L’hôpital public : le risque de réformes inappropriées

1. L’hôpital public : le risque de réformes inappropriées Robert Holcman Directeur d’hôpital Docteur en sciences de gestion Prochainement habilité à diriger des recherches

2. Sécurité sociale et ONDAM

3. Protection sociale • Sécurité sociale • Chômage • Cinquième risque : la dépendance

4. 2. Le secteur hospitalier public prépondérant (en lits) • Un secteur privé important : 20 % des capacités hospitalières (EU 12 % ; Allemagne et RU 10 %) • 67 % des établissements dans le secteur privé • 65 % des lits dans le secteur public « aïgu » • 98 % des lits installés dans le secteur social et médico-social public

5. Le secteur hospitalier public prépondérant (en admissions) • 11,2 millions d’admissions en soins aigus (2004) • 69,4 % prises en charge par le service public hospitalier (EPS + PSPH) • Admissions globales (quelle que soit l’activité) : 69,7 % dans le service public hospitalier en 2004

6. 3. Des difficultés financières cumulatives • Une crise financière majeure • 1,5 milliard d’euros pour boucler le budget des hôpitaux en 2005 (FHF) • 57 % des hôpitaux interrogés en 2005 par Dexia avaient mis en place une gestion active de leur dette • Dépassement des versements de l’assurance maladie aux établissements de santé : 700 millions d’euros en 2005 • Le mécanisme du report de charges

7. Faiblesse de l’investissement • Dépenses de soins en milieu hospitalier : France au 9ème rang des pays de l’OCDE • 7,5 scanners par million d’habitants (13,3 en Esp.; 15,4 en All. ; 20,6 en It.) • 3,2 IRM par million d’habitants (4,9 en All. ; 5 au RU ; 7,7 en Espagne ;10,2 en It.) • L’amortissement, variable d’ajustement

8. Dépassements, ballon d’oxygène • Refus d’un étranglement financier • Maintien des moyens des services • Structure des dépenses (75 %/25 %) • Constat ex post des dépassements • Introduction de l’EPRD

9. 3. L’EPRD • Etat des prévisions de recettes et de dépenses • Cohérence avec « Hôpital 2007 » : T2A, nouvelle gouvernance, relance de l’investissement • Une logique modifiée :activité  recettes  dépenses  moyens

10. Objectif affiché : un pilotage par les recettes • Décret du 29 décembre 1962 - budget : « … acte par lequel sont prévues et autorisées les recettes et les dépenses des organismes publics » • Outil de prévision budgétaire et financière • Un nouveau cadre budgétaire • Une nouvelle procédure • De nouveaux outils de gestion

11. Une nouvelle procédure : le suivi infra-annuel des réalisations • Le CA est tenu informé : de la réalisation des objectifs du COM et du PE ; de l’évolution de l’activité ; du suivi de l’exécution de l’EPRD • Information quadrimestrielle des instances et de l’ARH • Comparaisons prévisions/réalisations: activité, recettes, dépenses

12. Piloter par les recettes : une logique financière • Activité déterminée par les recettes • Contrôle sur les « budgets » hospitaliers • Ecart objectifs/résultats : le CA peut demander un audit financier ; la CME et le CTE saisir conjointement le CA ; l’ARH peut demander au CA de voter un plan de redressement • Déficit : toujours en report de charges

13. Groupes de dépenses et sociologie des établissements de santé • Sociologie des équipes de direction et types de dépenses • Pas de médecins dans le comité de direction • Quatre instances dirigeantes • Les dépenses médicales, variable d’ajustement

14. Les principes de base de la T2A • Harmonisation des modes de financement et convergence inter-sectorielle • Progressivité dans la mise en place et respect des spécificités de chaque secteur • Plus de lisibilité pour l’ensemble des acteurs • Pilotage plus efficace par une meilleure connaissance des coûts et par une médicalisation des financements • Champ d’application de la réforme est limité pour le moment à tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) - Seront prochainement soumis à expérimentation le SSR et la PSY

15. Financements directement liés à l’activité tarifs par séjours : GHS, avec prise en compte des séjours extrêmes, et suppléments Autres prestations d’hospitalisation : consultations et actes externes, séances, HAD) Paiements en sus (médicaments, dispositifs médicaux) Autres financements (dotations) Missions d’intérêt général (MIG) et d’aide à la contractualisation (AC) MIGAC Cinq grandes modalités de financement Financements mixtesLes forfaits annuels : urgence, prélèvements organes, greffe

