Problem Oriented Approach to Respiratory and Thoracic Medicine P.O.A. Respiratory and Thoracic Medicine.

1. Problem Oriented Approach to Respiratory and Thoracic Medicine P.O.A. Respiratory and Thoracic Medicine.

2. อาการที่สำคัญที่ปรากฏเมื่อมีอาการเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจและระบบหมุนเวียนโลหิตได้แก่ Sneezing ,Nasal discharge, Coughing, Dyspnea, Ascites, Cyanosis และ Haemotysis Define the problem Problem ที่เกิดทำให้ระบบทางเดินหายใจผิดปกติซึ่งอาจจะมีสาเหตุจาก Primary Problems เช่น Pulmonary Oedema ซึ่งเกิดจาก Severe left-side heart failure

3. จากปัญหาที่เกิดจะช่วยให้ตอบคำถามดังนี้ระบบอะไรที่เกี่ยวข้อง ระบบดังกล่าวเกี่ยวข้องอย่างไร ตำแหน่งอะไรของระบบที่เกี่ยวข้อง Define the system เมื่อสัตว์ป่วยมีปัญหาที่ปรากฏSneezing, Nasal discharge Coughing, Dyspnea, Ascites, Cyanosis และ Haemotysis แน่นนอนเกี่ยวข้องกับระบบทางเดินหายใจแน่นนอน การที่จะระบุส่วนใดของระบบทางเดินหายใจให้ดำเนินการดังนี้

4. Sneezing และ Nasal discharge Define the antomical location การจามและการมี Nasal dischargeเป็นลักษณะเฉพาะของโรคเกี่ยวกับช่องจมูก ซึ่งสัตว์ป่วยจะไม่มีอาการไอ ไม่มีเสียงหวีด ไม่มีอาการหายใจลำบากยกเว้นมีอาการหายใจแรงขึ้นเมื่อมีการหายใจผ่านช่องจมูกที่เรียกว่า Snorting ลักษณะของ Nasal discharge มีหลายอย่างบางครั้งอาจจะมีเลือดปนหรืออาจจะไหลออกข้างเดียวหรือสองข้าง

5. บางครั้งอาการของเลือดกำเดาไหลจะเกี่ยวข้องกับโรคทางระบบที่มีปัญหาเกี่ยวกับการไม่แข็งตัวของเลือดบางครั้งอาการของเลือดกำเดาไหลจะเกี่ยวข้องกับโรคทางระบบที่มีปัญหาเกี่ยวกับการไม่แข็งตัวของเลือด การวินิจฉัยสามารถดำเนินการได้ดังนี้ - Rhinoscopy - Nasal radiology หรือ CT scan - Superfical nasal swabs (Crytococosis ) - Nasal biopsy via External nares

6. - Nasal wash - Serology หมายเหตุ การตรวจแบบ Invasive nature ระวังการวางยาแบบ Multiple anaesthetics Define the lesion Inflammatory - Infections Nasal discharge อาจจะเกิดจากโรคทางระบบเช่น Calcivirus หรือ Herpes ในแมว

7. หรือโรคที่เกี่ยวกับPrimary Nasal disease Primary Nasal disease ถ้าเป็นแบบ Acute problem การรักษาจะไม่นาน ถ้าเป็นแบบ Chronic problem จะมีเชื้อ Bacterial infection secondary infection ที่มีสาเหตุจาก สิ่งแปลกปลอม เนื้องอก หรือเชื้อรา

8. Mycotic rhinitides Crytococosis Crytococosis เป็นโรคที่สำคัญโดยเฉพาะในแมวซึ่งพบได้ทั่วโลก เป็น Encapsulated yeast ซึ่งมี 2 Biotypes คือ C. neoformans var neoformans และ C. neoformans var gatti ตำแหน่งที่ติดเชื้อ ติดเชื้อใน Nasal cavity, Skin Subcutis และ Central nervous system ตำแหน่งที่เด่นที่สุดอยู่ที่ Nasal cavity

9. การวินิจฉัย การวินิจฉัยใช้ Nasal swabs ผ่าน External nares จะพบ Capsulated yeast-like organisms ใช้ Serologically Antigen agglutination การรักษา ใช้ยา Fluconazole, Itraconazole, Ketonazole, Amphotericin B, 5-Fluorocytosineการรักษาจะใช้ยาจน Serologically negative

