René CAILLET – Responsable du POSMS

1. POSMS Convention régionale Bourgogne René CAILLET – Responsable du POSMS Murielle JAMOT – Adjointe en charge du secteur social et médico-social 19 décembre 2012

2. Actualités sanitaires et médico-sociales

3. Les chiffres du PLFSS 2013 • 1 - Evolution des dépenses • 2 - Economies envisagées pour l’hôpital • 3 - Nouvelles dépenses hospitalières • 4 - Nouvelles recettes

4. Évolution des dépenses • Evolution globale de l’ONDAM : + 2,7% • Soins de ville : + 2,6% • Hôpital : + 2,6% • Médico-social : + 4% • Progression spontanée (en dehors de toute mesure d’économie) de l’ONDAM évaluée à 4%

5. Économies envisagées pour l’hôpital • Des économies substantielles sont nécessaires • 657 Ms € contre… • 1 756 Ms € pour les soins de ville • Rappel : un effort moyen d’économie de 414 Ms €/an depuis 2005 • Plusieurs leviers présentés dans le PLFSS 2013 • Renforcement de l’efficience interne des établissements (314 Ms) : rationalisation achats, amélioration des PUI • Action de gestion du risque et de qualité des prises en charge (193 Ms €) : amélioration de l’efficience des prises en charge, renforcement de la pertinence etc. • Efficience des produits (150 Ms €) : baisse de prix des médicaments inscrits sur la liste en sus etc.

6. Nouvelles dépenses hospitalières • Politique d’investissement : 354 Ms €

7. Nouvelles recettes • 5,5 milliards d’euros de recettes supplémentairesviennent à l’appui de la construction du PLFSS : • Prélèvements sociaux des travailleurs indépendants (970 Ms€) • Hausse des cotisations retraites pour la FPH et la FPT (630MS€) • Renforcement de la fiscalité sur la bière (475 Ms €) • Fin du forfait pour les emplois à domicile (475 Ms €) • Taxe sur les salaires (470 Ms €) • Contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie des retraites (350 Ms €) • Renforcement de la fiscalité sur le tabac (125 Ms €) • Cotisations des auto entrepreneurs (150 Ms €) • Autres taxes et contributions

8. Principales mesures du PLFSS 2013 et position de la FHF sur le secteur sanitaire

9. Les principales mesures du PLFSS sur le volet sanitaire • Arrêt de la convergence tarifaire (article 47) • Création des billets de trésorerie (article 48) • Report du paiement à la T2A pour les ex-hôpitaux locaux (article 49) • Report de la réforme du calcul du ticket modérateur sur le GHS (article 49)

10. Les principales mesures du PLFSS sur le volet sanitaire • Praticien territorial de médecine générale (article 40) : 200 postes de PTMG pour remplacer départs à la retraite à court terme. • Seront concernés les généralistes inscrits depuis moins d'un an à l'Ordre des médecins ou ceux n'ayant jamais été inscrits comme médecins installés en libéral - c'est-à-dire les remplaçants - ou les assistants spécialistes à temps partiel exerçant en établissement de santé • Les ARS définiront les zones potentiellement concernées, caractérisées par « une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins » et signeront des contrats avec ces médecins qui percevront en contrepartie une rémunération complémentaire minimale de 54.000 €/an • Le contrat prévoira « des engagements individualisés qui peuvent porter sur les modalités d'exercice, le respect des tarifs opposables, la prescription, des actions d'amélioration des pratiques, des actions de dépistage, de prévention et d'éducation à la santé, des actions destinées à favoriser la continuité de la coordination des soins, la permanence des soins ainsi que sur des actions de collaboration auprès d'autres médecins »

11. Les principales mesures du PLFSS sur le volet sanitaire • Nouveau dispositif pour les praticiens hospitaliers, les médecins salariés des centres de santé et des structures mutualistes : possibilité d'aller exercer à temps partiel ou complet en ville dans des zones sous-dotées d'un territoire.Les praticiens concernés resteront salariés par leur employeur initial (hôpital de proximité, centres de santé, mutuelles, établissements privés d'intérêt collectif -Espic) et les honoraires issus de l'activité des praticiens seront perçus directement par l'employeur. Un décret en Conseil d'Etat précisera notamment les conditions de versement aux structures de ces honoraires. • Articles 45 et 48 : expérimentations PAERPA

12. Point PAERPA • Propositions du HCAAM : et si la perte d’autonomie était l’occasion de penser différemment les parcours de soins • Mise en place d’un COPIL : • au titre de l'article 70 de la LFSS 2012 sur l'amont et l'aval de l'hospitalisation des personnes âgées. 11 projets retenus dans 7 régions : Bourgogne, Bretagne, IDF, Limousin, Lorraine, PDL, PACA. • tester « des projets pilotes », construire des « prototype » pour améliorer les parcours de santé des personnes âgées, expérimentations en 2013 • Mise en place de 4 ateliers : • recueil et exploitation de données cliniques par les professionnels de premier recours, • coopération et coordination entre professionnels de santé, professionnels du secteur social autour du parcours de personnes en perte d’autonomie hors hospitalisation, • optimiser les modalités de recours à l’hôpital des personnes âgées en perte d’autonomie et faciliter les sorties d’hospitalisation, • prévoir les objectifs et les conditions d’évaluation des projets pilote.

