Ventilat r ile nd klenen akci er hasar l.jpg
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 44

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı PowerPoint PPT Presentation


  • 182 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı. Prof.Dr. Ali GÜNERLİ. Mekanik ventilasyon Ventilatör ilişkili Akciğer Kalp Pnömoni VALI Pnömotoraks Biyotravma Pnömomediyastinum

Download Presentation

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Ventilat r ile nd klenen akci er hasar l.jpg

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

Prof.Dr. Ali GÜNERLİ


Slide2 l.jpg

Mekanik ventilasyon

Ventilatör ilişkili Akciğer Kalp

Pnömoni

VALI Pnömotoraks

Biyotravma Pnömomediyastinum

SIRS / Sepsis Organ perfüzyon

CO, DO2

Çoklu organ yetmezliği

Multipl Organ Failure( MOF )

Lancet 2003;361:332-340


Vent lat r l k l akc er hasarinin nedenler l.jpg

VENTİLATÖR İLİŞKİLİ AKCİĞER HASARININ NEDENLERİ

  • Barotravma

  • Yüksek basınç ile indüklenen akciğer hasarıdır.

  • Volutravma

  • Aşırı gerilme ile oluşan hasardır. Bazen yüksek volüm veya yüksek

    end-inspiratuvar (inspirasyon sonu) volüm hasarı olarak da tanımlanır.

  • Atelektotravma

  • Tekrarlanan açılma (recruitment) ve kapanma (kollaps) ile ilişkili akciğer hasarıdır. Teorik olarak lower inflection point üstündeki pozitif end-ekspiratuvar (ekspirasyon sonu) basınçlar ile önlenebilir. Zaman zaman düşük volüm veya düşük end-ekspiratuvar volüm hasarı da denir.

  • Biyotravma

  • Hasar oluşturan mekanik ventilasyona maruz kalan akciğerlerden salındığı düşünülen mediyatörlerin oluşturduğu pulmoner ve sistemik inflamasyon.

  • Oksijenin toksik etkisi

  • Yüksek inspiratuvar oksijen konsantrasyonunun oluşturduğu hasardır.

  • Oksijen konsantrasyonu: Hasarlı akciğerde toksik etki ile O2 konsantrasyonu arasındaki ilişki bilinmemektedir.

Lancet 2003;361:332-340


Slide5 l.jpg

Basınç etkisi

  • Barotravma

    • Plevral aralığa hava sızması (girmesi)

    • İnterstisyel aralığa hava sızması

    • Akciğerlerin açılması ve kapanması sırasında bronkoalveoler bileşkede ayrılma

    • Çoğunlukla altta kalan (dependan) akciğer zonlarında (geçiş zonu) ortaya çıkmaktadır


Slide6 l.jpg

45 cmH2O Peak Airway Pressure etkisi


Slide7 l.jpg

  • Gerilme hasarı

    • transmural kapiller basınçları değiştirir

    • transmural basınçtakı değişiklikler kapiller endoteli ve epitelinde kırılmalara yol açalar

    • protein benzeri maddelerin sızmasını (kaçak olmasını) artırır

      • atelektazi gelişmesini kolaylaştırır


Ventilat r ile nd klenen akci er hasar gerilme hasar stretch injury l.jpg

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer HasarıGerilme hasarı ( Stretch Injury )

Alveolar

boşluk

Alveolakapiller

membran


Alveoler dem ve hyalin membran l.jpg

Alveoler ödem ve hyalin membran


Hemor aji ve dem l.jpg

Hemoraji ve ödem


Slide12 l.jpg

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

  • Volüm travması (Volutravma )

    • akciğerdeki siklik değişiklikler ile oluşur

      ( yüzey alanında değişiklik )

    • surfaktan fonksiyonunu değiştirir

    • protein benzeri maddelerin sızmasını (kaçak olmasını) artırır

      • Atelektazi gelişimini kolaylaştırır

  • Am Rev Respir Dis 1988;137:1159


Slide13 l.jpg

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

  • Üç farklı ventilasyon modu ile solutulan kemirgenlerde:

    • Yüksek basınç(45 cmH2O), yüksek volüm

    • Düşük basınç (negatif basınçlı ventilasyon), yüksek volüm

    • Yüksek basınç (45 cmH2O), düşük volüm (abdomen ve toraks bağlanmış-sabitlenmiş)

  • Am Rev Respir Dis 1988;137:1159


Slide14 l.jpg

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

  • Hiyalen membran hastalığı gerçekte bir hastalık değildir, akciğerler içindeki siklik volüm değişikliklerinin bir sonucudur

  • CMV (Konvansiyel mekanik ventilasyon) konsolidasyon oluşturur, aşırı inflasyon ve hiyalen membran oluşumuna neden olur