10. โรค คริปโตค็อกคัส นิโอฟอร์มานในแมว แมวชื่อ โซฟี่ มีอาการดังภาพ

12. การย้อมสี Dip quit พบ capsule ดังภาพ

13. Aspergillosis และ Penicilliosis Demographics Aspergillosis และ Penicilliosis พบบ่อยในสุนัขอายุสัตว์ที่พบโรคนี้อายุน้อยกว่า 7 ปีพบน้อยในพันธุ์หน้าสั้น อาการ ส่วนมากจะพบอาการของโรคอยู่ในช่องจมูกโรคของเชื้อราจะทำให้เกิด หลอดเลือดอักเสบ (Vasculitis) และต่อมาทำให้เกิด Secondary ischaemic necrosis infection ส่งผลให้กระดูก Turbinate ถูกทำลายและมีผลต่อโครงสร้างภายในโพรงจมูก

14. อาการที่พบทั่วๆ ไป มีอาการจาม เลือดกำเดาไหล เรื้อรัง Sanguinopurulent nasal discharge ความรุนแรงของ Nasal discharge ใช้แยกโรคนี้ออกจาก Nasal neoplasia ซึ่งลักษณะของ Discharge จะมีลักษณะ Serous และ Intermittent มากกว่า การมีแผลรอบจมูก ส่วนของปากต่อจมูกและหน้าทำให้สัตว์เจ็บเมื่อถูกสัมผัส บางครั้งอาจะมี Ulceration ของ External nares

15. ความผิดปกติดังกล่าวจะไม่พบ ใน Nasal neoplasia Diagnosis Radiology ใช้ CT scanning เพื่อสังเกตรอยโรคการสูญเสียกระดูก Turbinate การเกิดเนื้อตาย Rhinoscopy จะเห็น Fugal colonies ซึ่งจะมีลักษณะ Greenish - white plaques ซึ่งอาจจะทำ Biopsied สำหรับเพาะเชื้อ หรือศึกษา Cell เพื่อประเมินทางพยาธิ

16. Serology การตรวจวิธีนี้ False positive และ Falsenegative สูงถึง 35% ดังนั้นต้องใช้ 2 วิธีแรกข้างต้นช่วยในการวินิจฉัยโรค การรักษา Systemic therapy ใช้ Ketoconazole Itraconozole Fluconazole ซึ่งได้ผล 50-60% ใช้วิธีทางศัลยกรรม

17. สุนัข ชื่อ ทองม้วน พันธุ์ เทอร์เรีย น.น. 5.4 ก.ก. มีอาการ เลือดกำเดาไหล ตั้งแต่เดือน สิงหาคม 2548 ด้วย Antibiotic อาการไม่ดีขึ้น เดือน พฤศจิกายน 2548 ให้ยา Itraconazole อาการดีขึ้นเล็กน้อย

18. PCV 33 % Hemoglobin 11.3 g/dl MCV 69 MCHC 32.6 % WBC count 21,200 cell/ul Segment neutrophil 18,020 Lymphocyte 2544 cell/ul Monocyte 636 cell/ul Creatinine 0.57 mg/dl AlT 71 iu/l

19. ภาพ ถ่ายรังสีบ่งว่าบริเวณ Frontal sinus จุดที่เจาะห่างจากจุดที่หักของจมูก 1ซ.ม. ลึก 0.5 ซ.ม. มุมที่เจาะ 45 องศา ยาวประมาณ 4 ซ.ม. ติดแนว เส้นกลางตัว

24. ยานำสลบ Atropine เหนี่วยนำการสลบด้วย Zoletil รักษาการสลบด้วย Halothane

25. เริ่มเจาะถ้าถูกต้องจะมีหนองและเลือดไหลออกมาจากช่องจมูกข้างที่เจาะเริ่มเจาะถ้าถูกต้องจะมีหนองและเลือดไหลออกมาจากช่องจมูกข้างที่เจาะ

27. การดูแลหลังผ่าตัด ล้างด้วยน้ำเกลือ ใส่ยาเชื้อรา 7 วัน ให้ยาปฎิชีวนะ Amoxycilin + Clavulanate

28. Non - infectious inflammatory Non - infectious inflammatory ที่ทำให้เกิด Nasal discharge พบไม่ได้บ่อย ในสุนัขและแมว Lymphocyticplasmacytic rhinitis และ Allergic rhinitis การวินิจฉัยยากโดยการแยกออกจากโรคอื่นโดยการซักประวัติและโอกาสที่จะแพ้และการตรวจเนื้อเยื่อ Nasopharygeal polyps พบได้ในลูกแมวและแมวที่กำลังโต เกิดการอุดตันที่ช่องจมูก

