1 / 36

Implantat vid prolapskirurgi 20 mars 2009 Gynop:s läkarmöte

Implantat vid prolapskirurgi 20 mars 2009 Gynop:s läkarmöte. Lena Otterlind Kvinnokliniken SU/Sahlgrenska. Behövs implantat?. Hög recidivfrekvens vid prolapskirurgi Vanligt med reoperationer Ju fler operationer desto kortare tid tills nästa recidiv Dåliga vävnader hos patienter med prolaps

paul
Download Presentation

Implantat vid prolapskirurgi 20 mars 2009 Gynop:s läkarmöte

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Implantat vid prolapskirurgi20 mars 2009Gynop:s läkarmöte Lena Otterlind Kvinnokliniken SU/Sahlgrenska

  2. Behövs implantat? • Hög recidivfrekvens vid prolapskirurgi • Vanligt med reoperationer • Ju fler operationer desto kortare tid tills nästa recidiv • Dåliga vävnader hos patienter med prolaps • Implantat förbättrar resultaten vid bukväggs- och ljumskbråck

  3. Vad vill vi ha? • Bättre resultat, färre recidiv • Enklare operationsteknik • Kortare operationstid • Mindre komplikationer • Inga dolda risker • Enklare diagnostik • Ekonomi

  4. Önskade egenskaper • Flexibelt och lättarbetat • Ej infektionskänsligt • Snällt mot omgivande vävnad • Hållbart men smidigt • Ej allergent eller cancerogent • Kunna steriliseras

  5. Implantat vid vaginal prolapskirurgi • Goda resultat när implantat används vid abdominell och laparoskopisk vaginosacropexi, även långtidsresultat • Öppen kirurgi, aggressivt, lång konvalescens • Laparoskopisk teknik, lång operationstid, svårt att suturera • Succé vid TVT

  6. Typ av implantat Biologiska Syntetiska

  7. Biologiska implantat • Autologa: Fascia lata, rectusfascia, vaginal skin Accepteras och inkorporeras väl, Kirurgiskt trauma Tveksam hållbarhet • Heterologa: Allografter och Xenografter

  8. Allografts • Dura Mater, Fascia Lata, Dermis • Från kadaver • Viss risk för viral, prion smitta, • Oförutsägbar hållbarhet • 20 % autolys ( Fitzgerald -99 Am J Ob Gyn) • Howden et al 2006, TVT : Autolog fascia/ Cadavric graft Recidiv 28.3% / 39,6% Recidiven kom snabbare i allograftgruppen

  9. Xenografter • Acellulärt collagen, från screenade donatorer • Från gris eller ko • Dermis, pericardium, submucosa från tunntarm • Steriliserat • ”Cross-linkat” eller ej • Crosslinking skyddar mot nedbrytning av kollagenas • Teoretisk smittrisk 1 på 2 miljoner

  10. Heterologa • Tolereras väl • Histologiskt likt naturlig vävnad • Bra styrka, visat i studier för SIS, Pelvicol och Pelvisoft • Resorberbart? • Förbättras resultaten? • Dyrt

  11. Resultat främre plastik • Gomelsky 2004: No 70, FU 2 år, 12,9 % recidiv, varav 4,3 % nedanför hymen • Salomon 2004: No 27, FU 1,2 år, 19 % recidiv, varav 1 st nedanför hymen • Simsiman 2006: No 111, Pelvicol, FU 2 år, 23% recidiv till eller nedanför hymen, 16,7% erosion • Gandhi 2005: RCT No 303, med/utan fascia lata (cadaver), recidiv 21%/29%

  12. Resultat bakre plastik • Kohli 2003: No 43, FU 12 mån, 93% anatomiskt korrekta • Dell 2005: No 35 Pelvisoft, FU 12 mån, medel Ap 0,3 preop och – 2,3 postop, medel Bp 1,2 preop och – 2,5 postop, recidiv 0 % • Altman 2005: No 32 pelvicol, FU 12 mån, recidiv 21% 2006: 3 år 23st 30% > grad 2 • Parasiso 2006: RCT FU 17 mån, kolporafi/site specific/Fortagen, recidiv 14%/22%/46%

  13. Sammanfattning • Xenografter introducerade för att minska lokala komplikationer • Inflammatoriska svaret annorlunda • Påvisad styrka • Oklar hållbarhet • Begränsade data om det minskar återfall och förbättrar resultaten

  14. SyntetiskaImplantat/Mesh Resorberbara Icke Resorberbara

  15. Syntetiska resorberbara • Polyglaktin 910 ( Vicryl , multifilament ) • Polyglykolsyra ( Dexon, multifilament ) • Förbättrar fibroblastaktiviteten • Resorberas snabbt ( 30 respektive 90 dagar ) • Accepteras väl av vävnaden • Tveksam effekt i studier

  16. Resultat • Weber et al 2001: Randomiserad No 116, 33 standard, 26 vicryl, 24 ultralateral repair, FU 1 år, optimalt 30% resp., 42%, 46%, inga statistiska skillnader, mycket strikta definitioner • Sand et al 2001: Randomiserad No 161 med och utan Vicryl, FU 1 år, recidiv 43% utan, 25% med nedanför mittvagina, 8/70 resp. 2/73 till hymen Statistiskt signifikant skillnad med fördel nät

  17. Syntetiska icke resorberbara • Polypropylen ( Marlex, Prolen, Atrium – monofilament ) • Polytetrafluoroetylen PTFE ( Teflon – multifilament) • Expanded PTFE ( Gore-tex – multifilament ) • Polyetylentereftalen ( Mersilen – multifilament )

