Caso cl nico hospital ngeles del pedregal
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Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal. Iliana González Pezzat Residente de Tercer año Cirugía General. Ficha de Identidad. Nombre: CIMA Edad: 31 años Estado Civil: Soltera Religión: Católica Ocupación: Chef Fecha de ingreso: 12 de agosto 2010. Antecedentes Heredofamiliares.

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Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal

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Presentation Transcript


Caso cl nico hospital ngeles del pedregal

Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal

Iliana González Pezzat

Residente de Tercer año

Cirugía General


Ficha de identidad

Ficha de Identidad

  • Nombre: CIMA

  • Edad: 31 años

  • Estado Civil: Soltera

  • Religión: Católica

  • Ocupación: Chef

  • Fecha de ingreso: 12 de agosto 2010


Antecedentes heredofamiliares

Antecedentes Heredofamiliares

  • Padre: Cáncer de próstata

  • Hermanos: 1 finada a los 32 años por leucemia linfocítica

  • Abuela materna: finada por cáncer de mama

  • Tía materna: leucemia

  • Abuelo paterno: finado por cáncer no determinado


Antecedentes personales no patol gicos

Antecedentes Personales no Patológicos

  • Originaria y residente de Veracruz, ver.

  • Hábitos higiénicos adecuados

  • Alimentación adecuada en cantidad y calidad.

  • Convivencia con animales negada

  • COMBE negativo

  • Grupo O RH positivo

  • Esquema de vacunación básico completo

  • Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas


Antecedentes personales patol gicos

Antecedentes Personales Patológicos

  • Alérgicos, traumáticos y transfusionales negados

  • Niega enfermedades cronicodegenerativas

  • Niega ingesta de medicamentos en forma diaria como aspirina y antiinflamatorios

  • Quirúrgicos: Rinoplastia por sinusitis a los seis años y lipoescultura hace dos años. Donación de médula ósea a su hermana hace dos años.


Antecedentes gineco obst tricos

Antecedentes Gineco-obstétricos

  • Menarca a los 13 años, ciclos regulares sin dismenorrea.

  • Fecha de última menstruación: 8 de mayo 2010

  • Gestas: 1 con embarazo actual de 10 semanas de gestación.

  • Partos: 0 Abortos:0 Cesáreas: 0

  • Método de planificación familiar: Ninguno


Padecimiento actual

Padecimiento Actual

  • Lo inició nueve meses antes de su ingreso con trastornos de la digestión caracterizados por sensación de plenitud postprandial y dolor abdominal difuso más aparente en epigastrio y cuadrantes derechos de tipo opresivo, punzante e intermitente. Fue manejada con procinéticos e inhibidores de la bomba de protones. Sin remisión de la sintomatología


Padecimiento actual1

Padecimiento Actual

  • Esta sintomatología se acompañó de dolor en región lumbar derecha de tipo punzante, intermitente, que se irradiaba a hipocondrio ipsilateral, que no se modificaba con la posición. En la última semana este dolor se intensificó. No se presentó sintomatología agregada. Por este motivo su médico tratante le realizó ultrasonido de control prenatal.


Padecimiento actual2

Padecimiento Actual

  • US abdominal: masa en riñón derecho, que se extiende a tejidos adyacentes con cambios en la grasa perirrenal y probable afectación de la vena cava ipsilateral. Embarazo de 10 semanas de gestación sin alteraciones.


Signos vitales

Signos Vitales

  • Presión arterial: 110/70mmhg

  • Frecuencia Cardiaca: 80ppm,

  • Frecuencia Respiratoria: 20rpm

  • Temperatura: 36.5°C.

  • Peso: 65Kg

  • Talla: 1.60

  • IMC: 25.2


Exploraci n f sica

Exploración Física

  • Paciente de edad aparente igual a la cronológica, angustiada, fascies dolorosa con actitud libremente escogida, palidez de mucosas y tegumentos, neurológicamente íntegra, orientada en las tres esferas, cabeza y cuello sin alteraciones, torax simétrico adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente


Exploraci n f sica1

Exploración Física

  • Abdomen globoso asimétrico con aumento de volúmen en hipocondrio y flanco derecho con red venosa colateral congestiva. A la palpación blando depresible, se identifica masa en región lumbar e hipocondrio derecho de consistencia dura, dolorosa y fija a planos profundos que llega hasta el borde de la cresta iliaca anterosuperior ipsilateral. Giordano derecho positivo.


