Nephrológia fogász hallgatóknak

1. Nephrológiafogász hallgatóknak Vesék parenchymás megbetegedései Nagy Judit 2013

2. Mik a teendők vesebetegség gyanúja esetén: 1) diagnózisfelállítása • klinikai kép (pl. nephrosis sy.) • pathológiai kép (pl. diabeteses glomerulosclerosis) • etiológia (pl. diabetes mellitus) 2) károsodott-e a vesefunkció? • glomeruláris funkció • tubulointerstitiális funkció 3) milyen kezeléstválasszak? • oki - specifikus • tüneti - nem specifikus kell-e gyógyszer dózis redukció? 4) a betegek gondozásba vétele, követése

3. Vesék parenchymás megbetegedései • Glomeruláris betegségek • Tubulointerstitiális betegségek • Vascularis betegségek

5. A vesék érrendszere

6. A vese kéreg és velő szerkezete

7. Vese parenchyma megbetegedései I. Glomeruláris betegségek klasszifikáció nehézségei klinikai kép – pathológiai kép – etiológia A. Klinikai kép • acut nephritis syndroma • gyors progressziójú glomerulonephritis (GN) • nephrosis syndroma • oligosymptomás glomerulonephritis (tünetszegény vizelet eltérések) • makroszkópos haematuria akut veseelégtelenséggel vagy anélkül • chronikus glomerulonephritis chronius veseelégtelenséggel B. Pathológiai kép capillaris fal - mesangium eltérései

8. A glomerulus szerkezete

9. C.Pathophysiológiai mechanizmusok a) immunmechanizmusok • immuncomplexek (keringő és in situ keletkező) • a vesestruktúra különböző részei elleni antitestek (glomerulus basalis membran (GBM) elleni antitest stb.) b) nem immunmechanizmusok • a GBM systemas elváltozásai (diabetes mellitus…) • glomeruláris hypertonia és hyperfiltráció (korai diabetes mellitus…) • chronicus intravascularis coagulatio (terhességi nephropathia…) • plasma sejtek által termelt kóros immunglobulin könnyűláncok lerakódása (amyloidosis, könnyűlánc NP stb.)

10. Immuncomplexek a glomeruláris kapilláris kacsokban

11. Glomerulus basalis membran elleni antitest lerakódása a glomeruláris kapillaris kacsokban

12. C. Pathophysiológiai mechanizmusok a) immunmechanizmusok • immuncomplexek (keringő és in situ keletkező) • a vesestruktúra különböző részei elleni antitestek (glomerulus basalis membran (GBM) elleni antitest stb.) b) nem immunmechanizmusok • a GBM systemas elváltozásai (diabetes mellitus…) • glomeruláris hyperfiltráció (korai diabetes mellitus…) • chronicus intravascularis coagulatio (terhességi nephropathia…) • plasma sejtek által termelt kóros immunglobulin könnyűláncok lerakódása (amyloidosis, könnyűlánc NP stb.)

13. Vese parenchyma megbetegedései I. Glomeruláris betegségek klasszifikáció nehézségei klinikai kép – pathológiai kép – etiológia A. Klinikai kép • acut nephritis syndroma (típusos immuncomplex GN) • gyors progressziójú glomerulonephritis (GN) • nephrosis syndroma • oligosymptomás glomerulonephritis (tünetszegény vizelet eltérések) • makroszkópos haematuria akut veseelégtelenséggel vagy anélkül • chronikus glomerulonephritis chronius veseelégtelenséggel B. Pathológiai kép capillaris fal - mesangium eltérései

14. Acut glomerulonephritis

16. II. Tubulointerstitiális betegségek Tubulointerstitialis nephritisek (TIN) A. Klinikai kép a leginkább érintett tubulus szakasz helyétől függnek a tünetek a) proximális kanyarulatos csatornák károsodása csökkent cukor, aminosav, kis molekulasúlyú fehérje visszaszívódás fokozott ürülés a vizelettel b) Henle kacs, distalis kanyarulatos csatornák és gyűjtőcsatornák károsodása, concentráló képesség csökken, hígító képesség soká megtartott

18. II. Tubulointerstitiális betegségek Tubulointerstitialis nephritisek (TIN) A. Klinikai kép a leginkább érintett tubulus szakasz helyétől függnek a tünetek a) proximális kanyarulatos csatornák károsodása csökkent cukor, aminosav, kis molekulasúlyú fehérje visszaszívódás fokozott ürülés a vizelettel b) Henle kacs, distalis kanyarulatos csatornák és gyűjtőcsatornák károsodása, concentráló képesség csökken, hígító képesség soká megtartott

