Mikrobilääkkeiden käyttö märehtijöiden infektioiden hoidossa ja taudinaiheuttajien resistenssitilanne Suomessa

1. MikrobilääkkeidenkäyttömärehtijöideninfektioidenhoidossajataudinaiheuttajienresistenssitilanneSuomessaMikrobilääkkeidenkäyttömärehtijöideninfektioidenhoidossajataudinaiheuttajienresistenssitilanneSuomessa Professori Satu Pyörälä Helsingin yliopisto, eläinlääketieteellinen tiedekunta Kliinisen tuotantoeläinlääketieteen osasto

2. Esityksen jaottelu • MMM hoitosuositukset ja niiden taustaa • Märehtijöiden infektioista eristettyjen bakteerien mikrobilääkeherkkyys Suomessa – esimerkkejä • Mahdollisia ongelmakohtia ja tulevaisuuden tarkkailukohteita

3. Eviran julkaisuja 3/2009Mikrobilääkkeiden käyttösuositukseteläinten tärkeimpiin tulehdus- jatartuntatauteihin http://www.evira.fi/uploads/WebShopFiles/1242190800041.pdf

4. Mikrobilääkehoitosuositusten tausta • Asiantuntijaryhmän laatimat kirjallisuuden ja ryhmän/taustayhteisön kokemuksen perusteella • Infektioiden aiheuttajamikrobit ja tieto niiden lääkeaineherkkyydestä in vitro Suomessa • Kliininen taudinkuva (infektion vakavuus) – lääkityksen tarve • Tieto antibioottien farmakokinetiikasta ja farmakodynamiikasta k.o. infektion hoidossa • Näyttö valitun hoidon tehosta (näyttöön perustuva hoito) • Kansainväliset suositukset mikrobilääkkeiden vastuullisesta käytöstä eläimille • Mitä rekisteröityjä (erityisluvallisia) valmisteita on käytettävissä • Lausuntokierros ennen suositusten vahvistamista

5. Bakteriologinen diagnoosi • Ei mahdollista akuutissa hoitotilanteessa • Tilaongelman selvittämisessä oleellinen • Näytteenotto: helppoa joissain infektioissa, vaikeaa joissakin • Perinteinen bakteriologia tai PCR • Eviralla diagnostisia tutkimuspaketteja

6. Naudan hengitystiepatogeenien herkkyys (% eristetyistä bakteereista) muutamissa EU-maissa (tieto koottu eri lähteistä 2005-2009)

7. Utaretulehduksesta eristettyjen streptokokkien resistenssi (% eristetyistä bakteereista; Hendriksen ym. 2008, FINRES-Vet 2005-2006)

8. Utaretulehduksesta eristettyjen stafylokokkien penisilliiniresistenssi eri maissa (koottu eri lähteistä, 2002-2005)

9. Näyttöön perustuva hoito eläinlääketieteessä? • Ei ns. A-luokan näyttöä millekään hoidolle millään eläinlajilla (useita korkeatasoisia tieteellisiä tutkimuksia, joiden tulokset yhdensuuntaiset) • Riippumattomat, korkeatasoiset kliiniset tutkimukset ovat harvinaisia

10. Jäämien riski maidossa Jäämätestin herkkyys vs JEM (MRL) -arvo (µg/ml) Maito MRL T101-testin herkkyys* G-Penisilliini 0.004 0.004 Enrofloksasiini 0.1 >1 Dihydrostreptomysiini 0.2 >1.5 Sulfadoksiini 0.1 0.5-1 Oksitetrasykliini 0.1 0.2-0.3 Keftiofuuri 0.1 0.02-0.05 * Omavalvonnan testi. Delvo-testi eroaa hieman

11. Valmisteiden valikoimat vaihtelevat EU-jäsenmaiden välillä • Monissa maissa paljon vanhoja valmisteita ja yhdistelmiä • Geneerisiä valmisteita runsaasti, hyvin tehokkaasti markkinoituja • Pohjoismaissa lääkevalikoimat suppeita