29. การหายใจเสียงดัง Nasal discharge เป็นแบบ Serous หรือ Mucopurulent Neoplasia เนื้องอกที่พบมีได้หลายชนิดทำให้เกิด Nasal discharge เช่น Squamous cell carcinoma , fibrosarcoma , Lymphoma , Adreno - carcinomas ซึ่งส่วนมากเป็นเนื้อร้ายการพยากรณีไม่ดียกเว้นโรค Nasal lymphoma ในแมว

30. Dyspnoea with minimal coughing Define the anatomical location ถ้ามีอาการดังกล่าวแน่นนอนระบบที่เกี่ยวข้องคือระบบทางเดินหายใจ ส่วนไหนของระบบทางเดินหายใจที่เกี่ยวข้องการเกิดอาการดังกล่าวอาจจะเกิดจาก Laryngeal dysfunction ซึ่งจะเกิด Inspiratory dyspneaและIntrathoracic diseaseซึ่งจะเกิด Expiratory dyspnea ข้อควรจำคืออาการดังกล่าวเกิดขึ้นน้อยมากถ้ามีปัญหาที่ Tracheal disease ยกเว้นเป็น Secondary tracheal irritation

31. การวินิจฉัยเพื่อแยกบริเวณที่เกิดปัญหาโดยใช้ Auscultation การแยกบริเวณปัญหาระหว่าง Laryngeal ออกจาก Intrathoracic ที่ทำให้เกิดอาการ Dyspnoea เสียงที่ยินเมื่อมีปัญหาบริเวณ Laryngeal dysfunction จะได้ยินเสียงกรน Stridor ซึ่งเป็นเสียงสูงระหว่างหายใจเข้า ถ้ามีปัญหาในบริเวณดังกล่าวที่รุนแรงอาจจะทำให้เกิด Cyanosis และระบบหายใจเกิดหายใจลำบากโดยเฉพาะเกิดการอุดตันของทางเดินหายใจส่วนต้นซึ่งสภาพการหายใจเข้าจะเป็น Negative และเกิดการดูดอากาศเข้าภายใต้เนื้อเยื่อบริเวณดังกล่าวเข้าสู่ Airway lumen

32. การหายใจออกจะเร็วและไม่มีแรงต้านมากการหายใจออกจะเร็วและไม่มีแรงต้านมาก หมายเหตุ ความผิดปกติที่ Larygeal ทำให้เกิด Dyspnoea มีอาการไอเล็กน้อย การตรวจ Larygeal นิยมใช้ Laryngoscopy ยาที่ใช้ควบคุมสัตว์ที่ไม่มีผลต่อ การทำงานของ Larygeal คือ Propofol 2-4 mg/kg ให้ระวังระยะที่ทำให้สัตว์ตื่นเต้น ท่าที่เหมาะสมกับการตรวจคือท่า Sternal racumbency

33. แต่มีรายงานว่าการใช้ Thiopentone ดีกว่าการใช้ Propofol ในการควบคุมระยะตื่นเต้น การประเมิน Larygeal คือ Caudal pharynx และ Larynx ตรวจโครงสร้าง สิ่งแปลกปลอม เนื้องอกซึ่งต้องใช้ผลทาง Histopathology Secondary changes ข้อควรจำการยื่นยาวของ Upper airway obstruction เกิดจาก Soft tissues ที่ยื่นลงไปใน Lumen และเพิ่มขนาดเมื่อมี Negative pressure ทำให้เป็น Laryngeal saccules

34. ความหนาและการยาวยื่นของ Soft palate Laryngeal cartilages จึงพบความผิดปกติและให้เกิดการ Collapse อุดตันใน Air flow Define the lesion ซึ่งสามารถแยกได้ดังต่อไปนี้ - Inflammatory - Malformation

35. - Degenerative - Neoplastic - Paresis

36. Intrathoracic disorders ทำให้เกิด Dyspoea ร่วมกับอาการCoughing เล็กน้อย เมื่อมีอาการดังกล่าวและไม่มีความผิดปกติของกล่องเสียงให้พิจารณาถึงโรคของช่องอก ซึ่งมีความผิดปกติได้ดังนี้ - Pleural cavity - Constrictive bronchial inflammation - Various cardiac disorders

