Prise en Charge Rééducative des Activités de Vie Quotidienne dans la démence

Prise en Charge Rééducative des Activitésde Vie Quotidienne dans la démence Philippe Allain, Gilles Berrut & Didier le Gall Centre Mémoire de Ressources et de Recherche, CHU Angers Département de Neurologie, CHU Angers Laboratoire de Psychologie (UPRES EA 2646), Université d'Angers

Introduction (pour mémoire…) • On décline les activités de vie quotidienne (AVQ) en : • Activités de base de la vie quotidienne (soins personnels) “Basic Activities of Daily Living” (ADL en français) ex: Faire sa toilette, s’habiller, prendre ses repas, etc. • Activités instrumentales de la vie quotidienne (vie communautaire) “Instrumental Activities of Daily Living” (IADL en français) ex: Faire les courses, préparer les repas, utiliser les transports, etc. • Activités sociales de la vie quotidienne (vie sociale) “Social Activities of Daily Living” (SADL en français) ex: Recevoir sa famille, etc.

Introduction (pour mémoire…) • Dans la démence, les AVQ sont habituellement évaluées avec des échelles d’observation de l’autonomie : • L’échelle de Katz (1963): 6 items ADL • L’échelle de Lawton & Brody (1969): 9 items IADL • L’échelle de Katz et Lyerly (1963): 6 items SADL • Ces échelles sont généralement complétées par un travailleur médico-social sur la base de sources d’informations diverses (la famille, le patient, etc.).

Introduction (littérature) • Utiles à l’établissement d’un diagnostic, ces échelles se limitent à un constat «assez fruste» des perturbations des AVQ. • Elles n’examinent pas les conduites déficitaires Avec l’échelle de Katz, pour l’ADL habillage par exemple, on ne sait pas ce qui pose précisément problème au patient : L’orientation des vêtements? L’enfilage des vêtements? Toutes les actions à faire? • Ni les circonstances de leur apparition L’échelle de Katz ne précise pas dans quel contexte le trouble habillage apparaît : Quand le patient doit lui même choisir ses vêtements? Quand il doit enfiler des vêtements disposés devant lui par un tiers? Qque soit la situation? Elles n’apportent donc que peu de données pertinentes pour la prise en charge des déficits des AVQ dans la démence.

Introduction (littérature) • Quelques travaux sont allés au delà de ce type d’approche des perturbations des AVQ en proposant aux patients déments des évaluations des ADL et/ou IADL en conditions naturelles. • Ylieff (1994, 1995, 2000) en particulier • Toilette et l’habillage (ADL) • 16 déments dépendants en institution (MMSE:19 à 10) • Les troubles les plus fréquents étaient des troubles de la programmation séquentielle sous forme : • D’omissions d’actions/erreurs de séquence Ex : Savonnage ou boutonnage absent • De persévérations Ex : Savonnage ou boutonnage compulsif

Introduction (littérature) • Ylieff (1994, 1995, 2000) • Des troubles aspécifiques accompagnaient les difficultés de séquenciation des ADL: • Lenteur d’exécution • Perplexité • Passivité • Dispersion • Anxiété • Irritabilité • Humeur dépressive

Introduction (littérature) • Ylieff (1994, 1995, 2000) a également identifié des déterminants externes augmentant les difficultés. • La présence d’objets/vêtements inutiles et/ou non familiers • Les bruits ambiants • La présence de tiers dans la chambre • Les attitudes/réactions des tiers • Stimulations centrées sur la rapidité • Interjections autoritaires • Soupirs excédés • Réponses rapides aux demandes d’aide Effet délétère

Sur cette base, quelle approche rééducative des AVQ propose-t-il aux patients déments ?

Quelle prise en charge ? • Ylieff propose un traitement des perturbations de la toilette et de l’habillage chez les patients déments institutionnalisé structuré en 3 étapes : • Une évaluation des conduites déficitaires et préservées • Une analyse des causes externes et internes des déficits • Une rééducation individualisée

Quelle prise en charge ? L’Evaluation des conduites déficitaires et préservées • Repose sur l’analyse directe, en milieu institutionnel, des conduites du sujet au cours de la toilette et de l’habillage. • Elle s’appuie sur des grilles spécifiques qui : • Subdivisent les activités de toilette et d’habillage en plusieurs sous-séquences • permettent d’identifier les comportements présentés par le patient et ceux émis par le soignant au cours de la réalisation de chaque sous-séquences.

Quelle prise en charge ?

Quelle prise en charge ? • Ylieff décompose l’habillage en 3 conduites successives distinctes: • Le choix du vêtement • L’orientation du vêtement • L’ajustement du vêtement • Chaque conduite comporte une séquence préparatoire et une séquence d’exécution. • La grille isole ces trois conduites ainsi que les séquences préparatoires et d’exécution. • Les vêtements sont inscrits en ordonnées dans l’ordre habituel de leur mise en place. Chaque cellule est rempli au fur et à mesure du déroulement de l’habillage, les conduites adéquates étant notées +. Lorsque les conduites sont inadéquates, les interventions nécessaires et les anomalies observées sont codées en utilisant le référentiel de la légende.