  • HFOV (Yüksek Frekanslı Ossilasyon Ventilasyon) ile akciğerler üniform olarak inflasyona uğrar (devamlı inflasyon halinde kalır) ve hiyalen membran gelişmez

  • Meredith K, JAP 1989; 66:2150


Slide15 l.jpg

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

Aşırı gerilmiş bölgeler

  • HFOV – Erişkinin içindeki bebeğin bakımı

    • Konsolide akciğerin tepesinde oturan bebek akciğeri

      • Vücut ağırlığına dayalı olarak 6-10 ml/kg tidal volüm

      • Açık olan akciğer ünitlerine dayalı olarak 20-50 ml/kg tidal volüm

    • Histoloji infant akciğer hasarı ile benzer

Atelektazik bölgeler


Slide16 l.jpg

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

  • Erişkin ARDS

    • Atelektazi

    • Aşırı gerilmiş hava yolları ve alveoller

    • Hücresel birikim

    • Hiyalen membranlar


Slide17 l.jpg

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

  • Erişkin ARDS geç dönem yapısal değişiklikler

    • Hava dolu alanlarda artış

    • Septalarda harabiyet

    • Fibrotik lezyonlar


Slide18 l.jpg

Ware and Matthay, NEJM 2000;341:1334-1349


Ventilat r ile nd klenen akci er hasar19 l.jpg

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

  • Faz 1 :Erkeneksudatiffaz

    • Endo/Epitelyal hasar

    • Tip 1 Alveoler hücre hasarı ve/veya kaybı

    • Kapiller konjesyon

    • İnterstisyel/alveolar ödem, hemoraji

    • Protein birikimi

    • Surfaktan deaktivasyonu

    • Atelektazi

    • Hiyalen MembranOluşumu

    • İnflamatuvar hücre migrasyonu (göçü)

    • Volutrauma – Artmış protein kaçağı, atelektazi vb.


Ventilat r ile nd klenen akci er hasar20 l.jpg

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

  • Faz 2:Proliferatif faz ( 5-10.gün)

    • Tip 2 hücrelerin proliferasyonu

    • Fibroblast migrasyonu

    • İnterstisiyel kollejen oluşumu

    • Artmış ölü boşluk

    • Azalmış kompliyans

    • Artmış Pulmoner Vasküler Rezistans


Slide21 l.jpg

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

  • Faz 3 :Fibrotik faz (10-14.gün )

    • Akciğer hasarı

    • Amfizematöz değişiklikler

    • Fibrozis

    • Pulmoner vasküler tıkanma

    • Kronik akciğer hastalığı


Slide23 l.jpg

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

Atelektotravma

Pinhu et al Lancet 2003;361:332-340


Pinhu et al lancet 2003 361 332 340 l.jpg

Pinhu et al Lancet 2003;361:332-340


Ventilat r ile nd klenen akci er hasar25 l.jpg

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

  • Mekanik ventilasyon sırasında hasar gelişebilecek iki bölge vardır

    • Düşük akciğer volümlü ventilasyon adheziv yüzeylerin ayrılmasını sağlar ( HFOV )

    • Yüksek akciğer volümlü ventilasyon aşırı gerilmeye neden olur ve Volutravma ile sonuçlanır

  • Zor olan, “Sweet Spot” (Tatlı noktayı) bulmaktır

Froese AB,

Crit Care Med 1997; 25:906


Pinhu et al lancet 2003 361 332 34026 l.jpg

Pinhu et al Lancet 2003;361:332-340

Physiological distension of healthy alveolar epithelium

AT1=alveolar type-1 epithelial cell; AT2=alveolar type-2 epithelial cell; 1=signalling dependent onstretch (and gadolinium)-sensitive ion channels. 2=extracellular signalling pathway between thematrix, integrin, and cytoskeleton signalling pathway. 3=signalling and intercellular solute transpo through intercellular contacts. 4=non-specific fluxes caused by sublethal temporary cell membranedisruption. (Upper) type-1 and 2 cells constitute the normal adult alveolar epithelium. Focal contactsor adhesions occur at sites of cell adhesion to underlying matrix from highly organised aggregates of integrins, other adhesion molecules and their connections to signalling molecules and thecytoskeleton. Stretch-sensitive ion channels may occur on AT1 as well as AT2 and facilitate fluxes ineither direction.Intercellular adhesions (and their functions) include: gap junctions (intercellular solutetransfer), adherens junctions (cadherin mediated signalling) and desmosomes (bonding cells in asheet with the help of intermediate filaments).


