intraoperative Therapie von Herzrhythmusstörungen

1. intraoperative Therapie von Herzrhythmusstörungen 16.11.04

2. Prediktoren eines erhöhten perioperatives kardiovaskuläre Risiko1. hohes Risiko • instabiles Koronarsyndrom Akutes oder subakutes (7 Tage) Koronarsyndrom Instabile Angina pectoris (AP III-IV nach CCS) • dekompensierte Linksherzinsuffizienz • signifikante Herzrhythmusstörungen höhergradiger AV-Block symptomatische ventrikuläre Arrhythmien supraventrikuläre Arrhythmien mit unkontrollierter Kammerfrequenz • schwere Klappenerkrankung

3. Prediktoren eines erhöhten perioperatives kardiovaskuläre Risiko2. intermediäres Risiko • milde Angina pectoris (AP I-II nach CCS) • anamnestisch Z. n. Myokardinfarkt, patholog. „Q“ • kompensierte Herzinsuffizienz • Diabetes mellitus (i. e. insulinpflichtig) • Niereninsuffizienz

4. Prediktoren eines erhöhten perioperatives kardiovaskuläre Risiko3. niedriges Risiko • hohes Lebensalter • auffälliges EKG (LSB, LV-Hypertrophie, ST-Abnormalitäten) • kein Sinusrhythmus (Vorhofflimmern) • niedrige Belastbarkeit • anamnestisch Z. n. apoplektischen Insult • unkontrollierte art. Hypertonie

5. Kardiales Risiko bei unterschiedlichen chirurgischen Eingriffen: 1. hohes Risiko • kardiales Risiko im allgemeinen oft > 5% • notfallmäßig große OP (bes. wenn alt) • OP im Bereich der Aorta abdominalis (thorakal) o. andere große Gefäßoperationen • OP im Bereich der peripheren Gefäße • prolongierter operativer Eingriff, der mit einer großen Volumenverschiebung oder einem großen Blutverlust einhergeht

6. Kardiales Risiko bei unterschiedlichen chirurgischen Eingriffen: 2. intermediäres Risiko • kardiales Risiko im allgemeinen < 5% • Carotis Endarteriektomie • OP im Bereich von Kopf u. Nacken • OP intraperitoneal od. intrathorakal • orthopädische Operationen • OP im Bereich der Prostata

7. Kardiales Risiko bei unterschiedlichen chirurgischen Eingriffen: 3. niedriges Risiko • kardiales Risiko im allgemeinen < 1% • endoskopische Eingriffe • oberflächliche Eingriffe • Katarakt-OP • Mamma-OP

8. Herzrhythmusstörungen Intraoperativ mögliche Arrhythmien Tachykardie Bradykardie

9. Herzrhythmusstörungen1. tachykarde HRST regelmäßig unregelmäßig schmaler QRS breiter QRS

10. tachykarde HRSTmitschmalem QRS • regelmäßig • Reentry-Tachykardie bei Präexzitation wie WPW, LGL • AV-Knoten-Reentry-Tachykardie • atriale Tachykardie • Vorhofflattern mit regelmäßiger Überleitung

11. tachykarde HRSTmitschmalem QRS • unregelmäßig • Vorhofflimmern • Vorhofflattern mit wechselnder Überleitung

12. tachykarde HRSTmit breitem QRS • regelmäßig • ventrikuläre Tachykardie (nicht immer regelmäßig, in ca. 60% monomorph) • supraventrikuläre Tachykardie mit intraventr. Leitungsblockierung oder aberranter Überleitung • Reentry-Tachykardie unter Einbeziehung von Mahaim-Fasern (WPW-Tachykardie, antidrom)

13. tachykarde HRSTmit breitem QRS • unregelmäßig • polymorphe ventrikuläre Tachykardie • Vorhofflimmern bei intraventr. Leitungsblockierung • Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom

14. bradykarde HRST • Verschiedenen Formen der AV- Blockierungen • bradykardes Vorhofflimmern • Knoten-Ersatzrhythmus • Asystolie

15. Basis therapeutischer Überlegung Sichere Erkennung der Art der Rhythmusstörung

16. Tachykarde HRSTschmaler regelmäßiger QRS • Sinustachykardie • HF: 100-150/min • P-Zacke: normal • PQ-Abstand: normal

17. Tachykarde HRSTschmaler regelmäßiger QRS • Atriale Vorhoftachykardie • HF: 100-150/min • P-Zacke: oft vorhanden, meist unterschiedliche Konfiguration zur P-Zacke des Sinusknoten

19. Tachykarde HRSTschmaler regelmäßiger QRS • AV-Knoten-Reentry-Tachykardie • HF: 120-200/min • P-Zacke: im QRS-Komplex verbor- gen oder unmittelbar im Anschluss an QRS- Komplex

22. Tachykarde HRSTschmaler regelmäßiger QRS • Tachykardie Präexzitationssyn-drom (mit orthodromer Leitung, WPW-Syndrom) • HF: 150-240/min • P-Zacke: meist nach QRS Komplex, keine Delta-Wellen während Tachykardie

23. Tachykarde HRSTschmaler regelmäßiger QRS • Vorhofflattern mit regelmäßiger Überleitung • Kammerfrequenz: je nach Überleitung (bei 2:1 Überleitung z. B. 120/min) • Vorhoffrequenz: 200-300/min • Sägezahnmuster

25. Tachykarde HRSTschmaler unregelmäßiger QRS • Atriale Tachykardie mit wechselnden Überleitungen • Frequenz der P-Welle: 160-240/min • normale oder wechselnde P-Konfiguration wie zur P-Zacke bei Sinusrhythmus