13. Qui sont les PAERPA ? Personnes de plus de 75 ans identifiées comme à risque de perte d’autonomie (public fragile)

14. Des niveaux de prise en charge différenciés selon les besoins Niveau 5 Perte d’autonomie+ pathologie chronique+ Vulnérabilité sociale Gestionnaire de cas • Gestion active de la prise en charge • Plan Personnalisé de Santé (PPS) • Suivi rapproché par une équipe pluridisciplinaire de proximité • Education thérapeutique • Coordination territoriale d’appui • Transitions Domicile/Hôpital optimisées Polypathologie Pathologie chronique sévère Niveau 4 Malade autonome, Médicament à risque iatrogénique Education thérapeutique Repérage par les MT PPS Suivi MT / IDE / pharmacien / M. Kiné.et éducation thérapeutique Niveaux 2 et 3 Malade en situation de fragilité Personnes en bonne santé Actions de prévention 14

15. Schéma d’intervention des acteurs autour de la PAERPA Pilotage, évaluation, financement Département (DT ARS, CG) Coordination territoriale d’appui aux binômes de proximité et aux hôpitaux et aux EHPAD Activation des aides sociales et médico-sociales Expertise gériatrique Activation des autres acteurs de soins(diététicienne, ergothérapeute, psychologue, psychomotricien) Gestionnaire de cas Bassin de vie (« pays », qq cantons ou qq arrdts) Territoire de proximité (canton ; sous-arrdt) Domicile Coordination clinique de proximité Médecin traitant / infirmier / pharmacien / kiné PAERPA

16. 4 projets de cahiers des charges • 1 pour la coordination de proximité • 1 pour la coordination du bassin de vie • 1 pour les EHPAD : astreintes IDE la nuit, liste préférentielle de médicaments, conventions avec ES • 1 pour les hôpitaux : mise en place d’une organisation interne sur la gériatrie, lutte contre la iatrogénie de la perte d’autonomie, accueil spécifique aux urgences, faciliter les sorties d’hôpital

17. Un projet de cahier des charges pour les ARS :

18. Enjeux majeurs pour les établissements : être présents dans les expérimentations des protocoles

19. LE PLFSS POUR 2013 ET LE SECTEUR MS

20. Sous ONDAM PA + 4% / sous ONDAM PH + 3,3% • Un effort sur l’existant : • un taux de reconduction des moyens à 1,4% • des crédits de médicalisation à hauteur de 147 M€ (50M€ déjà délégués) • 50 M€ pour le PAI • Idem PASA • Mais maintien de la convergence tarifaire et du gel du tarif global • Création de la CASA (contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie) • 0,30% de cotisation pour certains retraités à partir du 1/04/12 : 450 M€ • Mais quasiment rien en 2013 car dans le même temps baisse de la CSG de 0,1% à 0,07% (-360 M€) affectés au FSV. Vers une réforme de la perte d’autonomie ? • Arrêt de l’expérimentation des médicaments d’ici le 1/07/12, pourquoi ?

21. Focus sur les médicaments

22. Focus sur les médicaments

23. Focus sur les médicaments Dépense mensuelle en médicament*

24. Arrêt de l’expérimentation des médicaments d’ici le 01/07/2013 • Travaux annoncés sur la iatrogénie : « Le sujet de l’amélioration de la qualité de la prescription chez le sujet âgé, et particulièrement » • Celui des résidents en EHPAD demeure un enjeu majeur tant en termes financiers que de santé publique. Aussi, dès 2013, un plan d’action sera mis en place visant à améliorer la prise en charge médicamenteuse chez les personnes âgées, dont les résidents des EHPAD.  • Mais au 1er janvier, GCSMS pourront gérer des PUI • Mission confiée à Philippe Verger, DGA au CHU de Limoges

25. Focus : l’activité libérale à l'hôpital public • Un amendement du député Christian PAUL proposait de : • rendre obligatoire le paiement des actes directement via l’hôpital, qui constitue une condition de transparence • soumettre le reversement au praticien à la production non seulement de son état récapitulatif d’activité libérale mais également de son planning d’activité publique (afin de pouvoir contrôler le respect de la règle des 20%) • donner plus de pouvoir de contrôle de cette activité aux directeurs d’hôpitaux, y compris celui de demander à l’ARS le retrait de l’autorisation d’exercer en libéral. • encadrer la rémunération issue de l’activité libérale en prévoyant un mécanisme de pénalité. • La FHF n’est pas opposée par principe à cette proposition; elle a demandé son retrait pour respecter la cohérence avec la concertation lancée sur ce thème par la Ministre.