Pinhu et al lancet 2003 361 332 34027 l.jpg

Pinhu et al Lancet 2003;361:332-340

pathological over-distension of injured alveolar epithelium

The alveolar epithelium that is recovering frominjury is constituted by proliferating dedifferentiated AT2 that may express a distinct repertoire ofadhesion molecules. The provisional matrix formed after injury is rich in plasma-derived proteins andproteins produced in response to injury.


Ventilat r ile nd klenen akci er hasar29 l.jpg

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

  • Hücreler

    • Makrofajlar

    • Endotelyal ve Epitelyal Hücreler

    • Trombositler

    • Nötrofiller

  • Mediyatörler

    • Sitokinler

    • Lökotriyenler

    • PAF (Platelet Activating Factor)

    • Tromboksan

    • TNF (Tumor Necrotizing Factor)

    • Kompleman Proteinler

    • Interlökin-1,8

    • Biyokimyasal Hasar

      • Biyokimyasal ajanlar (mediyatörler) akciğere saldırır

        • Fibrotik proliferasyon hücreleri akciğere toplanır

      • Atelektazikimyasal mediyatörlerin salınımını kolaylaştırır

      • Akciğerde salınan mediyatörler diğer organ sistemlerine saldırabilir

    Curr Opin Crit Care 11:82-86,2005


    Slide30 l.jpg

    Ware and Matthay, NEJM 2000;341:1334-1349


    Slide31 l.jpg

    Orfanos SE, et al. Intensive Care Med 2004; 30: 1702-14.


    Slide32 l.jpg

    Orfanos SE, et al. Intensive Care Med 2004; 30: 1702-14.


    Ventilat r ile nd klenen akci er hasar33 l.jpg

    Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

    • Prematür Primatlarda

    • HFOV + Surfaktan ile

      CMV + Surfaktanın karşılaştırılması

      • HFOV

        • Daha azradyografik hasar

        • Daha az oksijenasyon hasarı

        • Daha az alveoler protein benzeri atıklar

          • İle sonuçlanmıştır

            Jackson C AJRCCM 1994; 150:534


    Ventilat r ile nd klenen akci er hasar34 l.jpg

    Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

    • HFOV ile yüksek volüm stratejilerine göre

      • Daha iyi sürfaktanaktivitesi

      • Normalize Lamellar Body Phospholipid düzeyleri

      • İyileşmiş akciğer mekanikleri

    • Tüm konvansiyonel ventilasyon stratejileri

      • Ölümle veya azalmış sürfaktan performansı ile sonuçlanmıştır

    • Froese A, ARRD 1993; 148:569


    Ventilat r ile nd klenen akci er hasar35 l.jpg

    Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

    • HFOV ile ventilasyonda CMV’ye göre nötrofiller belirgin olarak daha az uyarılmaktadır

    • Nötrofil aktivitesi,

      aktif oksijen türevleri, proteinazlar ve araşidonik asit metabolitleri salınımı aracılığıyla ARDS oluşumunda rol oynar.

    • Sugiura M, JAP 1994; 77:1355


    Ventilat r ile nd klenen akci er hasar36 l.jpg

    Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

    • inflamatuvar markerlerHFOV ile solutulan hastalarda CMV’ye göredaha az oluşur.

    • Imai Y, AJRCCM 1994; 150:1550


    Slide37 l.jpg

    High-frequency ossilatory ventilation and ventilator-induced lung injury

    Yumiko Imai,MD,PhD; Arthur S. Slutsky,MD

    Crit Care Med 2005;33(Suppl.)129-134


    Ventilat r ile nd klenen akci er hasar38 l.jpg

    Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı

    • Alveoler makrofajların aktivasyonu ve proinflamatuvar sitokinler VILI’de önemli rol oynar.

    Takata M, AJRCCM 1997; 156:272


    Slide42 l.jpg

    • Koruyucu ventilasyon stratejilerinin, ALI’li hastalarda surviyi iyileştirdiğini desteklemesine karşın, koruyucu ventilasyon uygulanan hastaların sayılarının yinede çok artmadığına değinilmiş,

    • VILI nin gelişmesinde ; mekanik gerilmeye hücresel yanıt PMN recuitment ve aktivasyonu ile apopitoz/nekroz dengesi üzerinde durulmuş

    • Mekanik ventilasyonun iyatrojenik sonuçlarından sakınmak için, sinyal transdüksiyon ( iletimi ) mekanizmalarının anlaşılmasının ve akciğerin gerilmesinin moleküler – hücresel etkilerini düzenlemede olası farmakolojik hedeflerin geliştirlmesinin gerekli olduğu vurgulanmıştır.


    Slide43 l.jpg

    Crit Care Med 2005;33(Suppl.)129-134


    Slide44 l.jpg

    TEŞEKKÜR EDERİM


  • Login