin+aminoglikozid 3. kuşak sefalosporin piperasilin piperasilin-tazobaktam, ampisilin- sulbaktam karbapenemler levofloksasin, moksifloksasin

33. Kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre antibiyoterapi yeniden düzenlenir. • Primer bakteriyel peritonit düşünülen ancak kültür steril olan olgularda klinik yanıt yanında antibiyoterapi ile 24-48 saat içinde >% 25 lökosit sayısında azalma tanıyı destekler • 10-14 gün I.V ( komplike olmayan olgularda oral) antibiyoterapi.

34. Prognoz • Kötü prognostik faktörler -Renal yetmezlik -Hipotermi -Hiperbilirubinemi -Hipoalbuminemi

35. Sekonder peritonit • Enfeksiyonun gelişmesine en fazla GİS bütünlüğünün bozulmasına neden olan tablolar yol açar. • Etiyolojide rol alan etken mikroorganizmalar defektin olduğu bölge florasına göre değişiklik gösterir. • Polimikrobiyal • E.coli erken mortaliteden, B. fragilis geç apse oluşumundan sorumludur.

36. Sekonder peritonit • Gastrointestinal perforasyon (apandisit, gastroduodenal ülser perforasyonu, kanser perforasyonu, safra kesesi perforasyonu, diğerleri) • İntestinal iskemiye bağlı perforasyon (mezenterik oklüzyon, fıtıkta strangülasyon) 3.Postoperatif peritonit (anastomoz kaçağı, sütür ayrışması, kör ans kaçağı, gözden kaçan iyatrojenik yaralanmalar) 4.Posttravmatik peritonit (penetran, künt travma sonrası) 5. Pelvik peritonit (septik abortus, püerperal sepsis, salpenjit, pürülan prostatit)

37. Mikrobiyoloji Aeroplar Anaeroplar Escherichia coli %65 B. Fragilis %80 Proteus spp. %25 Bacteroides spp. Klebsiella spp. %20 Clostridium spp. Pseudomonas spp. 15 Peptostreptococcus spp. Enterokoklar %15 Streptokoklar %10 (grup A ve D dışında)

38. Tersiyer peritonit • Yeterli tedaviye rağmen peritonitin devam ediyor olmasına ya da başarıyla tedavi edilmiş gibi görünen peritonitin kısa zaman içinde nüks etmesine tersiyer peritonit denir. • Normal şartlarda peritonit yapmayan mo tarafından enfeksiyon oluşturulur. • Etkenler genellikle S. Epidermidis, Pseudomonas ve Candida türleridir.

39. kaynaklar • Korean J Pediatr. 2011 August; 54(8): 322–328. Published online 2011 August 31. doi:  10.3345/kjp.2011.54.8.322 PMCID: PMC3212701Se Jin Park, MD1 and Jae Il Shin, MD 2 • Osborn, Dewitt, First, Zenel Pediatrics • Merck Manual 19th Edition • Olcay Neyzi Pediyatri 4. baskı