  18. Macroporous > 75 microns Monofilament Prolene Marlex ProLIte Gynemesh PS Pelvitex Type I Amid, P. Hernia. 1997; 1:15

  19. Typ II • Microporous • < 10 Microns • Multi & Mono Filament • Gore-tex Mesh

  20. Typ III • Macroporous • Multifilament components • Mersilene • Teflon Typ IV

  21. Rationale: High risk of infection since vagina is a septic cavity. Mesh must resist infection • Theory: Interstices (Micropores) Macrophages (=50µ) are unable to eliminate bacteria (=1µ) from meshes having interstices (or micropores) < 10 µ Alexander 1967 ; Larson et Harrower 1978 Law et Ellis 1991 ; Elek et Conen 1957 ; Neel 1983

  22. Rationale: • Less risk of rejection if the mesh is incorporated instead of encapsulated • Theory: • Pores must be > 75 µ • Admission of fibroblasts and collagen • fibres into mesh • Blood vessel ingrowth (angiogenesis) Arnaud 1977 ; Bellon 1995 ; Bobyn 1982 ; White 1981 ; White 1988

  23. Finns rätt implantat?Inre faktorer • Makroporer > 75 µm • Mikroporer > 10 µm • Monofila • Stickat för styrka och smidighet • Icke resorberbart • Snabb fixation, hydrofil yta • Lätt, mindre yta mot omgivningen, mindre främmande-kroppsreaktion

  24. Komplikationer • Infektion, ovanligt med typ 1, antibiotika, dränage • Exsudation, ovanligt med typ 1 • Erosion av vaginalslemhinnan, vanligast ( 0 % ), 6 – 14 % • Retraktion, ca 20 - 40 %, ökar recidiv • Organperforation • Inväxt i omgivande visceralvävnad, vid direktkontakt med blåsa och tarm, vanligare med typ 1 • Dyspareuni • Kronisk smärta

  25. Dyspareuni • Yan 1994: No 30, främre dyspareuni 14%, bakre 22 % • de Tayrac 2005: No 87, 6,8 % de-novo dyspareuni • Milani 2005: No 63, dyspareuni ökat hos 20 % vid främre plastik och med 63% vid bakre plastik • Lim et al 2007: Vipro II Bakre plastik, No 90, 37 FU efter 35mån, 27% de novo dysparuni • Inget nytt, finns beskrivet vid många gynekologiska operationer

  26. Finns rätt implantat?Yttre faktorer • Det kirurgiska traumat • Hemostas • Dissektionens omfattning • Suturer • Fixering av implantatet, tension free • Operationstid • Kontamination av bakterier

  27. Prefabricerade Kit, polypropylen, stora porer, monofila, låg densitet

  28. Fördelar • Försök till standardoperation, jmfr TVT • Reproducerbart • Kortare operationstid • Främre och bakre implantat • Bra fixationspunkter

  29. Främre kompartment

  30. Bakre kompartment

  31. de Tayrac R et alInternational Urogynecology Journal 2006 • 230 Pts - Mar 2003 – Jun 2004 – 13 centers • Collagen coated, low-weight, polypropylene mesh • Mean age 63 yrs (37 - 91) • Mean follow up 13 months (10 to 19 months) 143 Pts • Anterior = 67, Posterior = 11, A&P = 65 • Cystocele – grade II = 55, grade III = 65, grade IV = 12 • Rectocele – grade I/II = 47, grade III = 21, grade IV = 8 • 19 (13,4%) treated for recurrence • 52 (36.4%) had vaginal hysterectomy • Cure: 92.3% Recurrence cystocele 6,8 % & 2,6 % rectocele • No infections, 3 bladder injuries, 1 rectal injury ( 4,2% intraop) • 9 vaginal erosions (6.3 %), 6/9 necessitated partial excision • De novo dyspareunia 12,8%

  32. Elmér, Altman et al Nordic TVM group • Obst Gynecology 2009 jan • 3-års Multicenter, prospektiv studie, 26 centra • 261 fall, 232 FU 1år • POP-Q stage 0-1 79% ant, 82%post, 81% komb • Komplikationer 3,4 %, 9 blås- och rektum- perforation • 11% erosion varav 2,8% krävde reoperation • Signifikant ökning av quality of life

  33. Hiltunen, Nieminen et al • Obstet gynecol 2007 aug • Randomiserad kontrollerad främre plastik med och utan mesh 104/97 st • Low-weight monofilament polypropylen • FU 12 mån: recidiv 6,7%/38,5% • Postoperativt urininkontinens: 23%/10% • Erosion: 17,3% • Cochran 2007 22 randomiserade studier: mesh vid främre plastik minskar recidv

  34. Altman et al • Obst gynecology jan 2009 • Multicenter 26 centa • Sexuellt aktiva 105 st • FU 1 år 84 st • PISQ 12 • Efter 1 år sexuell funktion sämre score • Dysparuni inte värre eller fler efter operation

  35. När kan vi överväga implantat • Recidiv • Stora prolapser, framför allt i framväggen, med descens • Laterala cystocelen • Dåliga vävnader • Bindvävssjukdom, Marfan, Ehler Danlos • Ökat intraabdominellt tryck

  36. Hur gör vi? • Erbjuder Mesh vid recidiv prolaps, i samma kompartment • Försiktighet hos yngre sexuellt aktiva kvinnor • Och hos äldre med tunna slemhinnor • Op kod för Mesh ZXL00 biologiska/ZXL10 för syntet • Kod för recidiv Z98.8 • Uppföljning • Deltar i Multicenter RCT

More Related