Quelle prise en charge ? L’analyse des causes externes et internes aux déficits consiste à : • Isoler les facteurs de l’environnement physique (présence d’objets inutiles) et social (effet des interventions des soignants) perturbant ou favorisant les comportements autonomes. • Identifier les déficits cognitifs (praxiques, gnosiques, attentionnels) et affectifs (humeur dépressive, anxiété, irritabilité) perturbant les comportements autonomes et susceptibles de gêner leur prise en charge. Le repérage de ces facteurs est essentiel pour individualiser les modalités de la technique de prise en charge rééducative.

Quelle prise en charge ? Prise en charge individualisée • En fonction des troubles constatés deux techniques de traitement sont appliquées. • La facilitation : pour les patients présentant encore des séquences autonomes et peu de comportements parasitaires (éparpillement, passivité). • L’estompage d’aide : pour les patients présentant de nombreuses séquences déficitaires et des comportements parasitaires constants.

Quelle prise en charge ? • La technique de facilitation se fonde sur: • L’aménagement des conditions environnementales • Une relation réadaptative précise

Quelle prise en charge ? • L’aménagement des conditions environnementales vise à: • Eliminer les événements perturbateurs c’est-à-dire à contrôler les sources d’interférences potentielles: • Les vêtements de nuits sont retirés du champ visuel du patient • Il n’y a pas d’autres soignants présents dans la chambre du patient • L’ambiance sonore est contrôlée (un panneau «Ne pas déranger» est accroché sur la porte de la chambre pour maintenir le calme) • Instaurer des conditions facilitantes • Les vêtements retenus sont aisés à enfiler • Les vêtements sont empilés selon l’ordre de la mise en place

Quelle prise en charge ? • La relation réadaptative précise implique une adaptabilité et une cohérence/constance dans les interventions du soignant. • Face à un comportement déficitaire, le soignant attend d’abord une autocorrection de la part du patient. • Si l’intervention s’avère nécessaire, il délivre en premier lieu une incitation verbale, puis passe à l’ébauche avant de recourir à l’aide manuelle. • Les exécutions indépendantes sont valorisées et les commentaires impératifs, négatifs ou dévalorisants proscrits. • Le style relationnel est individualisé selon la réactivité émotionnelle et les capacités cognitives du sujet.

Quelle prise en charge ? Dans la technique d’estompage • L’aménagement des conditions environnementales est identique à celui proposé pour la technique précédente. • La relation réadaptative reste précise et exigeante en terme d’adaptabilité, de cohérence et constance interventionnelle chez le soignant. • Ce qui change ici c’est que le soignant délivre d’emblée une aide totale pour les premiers actes d’habillage et une aide partielle pour la séquence suivante en invitant le patient à la terminer. Ex: l’intervenant choisit le caleçon, l’oriente, introduit les pieds dans chaque jambe, puis propose au sujet de poursuivre la séquence.

Quelle prise en charge ? • Dans un second temps, il estompe progressivement l’aide partielle et passe à l’ébauche puis à la stimulation gestuelle ou verbale. • Lorsque la séquence d’ajustement est réalisée de façon autonome, celle de l’orientation puis du choix sont abordées de la même manière. • Le rythme de l’estompage est déterminé par la progression des séquences autonomes ce qui implique qu’elles soient systématiquement relevées à chaque séance de même que le type d’intervention. • Les modalités relationnelles sont similaires à la technique précédente (valorisation verbale, etc.)

Quels résultats ?

Quels résultats ? • Ylieff (2004) a • Evalué et traité l’habillage chez 25 patients déments dépendants (MMSE entre 10 à 19). • Sans déficience sensorielle ou trouble locomoteur marqué. • Au terme d’une vingtaine de séances, les 2/3 des patients atteignaient un score global d’indépendance supérieur à 90%.

Quels résultats ? • Ylieff (2004) • Pour ces 2/3 des patients • Le niveau d'indépendance est resté satisfaisant • N'exigeant plus qu'une surveillance occasionnelle et des incitations verbales ponctuelles. • Pour le 1/3 restant : • L’autonomie a progressé plus modestement en raison de la persistance de troubles du comportement. • Le maintien des acquis a nécessité la constance des aménagements environnementaux et le contrôle permanent des facteurs aggravants.

EVALUATION DU TRAITEMENT DES TROUBLES DE L’HABILLAGE: Score global d'indépendance des patients Quels résultats ?

Conclusion • Ces travaux montrent que les perturbations des AVQ peuvent être atténuées chez les patients déments. • Via une prise en charge organisée et structurée se fondant sur: • Une observation/analyse détaillée directe des conduites déficitaires • Un repérage des variables de l’environnement (physique et social) y contribuant • Une évaluation précise du fonctionnement cognitif et affectif • L’élaboration de stratégies d’intervention personnalisées avec mesure de leurs effets Dans cette perspective, il serait aussi utile de sensibiliser et/ou former les professionnels intervenant auprès des patients a ce type de démarche.

Merci S’il est vrai que la maladie démence reste incurable, la personne démente semble pouvoir bénéficier, moyennant du temps et des moyens, de traitements visant à maintenir son autonomie, y compris bien au-delà du stade débutant de la maladie ! Philippe Allain, Gille Berrut & Didier le Gall Centre Mémoire de Ressources et de Recherche, CHU Angers Département de Neurologie, CHU Angers Laboratoire de Psychologie (UPRES EA 2646), Université d'Angers

Prise en Charge Rééducative des Activités de Vie Quotidienne dans la démence