37. ภายช่องอกที่มีความผิดปกติอาจจะมี อากาศ อวัยวะที่อยู่นอกช่องอก และเนื้อเยื่อทีผิดปกติ Clinician จะตรวจสัตว์โดยการเสียงปอดที่ทึบเสียง สัตว์จะมีการหายใจหอบและหายใจลำบาก ในสภาพที่มีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในช่องอกจะมีการเพิ่มการเคลื่อนไหวของผนังช่องอกและปอดที่ขยายตัวไม่ได้เท่ากับขนาดปกติ ทำให้ลดขนาดและความเร็วของการไหลของอากาศ มีสิ่งที่เกิดพร้อมกันระหว่างปอดและ ผนังช่องอกทำให้เกิดเสียง Muffled

38. สัตว์ป่วยที่มีปัญหาเรื่อง Plural effusion ต้องการมีการตรวจทั้งRadiology และ Ultrasonography ทีช่องอกเพื่อพิสูจน์มิติของของเหลวในช่องอกและ Solid mass ใน Pleural space ถ้าพบก้อนเนื้อควรเจาะตรวจ Thoracocentesis เพื่อตรวจชนิดของน้ำที่อยู่ในช่องอกจะมี Mesothelium cell ซึ่งระวังจะวินิจฉัยผิดเป็น Neoplastic cell ควรจะมีการนำเอาน้ำในช่องอกออกซึ่งควรจะมีการตรวจเพื่อศึกษาตำแหน่งก่อนที่จะมีการเจาะช่องอก

39. Define the lesion ภายในช่องอกอาจจะมีของเหลวอยู่เช่น เลือด น้ำเหลือง Transudate และ Exudates หรือเนื้อเยื่อทั้งที่ปกติและผิดปกติเช่นเนื้องอก ของเหลวที่พบในช่องอกถ้าเป็น Exudates บ่งถึงเป็นการอักเสบระยะเริ่มต้น ส่วนTransudate บ่งว่ามีความของความดันโลหิตซึ่งมี Oncotic pressure ซึ่งอาจจะมีอาการบวนทั่วร่างกาย ส่วนน้ำเหลื่องที่พบมีการเพิ่มความดันโลหิตในแมวอาจจะพบว่ามีการเพิ่มของ Left atrial pressure ส่วนเลือดที่พบในช่องอกอาจจะบ่งว่ามีเนื้องอกหรือได้รับการกระทบกระเทือน

40. การดู Cell จะช่วยวินิจฉัยชนิดของของเหลวในช่องอกการใช้ Ultrasound ใช้แยกชนิดของเนื้อเยื่อที่แปลกปลอมในช่องอก

41. Coughing Define the system อาการไอเริ่มต้นจากการที่ Glottis ปิดหลังจากนั้นเปิดทำให้เกิด Explosive ทำให้อากาศจากปอดผ่านกล่องเสียงและช่องปากโดยทั่วไปจะมีการหายใจเข้าก่อนกล้ามเนื้อการหายใจจะทำงานโดยกลไกการทำงานความดันที่สร้างหลังจากที่ Glottisปิดจะสูงถึง 40 kPa ถ้าจะมีการไอซ้ำจะให้ Venous return ด้วย Syncope ซึ่งเป็นอาการที่ผิดปกติและตามด้วยอาการตื่นเต้น

42. การตอบสนองต่ออาการไอเริ่มต้นจากมีสิ่งที่ระคายต่อ Mechcanical receptor ซึ่งจะพบมากบริเวณTrachea และ Major bronchi ซึ่ง Mechcanical receptor ถูกกระตุ้นโดย Mucus, Dust, Foreign material, Chemical irritation ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของขนาดของทางเดินอากาศ อาการไอ ระบบที่เกี่ยวข้องคือระบบ Respiratory system ข้อสำคัญที่ควรตระหนักถึง เมื่อสัตว์ป่วยมีอาการของ Myxomatous mitral valve degeneration (MMVD)พบได้บ่อยได้ในสัตว์โตซึ่งบางครั้งสัตว์ป่วยโดยโรคดังกล่าวจะไม่มีอาการ

43. แต่จะพบว่าเกิดเสียง Murmur ซึ่งความผิดปกติดังกล่าวจะใช้การซักประวัติและการตรวจเพื่อประกอบการประเมิน ความเป็นไปได้ของแนวคิด POA เมื่อพบสัตว์มีอาการไอคือ โรคระบบทางเดินหายใจ และหนึ่งในนั้นคือการเกิด Pulmonary congestion เกิดจาก Left sided heart failure ซึ่งเกิดจาก MMVD ซึ่งจะทำให้เกิดอาการไอตามความรุนแรงของโรค หลักการคิดเพื่อวิเคราะห์ตำแหน่งของวิการ