26. LE PACTE DE CONFIANCE POUR L HOPITAL • La place du service public et de l’hôpital dans le système de santé • La future loi doit reprendre les missions fondamentales du service public hospitalier et médico-social que sont les soins, la prise en charge des personnes dépendantes ou handicapées, l’enseignement et la recherche en santé ainsi que les missions relatives à la prévention et l’éducation pour la santé. • Les établissements publics de santé et médico-sociaux, incarnant par nature les valeurs fondatrices du service public que sont la continuité, l’excellence, l’accessibilité et la solidarité, sont les plus à même de garantir cette pérennité, doivent en constituer le socle. • Les établissements de santé privés « ESPIC » et d’autres établissements de santé peuvent être admis s’ils en font la demande à participer au service public. Ils doivent en respecter l’esprit et satisfaire à l ensemble de ses exigences. Le respect du cahier des charges du service public hospitalier est assuré par les ARS.

27. La place du service public et de l’hôpital dans le système de santé • Le système hospitalier et médico-social n’est plus aujourd’hui axé sur le seul acte curatif. Au contraire, il promeut une santé analysée sur le long terme et à l’échelle d’une population dans son ensemble ; il fait de la santé publique sa valeur cardinale, inscrivant son action dans la territorialité. • La FHF promeut un service public de santé moderne et ouvert, porté par les établissements publics sanitaires et médico-sociaux qui l’inscrivent au cœur même de leurs organisations.

28. La place du service public et de l’hôpital dans le système de santé (suite) • La FHF soutient la rénovation du financement du secteur hospitalier et médico-social • La tarification à l’activité (T2A) ne peut plus servir de socle de financement. • Propositions : • Le financement national doit évoluer vers une plus grande régionalisation. • Décliner l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) en objectifs régionaux des dépenses d’assurance maladie (ORDAM). Les collectivités pourraient ainsi, dans le cadre de leur fonction d’aménagement du territoire, financer une partie des programmes d’investissement partagés dans lesquels s’engagent les responsables hospitaliers sur un même territoire • Placer l’évaluation de la pertinence des actes au rang de priorité nationale. • Introduire une part de rémunération forfaitaire des projets de santé publique ainsi que de certains modes de prise en charge dans le financement des structures. Le financement par la T2A doit être ramené à 50% des ressources des établissements, • Relancer les travaux pour aboutir à la valorisation de l’activité en psychiatrie pour le financement de la psychiatrie.

29. FHF Cancer • La Fédération hospitalière de France soutient une politique volontariste de qualité des soins, d’innovation, de recherche et d’enseignement en cancérologie. Dans cette perspective, elle a créé FHF Cancer. • Il s’agit de mieux faire connaître la cancérologie publique, qui prend en charge plus de la moitié des patients atteints de cancer et de promouvoir une stratégie de groupe territoriale publique, en s’appuyant sur le maillage constitué par les Centres Hospitaliers et les Centres Hospitaliers Universitaires. • Les acteurs de la cancérologie publique, réunis le 19 novembre, ont arrêté les axes stratégiques de FHF Cancer, traduisant les valeurs portées par le service public de santé : • La qualité des soins, avec une prise en charge personnalisée et humaine du patient, intégrée dans une vision de santé publique ; • L’accessibilité aux soins et à l’innovation, financière et géographique, avec le traitement de toutes les pathologies cancéreuses, quels que soient le stade de la maladie ou l’âge des personnes malades ; • La continuité et la permanence des soins, avec des prises en charge de proximité et de recours garanties par le réseau des équipes hospitalières présentes sur les territoires ; - La recherche, avec l’engagement des hôpitaux pour faire progresser les connaissances et apporter aux malades les meilleurs traitements ; • L’éthique, par une vision humaniste qui place la personne au cœur • FHF Cancer repose sur un réseau de correspondants régionaux (un binôme médecin/directeur) et sur des experts scientifiques. 7 axes opérationnels ont été identifiés. Durant le premier trimestre 2013, ils feront l’objet de contributions des groupes de travail mis en place avec les acteurs de la cancérologie publique, fortement mobilisés dans cet engagement.