Exploraci n f sica2

Exploración Física

  • Se palpa útero aumentado de volúmen por embarazo de 10 semanas de gestación. Peristalsis presente sin datos de irritación peritoneal. Extremidades con edema ++ eutróficas sin otras alteraciones.


Manejo

Manejo

  • Se decide realizar Legrado uterino instrumentado el día 10 de agosto 2010 sin complicaciones.

  • la paciente presenta dolor intenso en región lumbar derecha y hematuria.


Biometr a hem tica

Biometría Hemática

  • Hgb: 9.3g/dL

  • Hct: 27.6%

  • Plaquetas: 362.000u/L

  • Leucocitos: 10.4u/L (81/8)

  • Bandas:0

  • Metamielocitos, anisocitosis y microcitosis


Sma 18

Ca: 7.2mg/dL

P:3.23mg/dL

Mg: 1.8mg/dL

Gluc: 151mg/dL

BUN: 5.7mg/dL

Urea:12.1mg/dL

Cr: 0.82mg/dL

K: 3.4mEq/L

Cl: 105mEq/L

Alb. 2.9g/dL

Bilirrubinas: 0.49mg/dL

FA: 57U/L

TGP:30.1 U/L

TGO:76.3U/L

DHL436U/L

SMA 18


Gonadotrofina fracci n beta

Gonadotrofina Fracción Beta

  • 2589 mUI/mL


Tiempos de coagulaci n

Tiempos de Coagulación

  • Tiempo de protrombina 12.2seg

  • INR: 1.00

  • Tiempo parcial de tromboplastina: 25seg

  • Tiempo de tromboplastina: 24.10seg


Agregometr a

Agregometría

  • ADP: 59% *

  • Epinefrina:31% *

  • Colagena: 9% *

  • Ristocetina: 99%


Manejo1

Manejo

  • Se decide su ingreso a hospitalización el 12 de agosto 2010 donde fue valorada por oncología quirúrgica

  • Paciente angustiada con palidez de tegumentos abdomen globoso a expensas de distensión abdominal y panículo adiposo, a la palpación bimanual con tumor en fosa renal derecha que se extiende hasta espina iliaca anterosuperior ispilateral. Peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades con congestión venosa y edema. Godete positivo hasta el tercio medio.


Resonancia magn tica

Resonancia magnética

Datos de proceso neoplásico que afecta el cuerpo y polo inferior del riñón derecho, con afectación de la cápsula, la grasa perirrenal y vena renal derecha. Con presencia de ganglios intracavoaórtico. Estadio IIIb


Manejo2

Manejo

  • Se solicita Cavografía con arteriografía y embolización renal.

  • Se coloca catéter central subclavio derecho y epidural para control del dolor


Cavograf a

Cavografía

  • Previa asepsia y antisepsia se realiza cavografía inferior sin encontrar evidencia de trombo posteriormente angiogragía bilateral encontrando el riñón izquierdo en condiciones normales y el derecho con presencia de masa tumoral que cuenta con vasculatura que proviene de dos arterias una en el polo inferior y una en el superior. Las cuales son ocluidas con Gelfoam y coils con disminución significativa de la vasculatura de la masa


Cirug a

cirugía

  • Exploración retroperitoneal con linfadenectomía retroperitoneal selectiva y estudio transoperatorio

  • Nefrectomía radical

  • Tiempo quirúrgico: 5hrs

  • Balance neutro

  • Sangrado cuantificado 200ml


Cirug a1

Cirugía

  • Postoperatorio inmediato: La paciente presentó hipoxemia posterior a la extubación por lo que se decide reintubar para apoyo mecánico ventilatorio, . SaO2: 84%

  • A su ingreso a UTI : Acidosis metabólica hiperclorémica PaO2% 69 TA:90/65mmHg FC: 90ppm FR 16rpm T36.8°C


Laboratorios

Laboratorios

  • Hgb:10.7g/dL

  • Hct 32.2%

  • PLt:362.000

  • Leuc: 18.3

  • Tiempos: En límites normales


Manejo en uti

Manejo en UTI

  • Intubación en modo asistocontrolado

  • Se extubó después de 10hrs. sin complicaciones.