44. Coughing with minimal dyspnoea Define the anatomical location อาการไอและมีอาการหายใจลำบากเล็กน้อยจะมีวิการที่Tracheal หรือ Large airway ซึ่งจะมีอาการไอครอก ๆ ไอบ่อย บางครั้งตามด้วยการอาเจียน การที่ไม่มีอาการหายใจลำบากเข้าร่วมด้วยนั้นเป็นเพราะว่าหลอดลมบริเวณดังกล่าวมีขนาดใหญ่จึงไม่มีผลมากนักต่อการนำอากาศเข้า ยกเว้นแต่ว่าเกิดเนื้องอกบริเวณ Tracheal

45. การที่เกิดหลอดลมตีบที่หลอดลมตั้งแต่บริเวณทางเข้าช่องอกที่ทำให้ขนาดของหลอดลมเล็กลงอาจจะทำให้หายใจลำบากได้จะพบได้ในสุนัขพันธุ์หน้าสั้นการที่เกิดหลอดลมตีบที่หลอดลมตั้งแต่บริเวณทางเข้าช่องอกที่ทำให้ขนาดของหลอดลมเล็กลงอาจจะทำให้หายใจลำบากได้จะพบได้ในสุนัขพันธุ์หน้าสั้น อย่างไรก็ตามถ้ามีความผิดปกติที่ Bronchi ซึ่งจะมีอาการไอและหายใจลำบาก แต่บางครั้งอาจจะมีอาการหายใจและลำบากเพียงเล็กน้อยซึ่งพบได้น้อย ในแมวมีการอักเสบที่ทางเดินอากาศซึ่อาจจะทำให้เกิด Brochospasm ซึ่งจะทำให้เกิดการหายใจลำบากตามมาโดยเฉพาะตอนหายใจออก

46. ขั้นตอนการวินิจฉัยโรคขั้นตอนการวินิจฉัยโรค - Tracheoscopy/ Bronchoscopy - Transtracheal aspirate - Bronchial wash / Bronchoalveolar lavage - Radiology / Fluoroscopy

47. Coughing accompanied by dyspnoea Define the anatomical location อาการดังกล่าวแสดงว่ามีปัญหาที่ Pulmonary parenchymal disease หรือบริเวณ Bronchial disease การหายใจลำบากจะพบตอนหายใจออกหรือทั้งหายใจเข้าและหายใจออกซึ่งจะต่างจากบริเวณกล่องเสียงจะหายใจลำบากตอนหายใจเข้าการที่เกิดปัญหาเนื่องจากมีการสร้างน้ำในบริเวณดังกล่าว อาการไอจะเป็นการไอแบบชื้น ๆ เนื่องจากมี Mucus , exudate

48. Oedema fluid หรือ เลือดในทางเดินหายใจ นอกจากนี้จะมีผลต่อขนาดของทางเดินหายใจเล็กลงทำให้สัตว์ป่วยต้องเพิ่มขนาดของการหายใจเข้าและหายใจออกซึ่งทำให้สามารถฟังเสียงความผิดปกติที่เกิดขึ้นได้ Normal lung sounds เสียงของการฟังช่องอก จะเป็นเสียง Bronchial sounds และ Vesicular sounds

49. Bronchial sounds เป็นเสียงผ่าน Tubular sounds และเสียง Vesicular sounds คล้ายเสียงลมพัดต้นไม้ Abnormal lung sounds Crackles เป็นเสียงไม่ใช่เสียงดนตรี เสียงไม่ต่อเนื่อง เสียงคล้ายกับการพับกระดาษแก้ว และเสียงเครื่องสร้างฟองอากาศผ่านน้ำ เสียงเปิดขวดซึ่งจะมีความสัมพันธ์กับPulmonary parenchymal หรือมี Exudate/Oedema ภายในทางเดินหายใจ

50. Wheezes เป็นเสียงดนตรี เสียงต่อเนื่องเสียงสูงคล้างเสียงนกหวีดหมายถึงปอดอาจจะมี Exudate , ทางเดินหายใจหนาขึ้น หลอดลมตีบลงทำให้ต้องใช้แรงในการหายใจมากขึ้นทำให้เพิ่ม Intrathoracic pressure ช่วงหายใจออก Abnormal cardiac finding เมื่อมีอาการไอ หายใจลำบาก เสียงหายใจในช่องอกผิดปกติเนื่องจาก Pulmonary oedema ที่เกิดจาก Cardiac abnormalities ที่สามารถตรวจพบ