12. Esimerkki: eläinlääkintään hyväksytyt makrolidivalmisteet Euroopassa vuonna 2010 (tiedot koottu EMA:ssa 2010)

13. OIE=World organisation for animal health Terrestrial Animal Health Code GUIDELINES FOR THE RESPONSIBLE ANDPRUDENT USE OF ANTIMICROBIAL AGENTSIN VETERINARY MEDICINE http://www.oie.int/eng/normes/mcode/code2008/en_chapitre_1.6.7.htm#rubrique_utilisation_responsable_et_prudente_des_antimicrobiens_en_medecine_veterinaire

14. Naudan hengitystietulehdusten hoito (MMM 2009)

15. Sorkkavälin ajotulehduksen hoito (MMM 2009)

16. Yksityiskohtaiset hoitosuositukset ovat EU-maissa hyvin harvinaisia Alankomaat: hoitosuositukset tuotantoeläimille, päivitetty 2007 KoninklijkeNederlandseMaatschappijvoorDiergeneeskundeUtrechtEsimerkiksi lypsykarja: FORMULARIUM MELKVEE Tanska: hoitosuositukset tuotantoeläimille, päivitetty 2008 Koncept for de dyrearts specifikke behandlingsvejledninger For antibiotika behandling af produktionsdyr' på Fødevarestyrelsens hjemmeside under Dyrlæger og Lægemidler. Esimerkiksi naudat: Behandlingsvejledningkvæg

17. 30 % 36 % 34 % Noudatetaanko mikrobilääkesuosituksia?Esimerkki: utaretulehdus (Eläinlääkärien hoitokäytännöt akuutissa utaretulehduksessa Suomessa (621 praktikkoa) Thomson ym. 2008 Yhdistelmä Yleishoito* *(83% G-penisilliiniä 11% fluorokinoloneja) Intramammaarit

18. Trendejä kentällä: - ylisuurten annosten käyttö- turhan laajakirjoisten antibioottien käyttö

19. Sorkkavälitulehduksen/sorkan alueen ihotulehduksen hoito • Ylisuuret annokset prokaiinipenisilliiniä? (60 ml/pv = >30 mg/kg) • Ei näyttöä paremmasta tehosta • Aiheuttajien MIC-arvot matalia (taulukko) • Huono vaste ei johdu liian pienestä annoksesta tai resistenssistä - Paikallinen tulehdusreaktio voi heikentää antibiootin vaikutusta • Evans ym. 2009 • **Jousimies-Somer ym. 1996, SVARM 2009

20. Maidon varoaika 0 vrk Alentaa varmasti kuluja. Tämä ei ole riittävä syy valita laajakirjoista antibioottia.

21. Esimerkki: keftiofuuri (valmisteyhteenveto) 4.5 Käyttöön liittyvät erityiset varotoimet: Keftiofuurin käyttö on varattava sellaisten kliinisten tilojen hoitoon, jotka ovat vastanneet huonosti, tai joiden oletetaan vastaavan huonosti kapeampikirjoisiin antibiootteihin. Valmistetta käytettäessä tulee ottaa huomioon antibioottihoitoa koskevat viranomaissuositukset ja paikalliset käytännöt. Valmisteen käytön tulee perustua eläimestä eristettyjen bakteerien herkkyysmäärityksiin. Jos tämä ei ole mahdollista, hoidon tulee perustua paikalliseen (alueellinen, tilakohtainen) epidemiologiseen tietoon kohdebakteerien herkkyydestä. Valmisteyhteenvedosta poikkeava valmisteen käyttö voi lisätä bakteeriresistenssin yleistymistä keftiofuurille ja vähentää muiden kefalosporiinien tehoa ristiresistenssin vuoksi.

22. Tehon osoitus EU:ssa – uusi ei ole aina ”tehokkaampaa” • EMA, 2002. Guideline for the demonstration of efficacy for veterinary medicinal products containing antimicrobial substances: ”If a product exists, authorized under Council Directive 2001/82, for the same indication, then this should be used as reference” • Ei-huonompi –periaate (non-inferiority), eli uuden valmisteen tehon on oltava vähintään yhtä hyvä kuin vanhan verrokkituotteen (tai yhtä huono) • Paranemistulokset uudella valmisteella voivat olla 10% (jopa 20%) alemmat kuin verrokilla, riippuen statistisesta mallista