30. Création de la commission FHF des usagers La FHF a fait du renforcement de la place des usagers et de leurs représentants un point central de l'évolution de notre système de santé, Réunie pour la première fois le 30 novembre 2012 elle proposera au Conseil d'Administration de la FHF des recommandations à même de favoriser à la fois la qualité de l'accueil et des services ainsi que de la prise en charge des patients ou des résidents de nos établissements publics. Les neuf représentants des usagers au sein de la commission ont été désignés par le Collectif Inter Associatif sur la Santé. Les neuf représentants des professionnels de santé ont été désignés par les Fédérations Hospitalières Régionales, parmi des cadres, médecins et directeurs des établissements sanitaires et médico-sociaux. Trois priorités de travail ont été définies pour 2013 La première concerne l'information des patients et la connaissance, qu'ils ont de leurs droits et de ceux qui les représentent au sein des établissements publics. La seconde sera de réfléchir aux missions, aux modalités de recrutement et de garantie d'indépendance des médiateurs ainsi qu'aux liens avec les Commissions des Relations des Usagers et de la Qualité des Prises en Charge (CRUQPC). Le troisième se déclinera via une enquête visant à mieux comprendre les attentes des usagers et de leurs représentants.

31. SSR : Comité de pilotage T2A SSR • Propositions FHF pour 2013 • La FHF n’est pas favorable au statu quo tout en restant dans une démarche cohérente et compréhensible pour les acteurs du secteur . • C’est pourquoi nous proposons dès 2013 : • Un test pour comparaison de la nouvelle classification et bilan concerté, sans impact sur la modulation 2013 portant sur • Le Financement : MO, PT rares, Comète • De réelles études sur les parcours et des modes de financements alternatives (cf. proposition SOFMER , voir possibilité sur les PAERPA) • Une ouverture du chantier sur l’activité externe et les alternatives (notamment HAD) • Des réponses claires sur la question des transports et plus généralement des prestations inter établissement. • Une étude pilote sur le parcours AVC en lien avec la SOFMER et la FEDMER. • Une réflexion partagée et documentées sur les notions de modulation à la durée  (tarifs à la journée, blocs des prises en charge, forfait à la prise en charge) ou ciblée sur certaines activités.

32. L’hospitalisation à domicile : position de la FHF • La FHF se félicite de la mise en place d’une réflexion sur le sujet de l’HAD et ses perspectives d’évolution, accompagnée d’une volonté politique d’adapter concrètement les règles de fonctionnement et de financement à sa spécificité. • La définition d’un positionnement consensuel de l’HAD au sein de l’offre de soins permettra une meilleure visibilité pour les acteurs et favorisera un développement pertinent. • Cette réflexion spécifique à l’HAD doit s’interfacer et/ou irriguer l’ensemble des travaux en cours pour optimiser les prises en charge et les parcours des patients (cancérologie, SSR, psychiatrie, personnes âgées à risque de perte d’autonomie, handicap…) en lien avec l’évolution de l’organisation générale de l’offre de soins tant dans le secteur libéral qu’au sein des établissements de santé.

33. L’hospitalisation à domicile : position de la FHF(suite et fin) • l’HAD comme l’ensemble des offres de soins doit être accessible à tous les patients qui nécessitent ce type de prise en charge, en conséquence il convient après une phase de croissance globale de réduire les fortes inégalités territoriales existantes aujourd’hui. • Les orientations stratégiques définies pour l’HAD doivent pour se traduire concrètement être accompagnées sur leurs différents volets : • Recomposition de l’offre (capacité, mutualisation, coopération…) • Modèle de financement • Dispositifs réglementaires adaptés • Formation (culture du domicile) • Système d’information et télémédecine • Définition des rôles et interfaces des différents acteurs de la prise en charge et de leur complémentarité avec l’HAD • Un point particulier sur l’HAD en psychiatrie est souhaitable.

34. Quelques autres sujets d’actualité • Le financement par la qualité : 222 établissements expérimentateurs dont 120 publics, vont étalonner le dispositif sur 2013-2014 • Pertinence des actes : mise en place et déploiement par la HAS et la CNAM sur une dizaine d’actes des 2013-extension aux séjours hospitaliers • Évaluation des réseaux de santé –intégration dans les parcours de soins comme référents et coordonateurs • Hôpital numérique : lancement d’un guide par la DGOS pour la mise en place des pré requis • Chirurgie ambulatoire : mission de l’ANAP appui pour développer l’ACA • Objectif à 2016 : atteindre 50% de l’activité chirurgicale • A noter : Déploiement de L’outil HOSPIDIAG (suivi des indicateurs de management) ainsi de que AELIPCE (simulateur de choix d’investissements) • USLD • Article 67 indicateurs qualité