16. Les effets attendus de l’introduction de la T2A • Plus grande médicalisation du financement • Responsabilisation des acteurs : incitation à s’adapter • Equité de traitement entre les établissements • Développement des outils de pilotage : • qualitatif (incitation à l’accréditation, analyse des case-mix) • médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique)

17. Les risques de la T2 • Déformation du case-mix par amélioration du codage (gain en exhaustivité) ou par surcodage (pratiques déviantes) • Segmentation des séjours • Réduction des durées de séjour, sortie précoce des patients vers le domicile, transfert rapide vers l’aval (SSR, RF, HAD) • Sélection des patients pour écarter les cas les plus lourds • Sur-fourniture ou sous-fourniture de soins

18. Quels effets économiques ? • Un système inflationniste. • Le réglage tarifs/volumes à la discrétion du ministère de la Santé.

19. 3. Les réflexions à poursuivre • Classification en GHS et échelle nationale des coûts • Prestations inter-établissements • Valorisation des séjours extrêmes et de la réanimation • Financement des soins palliatifs et urgences • Prise en compte des médicaments coûteux et des dispositifs médicaux • Modèles à construire pour les SSR et la psychiatrie • MIGAC et MERRI : suffisant pour prendre en compte la mission de l’hôpital public ?

20. 4. Le couple EPRD/T2A • Une nouvelle modalité de financement adossée à l’activité… • … dans le contexte d’une contrainte financière et budgétaire sans précédent • L’EPRD, un pilotage par les recettes ; la T2A, une variation des recettes en fonction de la lourdeur et l’intensité en moyens de l’activité • Une tentation : minorant les activités « non rentables » au bénéfice des activités « rentables » • Qu’est-ce qu’une activité « rentable » ?

21. Une logique déjà à l’œuvre dans le PMSI • Le coût moyen du point ISA : volume total de points « produits » par l’hôpital rapporté au total de ses dépenses • Une mesure pertinente de l’efficacité et de la productivité d’un établissement • La tentation de « faire du point »

22. 6. Un manque de moyens pour l’hôpital ? • Des moyens importants • 56 milliards d’€ en 2004 • 47,6 milliards d’€ au service public hospitalier (36,7 % de l’ONDAM ; 33,1 % des dépenses de la branche maladie/maternité/invalidité/décès ; 13,8 % des dépenses de sécurité sociale ; 2,9 % du PIB) • France, parmi les pays qui consacrent le plus à l’hôpital (/PIB : 7ème de l’OCDE ; MCO et SSR : 3ème rang ; 5ème rang en nombre de lit et de personnels)

23. Des moyens dispersés • Des moyens dispersés et atomisés • 4,8 établissements pour 100 000 habitants en France (4,2 en Allemagne ; 2,3 au RU; 2,2 en Italie) • 54 % des hôpitaux ont moins de 200 lits ; 77 % moins de 400 lits ; 16 % de 400 à 800 lits ; 7 % plus de 800 lits

24. Une répartition régionale erratique • Nombre total d’hôpitaux dans chaque département presque totalement déterminé par le nombre d’hôpitaux de moins de 400 lits • Relation inverse entre le nombre et la taille des hôpitaux dans les départements (moins il y a de grands établissements, plus le nombre d’hôpitaux augmente) • L’effet de seuil de l’activité hospitalière • Alpes de Haute-Provence, Lozère, Gers et Creuse: plus grand nombre d’hôpitaux par habitants • Seine Saint-Denis, Seine-et-Marne et Paris : le plus petit nombre

25. Conséquences • Multiplication des structures de soins : un nombre élevé d’emplois hospitaliers • 1,2 million d’emplois : autant qu’en All. (20 millions d’h. et 250 000 lits hosp. en plus) • Effectif moyen par lit des personnels de soins aigus : 1,64 personne en France (2,03 en All. ; 3,07 en It. ; 3,57 en Esp. ; 6,5 au RU) • l’effectif moyen par lit des personnels infirmiers : 0,56 personne par lit en France (0,75 en All.  ; 1,36 en It. ; 1,68 en Esp. ; 1,8 au RU)

26. Les missions non financées, ou trop peu • Une prise en compte des missions de service public dans la T2A, mais insuffisante • Les missions non financées : le rôle social (secteur privé : 1 % de l’offre de soins de longue durée) ; urgences ; l’exemple de la CMU • L’expertise médicale • L’emploi des médecins hospitaliers dans les agences sanitaires • Les essais cliniques • Le privé dans le public • La formation des étudiants

27. Des dépenses incompressibles • Structuration des dépenses • Répartition des personnels • Prix contraints : produits et prestations (médicaments) • La réglementation : prions, sang…