26. Tachykarde HRSTschmaler unregelmäßiger QRS • Vorhofflattern mit tachykarder und unregelmäßiger Überleitung • Frequenz der P-Zacke: 200-300/min • Sägezahnmuster

27. Tachykarde HRSTschmaler unregelmäßiger QRS • Vorhofflimmern mit tachykarder Überleitung • Frequenz P-Zacke: 300-600/min • P-Zacke: nicht sicher abgrenzbar

31. tachykarde HRSTbreiter QRS • Was spricht für ventrikulären Reizursprung (ventrikuläre Tachykardie)? • verbreiterter QRS >0,14 sec., monomorph oder polymorph, nicht immer regelmäßig • Lagetyp –90 bis-180 (Nord-West-Typ) • retrograde AV-Blockierung o. AV-Dissoziation • ventrikuläre Capture-Beats • am Ende und am Beginn VES • vagale Manöver ohne Einfluss

32. tachykarde HRSTbreiter QRS • Monomorphe ventrikuläre Tachykardie • Regelmäßige gleichförmige Kammerkomplexe • meist mit Frequenz von 120-250 • Ursache: Ventrikel-Reentry • anhaltend (>30 s) oder nicht anhaltend

33. tachykarde HRSTbreiter QRS • Idioventrikuläre Tachykardie • benigne ventrikuläre Rhythmusstörung • ektoper Kammerrhythmus (40-120/min) • selten anhaltend • AV-Dissoziation • „capture-beats“ • gute Prognose, häufig bei Infarkt-Lyse: „Reperfusionsarrhythmie

34. tachykarde HRSTbreiter QRS • Polymorphe ventrikuläre Tachykardie • ohne QT-Verlängerung • mit erworbener QT-Verlängerung • mit angeborener QT-Verlängerung

35. tachykarde HRSTbreiter QRS • Polymorphe VT ohne QT-Verlängerung • instabil • schnelle Degeneration in Kammerflimmern • bei z. B. akutem HI

36. tachykarde HRSTbreiter QRS • Polymorphe VT mit erworbener QT-Verlängerung • Torsade-de-pointes-Tachykardie • Spitzenumkehrtachykardie • meist iatrogen • undulierender Charakter • AV-Block III° • zusätzl. Gefährdung durch Hypokaliämie und Hypomagnesiämie

37. tachykarde HRSTbreiter QRS • Polymorphe VT mit angeborener QT-Verlängerung • Extrem selten • Gendefekt • jugendlicher Patient • Sinusrhythmus • Beginn: Stress

38. tachykarde HRSTbreiter QRS • Bei ventrikulärem Reizursprung Gefahr des Übergangs in: • Kammerflimmern • keine geordnete Kammeraktion mehr erkennbar

39. tachykarde HRSTbreiter QRS • Sehr selten: • Ventrikuläre Tachykardie bei arrhythmogenem rechten Ventrikel • Schon in der Jugend beginnendes Krankheitsbild

40. tachykarde HRSTbreiter QRS • Was spricht für einen supraventrikulären Reizursprung? präexistenter o. funktioneller Schenkelblock • Verbreiterter QRS um 0,12 sec. • meist regelmäßige QRS-Abstände • „identische“ QRS-Komplexe wie im Ruhe-EKG • Lagetyp unverändert • Lage der P-Welle wie bei supraventrikulärer Tachykardie • SVES oft am Ende und am Beginn der Tachykardie

41. tachykarde HRSTbreiter QRS • Was spricht für einen supraventrikulären Reizursprung? (z. B. WPW antidrom) atrioventrikuläre Leitung über eine akzessorische Bahn • Verkürzung der PQ-Zeit • Delta-Welle • Frequenz meist 160-240/min • QRS-Breite meist < 0,14 sec.

43. tachykarde HRSTbreiter QRS • Sonderproblem • WPW-Syndrom mit Vorhofflimmern • VITALE GEFÄHRDUNG • Kammerfrequenz bis 360/min • Bizarre breite und schmale Kammerkomplexe mit stark wechselnden RR-Intervallen • Digitalis verkürzt Refraktärzeit der akzessorischen Bahn direkt: kontraindiziert! • Verapamil und Adenosin kontraindiziert!

44. bradykarde HRST • Therapeutische Relevanz bei Differentialdiagnose des AV-Blocks II° • AV-Block II° Mobitz Typ 1 (Wenckebach) • AV-Block II° Mobitz Typ 2

45. AV-II° Typ Mobitz 1 (Wenckebach) AV-Knoten-Block von Schlag zu Schlag schlechtere Leitung vagaler Einfluss gute Prognose nicht schrittmacherpflichtig Atropin AV-II° Typ Mobitz 2 His-Purkinje-System-Block „alles oder nichts“ kein vagaler Einfluss ernste Prognose schrittmacherpflichtig Atropin evtl. ungünstig, besser Orciprenalin bradykarde HRST

46. AV-Block II.Grades Typ Mobitz II

48. Therapeutische Überlegungenintraoperativ Ich komme endlich zum Thema

49. Basis therapeutischer Überlegungen • Der möglichst sicheren Erkennung der Art der Rhythmusstörung folgen dann zunächst • grundsätzliche Überlegungen

50. Therapeutische Überlegungen • OP-bedingte Ursachen? • Blutverlust? • Elektrolytverschiebung? • Schmerz? • Herzgesund? • Herzkrank?