  • Se transfundió 1 PG

  • Permaneció 48hrs. Se decide su egreso debido a que la paciente se mantuvo con estabilidad hemodinámica.


Patolog a

Patología

  • Ganglio linfático retoperitoneal; 1.2x0.6x0.3cm para estudio transoperatorio.


Patolog a1

Patología

  • Producto de nefrectomía radical derecha; se incluye riñón, grasa perirrenal, y segmento de uretero de 6cm. Peso:740grs al corte se observa tumoración intracapsular de 14x10x11 de color rosado con zonas de necrosis


Reporte de patolog a

Reporte de Patología

  • Ganglio linfático retroperitoneal sin lesión neoplásica

  • Carcinoma renal de tipo cromófobo masivo de 17cm de diámetro (14x10x11 + extensión con segundo tumor de 3x2cm) en el polo inferior, intracapsular, vena renal, pelvecilla y uretero sin alteraciones.

  • Grasa perirrenal sin lesión neoplásica

  • Tumor y corteza renal con infartos recientes secundarios a tromboembolización.

  • Límites quirúrgicos libres de lesión.


Manejo hospitalizaci n

Manejo hospitalización

  • La paciente evolucionó satisfactoriamente.

  • Creatinina de 1.6mg/dL el día 18 de agosto, fue valorada por nefrología, se incrementó el aporte hídrico y el último valor reportado fue de 0.8mg/dL.

  • Fue valorada por Psiquiatría y Oncología Médica

  • Fue dada de alta sin complicaciones


Revisi n bibliogr fica manejo de los tumores renales tumores crom fobos

Revisión bibliográfica:Manejo de los tumores renalesTumores Cromófobos

Iliana González Pezzat

Residente de Tercer Año

Cirugía General

Hospital Ángeles Pedregal


Generalidades

Generalidades

  • En Europa es la neoplasia número 17 en frecuencia.

  • Tabaco, obesidad y dieta baja en fibra

  • Historia familiar de cáncer renal

  • LA triada clásica: dolor, masa renal y hematuria 9%

  • 30% de los pacientes tienen metástasis durante el diagnóstico

Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262


Epidemiolog a

Epidemiología

  • Pacientes de clase socioeconómica alta.

  • Raro antes de los 40 años y después de esa edad es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres.

  • Sobrevida al año del 72% y a los cinco años 54%

Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262


Etiolog a y factores de riesgo

Etiología y Factores de Riesgo

  • El tabaco duplica el riesgo de cáncer renal (dosis-efecto)

  • Obesidad

  • Dieta baja en verduras y alta en carnes rojas

  • El te negro, café y alcohol no incrementan el riesgo

  • Acetaminofen

  • Factores ambientales: Hierro, Acero e hidrocarburos

Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262


Screening

Screening

  • Hasta ahora no hay estudios recomendados para vigilancia del cáncer renal.

Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262


Biolog a molecular

Biología molecular

  • Patrón de herencia autosómico dominante

  • Translocación entre el brazo corto del cromosoma 3 y el brazo largo del 8

  • Oncogen c-myc

  • Deleción del cromosoma 6

  • Pérdida de la función del gen supresor VHL

Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262


Tipos histol gicos

Tipos Histológicos

  • Término hipernefroma; tejido adrenocortical ectópico

  • Epitelio tubular renal proximal

  • Trabecular, papilar, túbulopapilar y quístico.

    • Células claras 68%

    • Cromofóbico

    • Cromofílico

    • Células en huso

    • Túbulos colectores

    • oncocítico

Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262


Presentaci n cl nica

Presentación clínica

  • Crecimiento inadvertido

  • Metástasis: pulmón 75%, tejidos blandos 36%, hueso 20%, hígado 8%, piel y SNC 8%

  • Síntomas sistémicos: Anemia, fiebre, disfunción hepática, hipercalcemia y policitemia

  • Anemia hipocrómica, hemólisis y hematuria: 29-88%

  • Síndrome de Staufer

  • Disfibrinogenemia

Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262


Estudios de imagen

Estudios de Imagen

  • Ultrasonido 60-85% de sensibilidad

  • Pielografía intravenosa solo en tumores del urotelio

  • Tomografía sensibilidad del 90%: densidad heterogénea e incrementada

  • Resonancia magnética??