19. B. Pathológiai kép • acut gyulladás interstitiális oedema sejtes infiltrációval (bacteriális gyulladás: leucocyták, immunológiai eredetű gyulladás: lymphocyták, monocyták, plazmasejtek) • chronicus gyulladás interstitiális fibrosis sejtes infiltrációval (lymphocyták, monocyták, fibroblastok), tubuláris atrophia

20. Acut tubulointerstitialis nephritis Normál szöveti kép Kóros szöveti kép

21. B. Pathológiai kép • acut gyulladás interstitiális oedema sejtes infiltrációval (bacteriális gyulladás: leucocyták, immunológiai eredetű gyulladás: lymphocyták, monocyták, plazmasejtek) • chronicus gyulladás interstitiális fibrosis sejtes infiltrációval (lymphocyták, monocyták, fibroblastok), tubuláris atrophia

22. Chronicus tubulointerstitialis nephritis

23. C. Etiológia a) Infekciók bacterialis - acut pyelonephritis - chronicus pyelonephritis… b) Gyógyszerek • akut - gyógyszer indukálta hypersensitiv TIN • chronikus - analgetikum NP… c) Metabolikus eltérések • hypokalaemiás NP • hypercalcaemiás NP • köszvény vese… d) Daganatos betegségek myeloma vese e) Egyéb, pl. mechanikus károsodások reflux NP chronikus pyelonephritis

24. III. Vascularis megbetegedések • a. renalis stenosis egy és kétoldali • a. renalis embolisatio és thrombosis egy és kétoldali • nephrosclerosis akut – malignus nephrosclerosis chronikus- benignus nephrosclerosis • systemás vasculitisek (ANCA pozitív és negatív formák) polyarteritis nodosa Wegener granulomatosis … • v. renalis thrombosis

26. III. Vascularis megbetegedések • a. renalis stenosis egy és kétoldali • a. renalis embolisatio és thrombosis egy és kétoldali • nephrosclerosis akut – malignus nephrosclerosis chronikus- benignus nephrosclerosis • systemás vasculitisek (ANCA pozitív és negatív formák) polyarteritis nodosa Wegener granulomatosis … • v. renalis thrombosis

27. Vese vasculitisek osztályozása Figure 26.1 Renal vasculitis: the predominant distribution of renal vascular involvement by a variety of vasculitides. The heights of the trapezoids represent the relative frequency of involvement of different portions of the renal vasculature by the three major categories of vasculitis. (Adapted with permission from Jennette and Falk3.)

30. Vesék funkciója 1.) Folyadék és elektrolit egyensúly fenntartása higítás, concentrálás, savanyítás ionok ürítése a vizelettel (Na+ K+ Cl- Ca++ Mg++ PO-4) 2.) Anyagcsere végtermékek (CN, creatinin,) idegen anyagok (mérgek, gyógyszerek…) kiválasztása 3.) Enzymek és hormonok termelése a) renin renin ACE angiotensinogen AT I. AT II. vérnyomás szabályozásában vesz részt b) erytropoietin: vvt kiérést serkenti a csontvelőben c) 1,25 – dihydroxyvitamin D3 = aktív D3 vitamin Ca és P egyensúly szabályozása 4.)Vasoactiv anyagok termelése NO stb.

31. Vesefunkció vizsgálata • glomeruláris funkció • se creatinin, CN: csak hozzávetőleges becslésre alkalmas • creatinin clearance: pontos mérésre, a lefolyás követésére alkalmas (a pontos vizeletgyűjtés alapfeltétel !!) U x V creatinin clearance = P P = plasma U = vizelet creatinin V = percdiuresis

32. creatinin clearance becslésére Cockroft formula: 1,23 x (140-életkor) x kg ffi = se creat (μmol/l) 1,23 x (140-életkor) x kg nő = x 0,85 se creat (μmol/l) Csak a régebbi szérum creatinin meghatározási módszereknél alkalmazható

33. MDRD – 175 formula 4 változós: GFR = 175 (serum creatinine/88,4) -1,154X kor (évek) -0,203 (férfiak) GFR= 175 (serum creatinine/88,4) -1,154X kor (évek) -0,203X 0,742 (nők) Új szérum creatinin meghatározási módszereknél javasolt c) izotóp (Tc-DTPA stb.) clearance (vizeletgyűjtést nem, de speciális labort igényel) GFR normál tartomány: férfiak 125 ± 25 ml/min nők 95 ± 20 ml/min