  • Arteriografía: vena renal

  • Gamagrama Óseo

Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262


Clasificaci n de robson

Clasificación de Robson

  • I: tumor confinado al riñón

  • II: Se extiende a través de la cápsula renal pero sin salir de la fascia de Gerota

  • IIIa: invade la vena renal o la cava inferior

  • IIIb: Invade nódulos linfáticos regionales

  • IV: metástasis locales o a distancia

Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262


Tratamiento

Tratamiento

  • Quirúrgico:

    • Radical quirúrgico

    • Nefrectomía paliativa

    • Resección quirúrgica de las metástasis

  • Inmunoterapia

  • Quimioterapia

  • Tratamiento hormonal

  • Agentes antiangiogénicos e inhibidores de la tirosin cinasa

  • Tratamiento adyuvante

  • Radioterapia

Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262


Tratamiento quir rgico

Tratamiento quirúrgico

  • Nefrectomía radical: Riñón, glándula suprarrenal, grasa perirrenal y linfadenectomía regional.

  • Adrenalectomía opcional

  • La linfadenectomía no ha demostrado aumentar la sobrevida de los pacientes.

  • Nefrectomía paliativa

  • Resección de las metástasis: 25%

Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262


Tratamiento no quir rgico

Tratamiento no Quirúrgico

  • Inmunoterapia:

    • Interleucina 2

    • Interferón alfa

  • Quimioterapia

    • Fluoxoridina

    • 5FU

    • Vinblastina

  • Terapia hormonal: anitestrógenos, progestágenos o testosterona

Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262


Actualizaciones

Actualizaciones

  • El tamaño del tumor no predice su comportamiento

  • Retrasar el tratamiento quirúrgico no mejora la sobrevida


Actualizaciones1

Actualizaciones

  • La sobrevida es igual en pacientes con tumores de 4-7cm haciendo nefrectomia parcial o total

  • Se recomienda la nefrectomía parcial en pacientes con tumores mayores a los 7cm


Actualizaciones2

Actualizaciones

  • Las complicaciones son similares en procedimientos abiertos y en laparoscópicos


Actualizaciones3

Actualizaciones

  • Gac Méd Méx Vol.138 No. 5, 2002

    Carcinoma renal de células cromófobas. Un estudio clínico patológico de 36 casos

    • En México el tumor de celulas cromófobas representa el 14% de todos los tumores primarios de riñón.

    • Se relaciona con mejor pronóstico


Tumores crom fobos

Tumores cromófobos

  • Es una entidad rara, más frecuente en mujeres

  • Tumor derivado de las células del túbulo renal distal

  • Pronóstico favorable

  • 5% de las masas renales primarias

  • Diagnóstico diferencial con el Oncocitoma

  • Sexta década de la vida

Actas Urol Esp. 2008;32(6):662-665


Tumores crom fobos1

Tumores cromófobos

  • Mejor pronóstico

  • Diagnostico diferencial con el Oncocitoma

  • Células intercaladas de la corteza renal

  • Asintomáticos:58%, masa palpable:30%, hematuria:19%

  • Hipervascularidad

Diagnostic Surgical PAthology VoI II Darryl Carter pp1760-1765


Histolog a

Histología

  • Citoplasmas grandes

  • Núcleos binucleados hipercromáticos

  • Bien delimitados

  • No encapsulados

  • Color beige pálidos

  • Necrosis

Arch. Esp. Urol., 59, 2 (209-214), 2006


Histolog a1

Histología

  • Patrón de crecimiento sólido

  • Septos fibrovasculares

  • Citoplasma perinuclear

  • Necrosis y clacificaciones

  • Citoplasma eosinofílico

  • Núcleo hipercromático

  • Inmunohistoquímica: EMA, CAM 5.2, AE1, CK7, c-kit.

Diagnostic Surgical PAthology VoI II Darryl Carter pp1760-1765


Tratamiento1

Tratamiento

  • El tratamiento de elección es la nefrectomía radical

  • La mayoría de estos tumores se detecta en etapas tempranas

  • Las metástasis son raras

  • La quimioterapia sistémica no ha demostrado mejoría en la sobrevida

Chinese Medical Journal 2009;122(15):1826-1830


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